《医疗纠纷防范及处置导则》

医疗纠纷防范及处置导则CONTENTS目录01

范围与规范性引用文件02

核心术语与定义03

医疗机构建设要求04

依法执业管控方案05

医疗纠纷风险识别与评估CONTENTS目录06

病案管理与医患沟通07

医疗纠纷接待与处理08

突发事件应急处理09

多元化解途径与上报10

证据收集与档案归档范围与规范性引用文件01规范适用范围

全流程管理内容涵盖医疗机构建设、依法执业管控、风险识别与评估、病案管理、医患沟通与知情告知、医疗纠纷接待与处理、突发事件应急处理、多元化解途径选择和上报、证据的收集与固定、纠纷档案归档等。

适用主体范围适用于各级各类医疗机构开展医疗纠纷防范及处置工作。规范性引用文件

建筑设计类标准GB51039—2014《综合医院建筑设计规范》，用于指导医疗机构合理进行功能分区，避免院内感染风险。

安全技术防范类标准GB/T31458—2015《医院安全技术防范系统要求》，规定医疗机构需配置全覆盖监控系统、紧急报警装置及门禁系统，重点区域加强安保，监控录像保存期限≥90日。

信息安全与电子病历类标准GB/T22239—2019《信息安全技术—网络安全等级保护基本要求》，规范动态口令等安全认证；T/CIATCM034—2021《区块链电子病历存证应用指南》，指导电子病历区块链存证工作。核心术语与定义02医疗纠纷与相关概念

医疗纠纷的定义医患双方因诊疗活动引发的争议。

纠纷预防的定义通过制度、技术和管理手段降低纠纷发生风险的系统性措施。

纠纷处置的定义通过协商、调解、仲裁、诉讼等途径解决纠纷的标准化流程，包括院内协商、人民调解、行政调解、仲裁及司法诉讼。医疗风险的定义指医疗过程中的不确定性因素存在造成损害的可能性，或者是已经直接或者间接造成了损害。医疗告知的定义医方在医疗活动中，应向患方如实告知病情、医疗措施、医疗风险、替代治疗方案及费用等与患者诊疗有关的内容。知情同意的定义患方在充分理解医疗信息后，自愿对诊疗方案作出是否同意的明确决策。医疗风险与知情同意医疗机构建设要求03管理原则与基础设施医疗纠纷管理核心原则医疗机构需遵循预防为主、依法处理、公平公正、及时便民原则，加强医疗风险管理，建立分级预警机制，定期评估高风险科室并消除隐患。医疗建筑布局规范依据GB51039—2014，合理划分功能分区，确保洁污、医患、人车流线清晰，降低院内感染风险，保障诊疗环境有序。安全防护设施配置按GB/T31458—2015要求，配备全覆盖监控系统（保存≥90日）、紧急报警装置及门禁系统，重点区域（急诊、药房等）加强安保；纠纷接待室需独立隔音，避免干扰医疗秩序。质量与安全管理机构设置二级以上医院设立医疗质量与安全管理委员会，由主要负责人任主任，相关部门及科室负责人组成；其他医疗机构设质量管理小组或专兼职人员，负责日常管理。投诉管理部门配置标准二级以上医疗机构设医患关系办公室或指定部门，建立三级投诉管理机制，联动临床、护理等多部门；其他机构配备专兼职人员，有条件者设专门部门。电子病历系统建设要求电子病历模板需符合《广东省病历书写与管理规范》，纠纷高发环节（知情同意等）嵌入模板；鼓励病历修改留痕并同步至区块链存证（符合T/CIATCM034—2021），关键数据实行“三备份”（本地+云端+政务链）。组织架构与信息化建设质量安全管理与保障监督

