非小细胞肺癌组织获取的多学科国际专家共识建议总结2026

非小细胞肺癌组织获取的多学科国际专家共识建议总结2026精准医疗的实践已彻底改变了晚期非小细胞肺癌患者的治疗结局。如今，精准医疗越来越多地被应用于早期非小细胞肺癌的新辅助和辅助治疗算法中。安全地获取充足的肿瘤标本并进行组织制备是其中的关键环节。尽管已有关于如何优化组织获取与处理的指南，但现实世界中的实践表明，不同中心及操作者之间的诊断成功率和手术并发症发生率存在显著差异，这凸显了采用以共识为驱动的多学科方法的必要性。本文反映了来自美国、欧洲和亚太地区不同专科的国际专家组的集体共识。专家们通过结构化的虚拟工作组讨论，分享了关于组织获取和初始处理的建议，并在此基础上制定了共识性建议。经过多轮离线审阅和反复修订，最终达成共识并完成本稿件。应选择代表最晚期病变的部位进行活检。技术的选择应取决于组织获取的部位，例如肺结节、胸腔内淋巴结、晚期病变组织或胸膜病变。最佳的活检技术应能同时支持诊断和分期，并根据患者的临床表现、预期诊断成功率、所需样本类型及创伤程度进行选择，同时坚持以患者为中心的原则。图1：肺癌患者从初诊到治疗方案制定的典型流程概览。CT：计算机断层扫描；EBUS-TBNA：超声支气管镜引导下经支气管针吸活检；ED：急诊科医师；MDT：多学科团队；PET：正电子发射断层扫描；TTNB：经胸针吸活检；US：超声；VATS：视频辅助胸腔镜手术。在过去十年中，非小细胞肺癌的治疗格局取得了显著进展。这在一定程度上得益于致癌突变的发现以及针对这些突变的新型靶向疗法的及时开发。这种范式转变凸显了分子检测的必要性，以识别能从这些治疗中获益的患者，无论其处于非小细胞肺癌的早期还是晚期。组织获取不仅对病理诊断和分期至关重要，对指导治疗决策的分子生物标志物检测也同样关键。目前已有超过二十种生物标志物驱动的疗法获批用于晚期非小细胞肺癌，国际指南推荐进行基因组检测以发现EGFR、ALK、ROS1、BRAF、RET、MET(包括14号外显子跳跃和扩增)、NTRK、ERBB2(HER2)和KRAS等基因的变异，并通过免疫组织化学检测程序性死亡配体1的表达。对于IB-IIIA期非小细胞肺癌，由于围术期新的全身治疗选择(包括部分患者有机会接受新辅助和/或辅助免疫治疗或靶向治疗)的出现，即使对于尚未达到晚期的肺癌患者，也至少需要进行EGFR、ALK和PD-L1的检测。鉴于这些建议，在条件允许时应优先使用多重并行测序技术(如下一代测序)，而非序贯的单基因检测。DNA和RNA检测通常与PD-L1检测等免疫组织化学方法并行，这进一步增加了对充足组织以完成检测的需求。除了组织活检中的肿瘤DNA外，液体活检中的循环肿瘤DNA在转移性非小细胞肺癌患者的基因组生物标志物检测中也发挥着作用。当初始组织检测不充分时，或与组织检测同时进行以提高相关靶向致癌驱动基因的检出率时，可考虑使用血浆循环肿瘤DNA检测。对于晚期但疾病进展、因潜在体能状态较差而增加活检风险、需要重新评估的患者，循环肿瘤DNA检测尤其有价值。有证据支持在转移性非小细胞肺癌中采用“血浆优先”的方法，因其周转时间较组织检测更短。然而，循环肿瘤DNA检测灵敏度相对较低是一个重要的考量因素，组织仍然是表型分型以及PD-L1和HER2等蛋白表达生物标志物检测的唯一选择。因此，在诊断时获取充足的组织至关重要，因为样本不足可能会延误治疗并影响患者预后。确保获取高质量、足量的组织样本需要肺病科医生、介入放射科医生、外科医生以及肿瘤科医生和病理科医生等多学科协作。不同学科之间的沟通对于确保对组织需求、可用靶向疗法以及所需检测项目形成共识至关重要。