2026年病历书写规范培训试题(含答案)

2026年病历书写规范培训试题(含答案)一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据2026年最新病历书写规范，入院记录应在患者入院后多长时间内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C2.首次病程记录中，“诊疗计划”不包括以下哪项内容？A.拟采取的检查项目B.初步治疗措施C.患者预后评估D.上级医师查房意见答案：D3.门（急）诊病历记录中，对危重症患者的就诊时间记录要求精确到：A.小时B.分钟C.秒D.可不记录具体时间答案：B4.抢救记录需在抢救结束后多长时间内据实补记？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C5.电子病历系统中，修改已归档病历需经批准并保留：A.修改时间戳B.原记录内容C.修改人签名D.以上均需保留答案：D二、填空题（每空1分，共15分）1.主诉应简明扼要，一般不超过______字，能反映疾病的______和______。答案：20；主要症状（或体征）；持续时间2.现病史中“诊治经过”需记录曾接受的______、______、______及效果评价。答案：检查；治疗；用药3.手术记录应在术后______小时内完成，由______医师书写，特殊情况下由第一助手书写时需______。答案：24；手术；手术者签名确认4.死亡病例讨论记录应在患者死亡后______内完成，由______主持，内容包括______、______及经验教训等。答案：1周；科主任（或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师）；病情演变；死亡原因分析三、判断题（每题2分，共10分）1.上级医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成。（）答案：√2.门诊病历中，对非首次就诊患者可仅记录本次就诊的主要症状和处理意见，无需回顾既往诊疗情况。（）答案：×（需简要记录既往重要诊疗情况）3.电子病历中，实习医师可使用自己的账号录入病历，但需经带教医师审核签名后生效。（）答案：√4.患者拒绝签名的知情同意书，需在记录中注明“患者拒绝签名”，无需其他人员见证。（）答案：×（需有医务人员见证并签名）5.住院志中的“婚姻状况”属于一般项目，可简化为“已婚”或“未婚”，无需具体说明。（）答案：√四、简答题（每题5分，共20分）1.简述现病史与既往史的主要区别。答案：现病史是记录患者本次疾病的发生、发展、诊疗等全过程，重点为起病到就诊前的详细情况；既往史是记录患者过去健康状况及疾病史（包括传染病史、手术史、外伤史、输血史等），与本次疾病无直接关联但可能影响当前诊疗的内容。2.列举知情同意书必须包含的四项核心内容。答案：（1）患者病情及诊断；（2）拟实施医疗措施的性质、目的、风险及替代方案；（3）患者或家属的意见及签名；（4）医师签名及时间。3.电子病历修改应遵循哪些原则？答案：（1）仅允许授权人员修改；（2）保留原记录内容及修改痕迹（包括修改时间、修改人）；（3）已归档病历原则上不得修改，特殊情况需经医务部门批准；（4）修改应在病历形成后24小时内完成，超期修改需说明理由。4.简述抢救记录的书写要点。答案：需记录抢救时间（精确到分钟）、参与人员、抢救措施（如用药、操作、监护等）、患者生命体征变化、抢救效果及转归；若抢救过程中变更治疗方案，需记录决策依据；补记时需注明“补记”及补记时间，由参与抢救的医师签名。五、案例分析题（共35分）案例：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日10:30急诊入院，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”。值班医师李某于11:00完成首次病程记录，内容包括：“患者老年男性，突发胸痛2小时，伴大汗，无恶心呕吐；查体：BP130/80mmHg，HR95次/分，律齐；初步诊断：急性心肌梗死；诊疗计划：完善心梗三项、心电图，联系导管室准备PCI。”12:00患者突发室颤，立即行电除颤1次后复律，抢救于12:15结束。医师李某于14:00补写抢救记录，仅记录“患者突发室颤，予电除颤后复律”，未注明抢救时间及参与人员。术后第3天，实习医师王某使用自己账号录入术后病程记录，未经带教医师审核即提交。问题：1.首次病程记录存在哪些缺陷？（5分）答案：缺少“病例特点”“诊断依据与鉴别诊断”部分；诊疗计划未具体说明检查的紧急程度（如心梗三项需立即检测）及PCI的具体时间安排。2.抢救记录书写不规范之处有哪些？（10分）答案：（1）补记时间超过抢救结束后6小时（12:15结束，14:00补记间隔1小时45分钟，符合6小时要求，但需注明“补记”及补记时间；（2）未记录抢救具体时间（精确到分钟）；（3）未记录参与抢救人员姓名及职称；（4）未描述患者室颤时的生命体征（如意识、心率）；（5）未记录电除颤的具体参数（如能量）及复律后的生命体征变化。3.实习医师王某的行为违反了哪些病历书写规范？（10分）答案：（1）实习医师未取得执业资格，录入的病历需经带教医师审核、修改并签名后方可生效，王某未审核即提交违反规定；（2）电子病历录入需使用本人账号，但需确保内容真实，未经审核的记录不能作为正式病历；（3）术后病程记录属于关键诊疗环节记录，需由经治医师或上级医师书写，实习医师仅可在带教下参与，不可独立完成并提交。4.若患者因抢救无效死亡，死亡记录应包含哪些核心内容？（10