患者安全风险管理措施建立用药错误、手术部位错误等高风险场景实时预警系统，鼓励不良事件主动上报并大数据分析整改，制定符合附录A要求的院内纠纷风险防控责任清单。

纠纷处置应急体系构建成立由医疗机构负责人任组长的应急处置小组，协调公安、司法等外部资源；对接属地医调委实现第三方调解，发生暴力伤医时联动公安快速处置。

保障与监督机制内容鼓励参加医疗责任保险，建立纠纷预警制度与科室监测指标，将纠纷处置情况与科室年终考核、医务人员职称晋升及绩效管理挂钩，强化责任落实。依法执业管控方案04执业与技术资质管理医疗机构主体责任医疗机构对本机构依法执业承担主体责任，其法定代表人或主要负责人是第一责任人，需设置相关主管部门、管理人员和工作制度，梳理《依法执业合规管理清单》。医疗技术应用管理医疗机构应成立医疗技术应用管理委员会，建立并动态更新《医疗技术临床应用目录》《手术分级管理目录》并公示，禁止开展禁止类技术，首例限制类技术15日内向卫生健康行政部门备案。医务人员执业规范医务人员应严格按注册范围执业，变更执业信息及时办理手续；开展医疗技术临床应用前须取得相应资质并经院内授权，严格遵守法律法规、核心制度和伦理要求，依据临床诊疗指南和技术操作规范开展诊疗。自查频率医疗机构应每年至少开展一次依法执业全面自查，各部门每季度组织开展日常自查，完成自查报告并落实整改评估。自查内容包括机构资质与管理（确保执业许可证有效、诊疗科目合规等）、人员资质与管理（确保医务人员持证注册且在有效期内、及时更新资质授权等）。整改要求对自查发现的问题需及时落实整改，建立违规人员内部处罚机制，确保医疗机构的诊疗行为符合法律法规及内部规章要求。依法执业自查要求医疗纠纷风险识别与评估05关键环节风险防控

01高风险科室常态化督查机制医疗机构应建立对高风险科室的常态化督查与评估机制，原则上每年度至少开展1次专项督查，重点督查核心制度落实、技术规范、感染防控、不良事件上报等内容，对问题较多或风险等级极高的科室适当增加督查频次。

02高风险诊疗技术资质授权管理制定准入标准，实行分级授权，定期对医务人员进行培训与能力再评估，确保其具备开展相应高风险诊疗技术的资质。

03高风险诊疗操作流程标准化明确术前/操作前评估、操作中安全措施和术后/操作后监测内容，通过标准化操作流程降低风险。

04高风险诊疗技术信息化监管运用信息化进行全过程质量控制，对违规情况严肃处理，加强对高风险诊疗技术的监管力度。预警评估与防控预案01医疗纠纷预警指标设置医疗纠纷预警可设置投诉与沟通类、管理类、技术操作类、患者安全事件类等预警指标，通过电子病历系统、医疗质量安全（不良）事件上报系统等进行监测。02医疗纠纷风险等级划分根据预警指标权重将医疗纠纷划分为低、中、高风险等级，识别短期内风险指标显著上升的科室或医生，针对典型纠纷案例追溯系统性漏洞。03医疗风险防控预案制定原则医疗机构应结合自身特点制定应急预案，遵循“预防为主、快速响应、依法处理”原则，将法律法规要求转化为科室可执行的标准化可操作流程。04医疗风险防控预案演练要求定期通过实战化演练验证应急预案的有效性，提升医务人员的风险意识与处置能力。病案管理与医患沟通06病历书写与管理规范

01病历书写基本要求医务人员应遵循《病历书写基本规范》等文件，客观、真实、准确、及时、完整、规范地完成病历书写，确保医疗记录的可靠性。

02病历管理核心规定病历的保存、归档、复印和调阅等权限管理需符合《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，电子病历管理还应遵循《电子病历应用管理规范（试行）》。医患沟通基本原则坚持以患者为中心，尊重患者隐私权、知情权、选择权等权益，在尊重医学科学基础上及时有效表达信息，提供人性化医疗服务。医患沟通主体界定医方包括临床医疗卫生人员、医患关系工作人员及特殊授权人员；患方根据民事行为能力分为完全、限制、无民事行为能力人，分别对应不同沟通主体。沟通内容与时机把握内容涵盖病情、医疗措施、费用、转诊等一般告知及手术、特殊检查等知情同意事项；沟通时机包括入院、确诊、出院及病情变化、诊疗方案修改等关键节点。医患沟通原则与路径沟通方式与记录确认