多学科团队或肿瘤委员会之间的有效沟通还能缩短从诊断到治疗(包括新辅助、辅助及晚期治疗)的周转时间。反射性下一代测序检测也可以缩短从标本采集到获得检测结果的时间，使得在组织学诊断后立即开始生物标志物检测，从而最大限度地减少组织获取与检测申请之间的延迟。在选择最佳活检技术以实现高质量标本的充分获取时，需重点考虑当地操作者的专业经验、病变位置、安全活检的可行性以及患者偏好。值得注意的是，技术的选择还可能取决于诊所的资金和专业水平，这在各国内部及国与国之间都存在显著差异。本出版物代表了由该领域多学科顶尖专家组成的作者团队，在已发表数据支持下形成的共识性建议。专家组成员涵盖了非小细胞肺癌诊断相关的多学科团队各专业，且在地域和性别上具有广泛代表性。共识建议的制定采用多步骤流程。在文献回顾并与共识主席协商后，我们进行了一项在线调查，以评估专家组内使用的诊断技术，并突出在获取足够数量和质量的组织用于诊断方面存在的任何问题。随后召开了两次虚拟工作组会议，讨论关于非小细胞肺癌患者组织获取技术的专家意见，以确保样本的质量和数量足以满足病理诊断和基因组分析的需求。专家组支持以患者为中心的方法，即技术选择应反映患者的解剖特点和安全性考量。在第一次工作组会议上，专家组讨论了一系列关于通过诊断性活检最大化肿瘤材料质量和数量的问题。我们起草了初步的建议，并分发给专家组成员进行离线审阅，以便提出意见和建议。随后召开了第二次虚拟工作组会议，以进一步完善建议，解决遗留问题，并解决存在分歧的领域。经过多轮离线审阅，直到达成共识，最终完成了稿件。细胞学标本常用于肺癌诊断，通常通过细针穿刺活检淋巴结或周围肺结节或肿块获取。常见的细胞学采样方法包括影像引导或机器人辅助支气管镜引导下的肺病变细针穿刺、超声内镜引导下的淋巴结细针穿刺以及超声引导下的胸腔穿刺术以获取胸腔积液。细胞学标本也可通过支气管肺泡灌洗、支气管刷检/冲洗或痰液收集。在可能的情况下，细胞学样本应被处理成细胞块，以利于免疫组织化学和分子检测，并以类似于组织学组织活检的方式进行处理。快速现场评估是一项有用的技术，可快速评估通过细针穿刺获取的细胞学样本的肿瘤细胞丰富度。不同机构在经皮活检、机器人辅助支气管镜以及超声内镜引导下经支气管针吸活检中对快速现场评估的应用各不相同。具体到超声内镜引导下经支气管针吸活检，研究表明，结合快速现场评估可以提高诊断率，减少活检样本数量，缩短手术时间，减少镇静剂量，并降低并发症发生率。目前，快速现场评估正在接受评估，以明确其是否能提高分子检测的样本质量。在适当的情况下，应选择代表最晚期病变的部位进行活检，因为这样既能获得用于诊断的标本，也能获得用于分期的标本。技术选择应根据患者和肿瘤位置进行个体化调整。需要考虑的一些通用因素包括创伤程度、获得的样本类型和诊断成功率。一般而言，标本中至少需要20%-30%的肿瘤细胞含量才能进行下一代测序以避免假阴性结果，尽管一些实验室可能接受含量更低的标本。安全性是所有手术的关键，取决于患者因素、手术时机和类型、活检部位的可及性、医疗基础设施以及专业水平。每种技术都有其固有风险，应在开始和签署知情同意书时告知患者。例如，与计算机断层扫描引导下肺活检相关的风险包括气胸和咯血。风险取决于患者因素(待活检病变的大小和位置、是否存在既往肺部疾病如肺气肿、病变距胸膜的距离)和操作因素(操作者经验、穿过叶间裂、活检次数、穿刺针尺寸和路径)。操作者必须考虑这些因素，并采取措施将可避免的风险降至最低。除安全性外，技术选择可能还取决于癌症分期、病变位置/大小、患者状况以及当地专业技术的可用性。充分的镇静对于维持患者舒适度和潜在地提高活检诊断率非常重要。在超声内镜引导下经支气管针吸活检中，镇静的使用尚无标准化实践；中度镇静(患者处于清醒状态)和深度镇静的诊断率相当，但关于哪种最合适的指导数据有限，实践中常根据本地经验而有所不同。对于全面的分期或小结节取样，可能更倾向于深度镇静。一项针对133名接受超声内镜引导下经支气管针吸活检患者的研究表明，深度镇静与更高的操作者满意度和患者舒适度相关。然而，具体选择应基于操作者经验、患者偏好以及中心的标准和资源。对于影像引导下的经胸针吸活检，局部麻醉和镇痛通常就足够了。某些患者可能需要中度镇静，以确保其在手术过程中保持不动并维持规律呼吸。但应注意，过度镇静可能导致呼吸不规律，从而使活检过程复杂化。镇静与否的决定将取决于患者因素和操作者经验，因为在手术过程中以及拔出活检针时，可能需要进行屏气或呼气等呼吸配合。如果采用任何镇静措施，都应按照当地指南进行，并有经过适当培训的人员在场。小结节给组织获取带来了挑战，因为存在漏检目标并使患者接受非诊断性侵入性操作的风险。针对直径1cm或更小的周围型小结节尤其具有挑战性。常用于获取肺结节组织的微创手术包括计算机断层扫描引导下经胸针吸活检、周围型支气管镜检查和机器人辅助支气管镜检查。随着低剂量计算机断层扫描肺癌筛查的推广，周围型支气管镜检查和机器人辅助支气管镜检查越来越多地用于诊断肺结节。周围型支气管镜检查和机器人辅助支气管镜检查的气胸发生率也较低，并且允许在同一次操作中同时对双侧病变进行取样并通过超声内镜引导下经支气管针吸活检进行纵隔分期。最近，VERTAS研究证明，导航支气管镜的诊断准确性不劣于经胸针吸活检。除了选择周围型支气管镜技术(如径向超声内镜、透视、锥形束计算机断层扫描)外，决定成功的因素还包括医生技术、结节特征和患者选择。结节的位置也应影响方式的选择。导航支气管镜有助于到达肺实质内以及胸膜下和叶裂旁的难以触及的结节。当存在支气管充气征时，其诊断率可能更高。影像引导支气管镜和计算机断层扫描引导下经胸针吸活检广泛用于诊断周围型结节，而径向超声内镜的并发症风险较低。超声内镜引导下经支气管针吸活检是纵隔和肺门淋巴结以及邻近气道病变取样的首选方法。周围型支气管镜技术越来越多地用于肺结节取样。与计算机断层扫描引导下活检相比，这可能具有更好的安全性，并允许同时进行纵隔和淋巴结分期，这对某些患者群体可能很重要。下叶的小结节在呼吸时会移动，一旦出现肺不张，定位就变得困难。操作者可以通过在全身麻醉下进行支气管镜检查并采用肺复张策略来减轻这一问题。如果经过多学科评估后认为结节难以处理，可能需要进行亚肺叶切除，而电视辅助胸腔镜手术是首选技术，因为它比传统手术创伤更小、并发症更少、恢复时间更短。在选择技术时，还应考虑肺部的总体状况。对于有显著肺气肿或肺纤维化等肺部相关合并症的患者，需要考虑他们是否能耐受手术的潜在并发症，如气胸或血胸。对于这些患者，支气管镜方法可能更受青睐。从肺结节获取组织时，另一个需要考虑的问题是冷冻活检相对于钳夹活检或针吸活检的潜在作用。尽管还需要更多研究，但有证据表明，与标准的经支气管取样相比，冷冻活检可提高诊断率和分子检测成功率，但可能增加出血风险。通常，用于淋巴结活检的最常见技术是超声内镜、内镜超声和/或带支气管镜的内镜超声，而在微创技术结果为阴性的某些情况下，会采用纵隔镜和电视辅助胸腔镜手术。超声内镜/内镜超声是首选方法，因为它们有效且创伤小。为了使用超声内镜获得足够的样本，需要考虑穿刺次数(模型预测的成功率显示，平均穿刺3、4、5和6次时的成功率分别为77.3%、86.2%、91.6%和94.9%。对于疑似恶性肿瘤接受超声内镜引导下经支气管针吸活检的患者，我们建议进行4次或以上穿刺)、穿刺针尺寸(19-22号)以及快速现场评估的使用(推荐联合使用快速现场评估)。针尺寸的选择应反映操作者的经验和偏好。目前支持循证建议的数据有限，针尺寸仍是一个讨论话题。然而，随着要求操作者获取更大和/或更高质量的组织标本以进行诊断信息分析和检测，应考虑虽然总体诊断率可能没有差异，但使用较大针获取的标本更有可能提供全面的生物标志物检测结果。还需考虑超声内镜引导下经支气管针吸活检是仅用于诊断还是同时用于诊断和分期目的。对于考虑接受根治性治疗的患者，专家组建议采取系统性的分期方法。这种方法需要对肺门、2R、2L、4R、4L和7区淋巴结站进行视觉检查。应从所有大于5mm的淋巴结开始取样，从N3淋巴结开始，然后向近端至N2，再到N1，并且最好在快速现场评估结果的指导下进行。超声内镜引导下经支气管针吸活检在纵隔分期中显示出超过90%的高诊断率，并且在随机研究中，它改善了非小细胞肺癌患者的诊断和分期工作流程。它能够确定疾病分期，并提供明确的病理和分子诊断。纵隔镜是另一种有效的技术，可用于评估上、下气管旁区(2区和4区)、气管前区(3区)和隆突下区(7区)。然而，由于它比超声内镜更具创伤性，因此仅应在超声内镜结果为阴性或无法进行时考虑。关于超声内镜阴性后是否应进行纵隔镜检查，这是一个存在争议的领域。最近一项研究表明，在超声内镜结果为阴性后，纵隔镜仅能检测出8.0%的患者存在转移。由于电视辅助胸腔镜手术是一种侵入性技术，应仅考虑用于超声内镜和纵隔镜无法到达的5区和6区淋巴结，或者存在对侧结节或胸膜转移时。许多纵隔淋巴结增大的患者存在锁骨上淋巴结受累。因此，也应考虑超声引导下锁骨上淋巴结取样。对于局部晚期非小细胞肺癌患者，系统性内镜纵隔分期已被证明在确定纵隔受累范围方面比单独使用正电子发射断层扫描更准确，这也是在此情况下需要进行组织获取的原因之一。除了确认组织学诊断外，在局部晚期疾病中获取组织的另一个重要原因是为生物标志物检测提供标本，以指导可切除肿瘤患者的新辅助、围术期或辅助治疗选择。与癌症早期阶段类似，患者的临床表现将影响应使用的技术。胸腔外转移部位是关键的活检目标，包括肝脏病变、皮下组织和颈部/锁骨上淋巴结。如果患者表现为广泛性疾病，应选择最易触及、致病性最低的部位进行采样，例如可在超声引导下活检的锁骨上淋巴结。如果没有易于外周穿刺的部位，并且有明确的转移性疾病证据，则通常对增大的胸腔内淋巴结进行超声内镜引导下经支气管针吸活检。如果存在多个转移部位，最好选择骨以外的任何部位进行活检，因为脱钙过程会导致DNA和RNA降解，从而影响分子检测。如果骨病变较大，且伴有明显的软组织成分，活检时无需脱钙，且没有其他可选部位时，可考虑活检骨病变。对于肾上腺病变，建议根据介入放射科医生的操作熟练程度，选择左肾上腺内镜超声或经皮肾上腺活检。在多灶性肺癌、第二原发肺癌以及确认转移性或寡转移性疾病时，可能需要进行多次活检。临床研究使转移性非小细胞肺癌患者能够获得新的治疗方案。在诊断时获取组织时，应考虑所有患者都有可能进入临床研究。来自1370名患者的汇总数据表明，单次诊断性胸腔穿刺术获得恶性胸液阳性细胞学诊断的比例约为60%。第二次取样可将诊断率提高15%，而即使存在大量积液，第三次取样通常也无效。盲法或闭合式胸膜活检成本低廉，在一些低收入国家或缺乏内科胸腔镜专业知识的机构中仍有尝试。然而，由于恶性病变的胸膜受累呈斑片状，且常累及难以活检的部位(肋膈角、膈肌)，因此其敏感性低于影像引导(CT或超声)胸膜活检或内科胸腔镜。当与胸水细胞学检查联合时，闭合式胸膜活检可将诊断率提高7%-27%。胸水细胞学与闭合式胸膜活检联合可将间皮瘤的诊断率从32%提高到50%。在一项随机研究中，对厚度大于5mm的胸膜增厚进行CT引导下活检，其恶性病变诊断率达到87%，而Abrams针活检仅为47%。对大于20mm的胸膜病变使用14号切割针进行超声引导下活检，恶性病变诊断率为85.5%，恶性间皮瘤诊断率为100%，气胸发生率为4%。针的类型似乎也很重要：对于恶性肿瘤，Tru-Cut®针优于改良的Menghini针(正确诊断率分别为95.4%[145/152次活检]vs85.8%[133/155次活检])；而对于结核性胸腔积液，Abrams针优于Tru-Cut®。内科胸腔镜可以观察胸膜腔，指导对异常胸膜病变进行活检，引流胸腔积液，并指导胸膜固定术。对22项研究的汇总结果证实，内科胸腔镜是诊断胸膜恶性肿瘤准确性最高的方法，准确率达93%。在非小细胞肺癌患者中，需要进行再次活检的原因有多种：(1)表征治疗后驱动疾病进展的潜在分子变化，并评估治疗耐药情况下的组织学转化；(2)满足临床研究入组条件；(3)初始活检样本因既往检测而耗尽，但仍需进行额外检测。所有先前提到的技术均可用于再次活检，但需考虑目标病变的位置和患者的健康状况。对于接受靶向治疗后出现耐药、存在致癌基因依赖的非小细胞肺癌患者，液体活检可能是识别获得性耐药机制的可接受初始方法。然而，应注意的是，液体活检阴性结果并不排除存在驱动突变或表型转化的可能性，这方面的金标准仍然是组织活检。此外，如果需要检测蛋白表达生物标志物以指导二线治疗，则必须进行组织活检。对于长期转移性疾病患者在进展时，尤其是在临床研究背景下，可能需要进行再次活检，因为初始活检可能无法准确反映疾病当前的分子特征。在再次活检过程中，确认新发病灶是否源自已知的原发肿瘤部位以及评估治疗耐药性非常重要。选择活检技术时，安全性应放在首位。对于功能状态可能已受损、需要进行再次活检的患者，应选择微创活检技术。液体活检在这种情况下具有特殊优势，因为它创伤小，且周转时间比组织活检更快。虽然操作者可能不直接负责后续标本的管理，但他们了解标本获取后立即需要进行的处理非常重要。适当的组织固定对于优化组织保存和生物标志物检测至关重要，固定延迟、不充分或过度都会影响检测结果。美国临床肿瘤学会关于胸部小活检和细胞学样本收集与处理的指南建议，对于芯针活检或其他组织标本，应立即使用10%中性缓冲福尔马林进行固定，因为延迟固定会影响核酸和蛋白质的完整性，从而影响分子检测。通常，标本应固定6-48小时，以避免标本受损。固定后，可采用组织节约策略，例如“每个蜡块只放一块活检组织”的方法，以最大限度地提高辅助检测的组织可用性，并减少再次活检的可能性。生物标志物驱动的疗法已经改变了非小细胞肺癌的治疗模式，使得分子检测对于指导治疗决策至关重要。需要采用多学科方法来获取足够的组织，以便在可接受的周转时间内完成组织学诊断和基因组分析。活检技术的选择应根据患者的具体情况、能否同时进行诊断和分期、所选活检方法的诊断率、样本类型及创伤程度进行优化，并以患者为中心作为根本。还应考虑病变的大小和位置、患者安全性以及所在医疗机构的临床专业水平。不同中心使用的技术可能有所不同，建议持续审核所获得的诊断率。图3：肺癌患者组织标本采集考量要点摘要。

MDT：多学科团队。为肺癌患者实现高质量精准医疗的关键在于治疗患者的多个服务部门(肺病科、外科、病理科、放射科和肿瘤科)之间的沟通。这将确保以适当的顺序进行适当的检测，从而为治疗肿瘤科医生提供必要的信息，以便为患者提供能带来最佳长期生存机会的个体化治疗方案。这些建议旨在优化用于分子分析的组织质量和数量，确保符合条件的患者能够接受并受益于生物标志物驱动的治疗。关键共识建议摘要细胞学标本的采集•在可能的情况下，细胞学样本应经过处理以制备细胞蜡块•快速现场评估是一