多元沟通方式应用可采取床旁沟通、分级沟通、集中沟通、线上媒体沟通、出院回访等方式，鼓励医师与患者面对面交流，四级手术患者手术当日和急危重患者应床旁交班。

沟通记录规范要求医患沟通文书需记录时间、地点、参与人员、内容及结果，由患者或家属、医护人员签名；知情同意书要重点告知医疗风险，明确患方“同意”或“不同意”的决策意见。

其他记录形式管理录音/录像需双方知情同意并保存原始文件，电子通讯应确认身份真实性并保留反馈记录，确保沟通过程可追溯、可验证。医疗纠纷接待与处理07纠纷受理与接待规范受理范围医疗机构应贯彻“以患者为中心”的理念，对患者的各项投诉进行分类，涉及医患双方因诊疗活动引发的争议应受理。受理方式医疗机构受理纠纷的信息来源与方式包括现场来访、电话、信函、电子邮件、上级行政主管部门转办及其他网络方式。接待地点要求二级以上医疗机构应设置相对独立、隔音的纠纷接待室，优先设置在驻院警务室附近，现场需提供相关法律资料，配置视频监控、音频采集及一键报警或警医联动等设备。接待人员要求接待人员应佩戴工作证件并主动告知信息，熟悉纠纷接待工作流程，认真倾听投诉者意见与诉求，避免矛盾激化，如实登记投诉情况并及时留存书面投诉材料。纠纷登记内容登记内容包括被投诉的部门和人员，投诉者的姓名、性别、年龄、身份证号码、联系地址、电话，投诉的事由和事件经过（注明患者姓名、住院号或门诊号、出生日期），投诉者提供的相关资料及证据，投诉者的诉求。调查核实程序医疗机构的投诉管理部门应根据投诉者反映的情况，及时向被投诉部门及相关人员调查核实，并快速出具处理意见；涉及重大、特大医疗质量安全事件的纠纷，应及时向医疗机构负责人汇报，对可能造成医疗损害的行为应及时中止。协商解决机制医患双方经协商能达成一致处理意见的，应立即解决并形成书面协议；双方和解与谈判的基本原则、程序、争议解决辅助机制、特殊情形处理等应符合附录D的要求；不能达成一致的，应与投诉者约定后续解决方案。医务社会工作者协助医务社会工作者可负责协助开展医患沟通，解决患者诉求或投诉，预防医疗纠纷发生；如已发生医疗纠纷，协助开展医患调解工作。结果反馈要求医疗机构应及时将纠纷调查处理意见反馈给患者，确保患者了解纠纷处理的进展和结果。纠纷调查与处理流程突发事件应急处理08事件分级标准

Ⅰ级（重大）事件事件参与人数10人以上；存在严重损坏医疗机构财产且危及人身安全的行为，现场安保无法控制局面；占据医疗机构办公场所，严重扰乱正常工作秩序，现场安保不能控制；在网络平台发布负面信息出现舆情造成重大负面影响。

Ⅱ级（较大）事件事件参与人数5—10人；患方对医务人员实施侮辱、威胁、恐吓、扬言行为；占据医疗机构办公场所，扰乱正常工作秩序，需多部门联合处理；在网络平台发布负面信息引发较大关注。

Ⅲ级（一般）事件事件参与人数5人以下；患方情绪激动但未实施过激行为；在办公场所纠缠工作人员；在网络平台发布负面信息但影响范围有限。应急响应机制与措施

“1.3.5”安保应急处置机制各医疗机构应积极响应“平安医院”建设工作指导意见，构建“1分钟自救互救、3分钟院内增援、5分钟专业力量到场”的安保应急处置机制，定期开展模拟演练，提高自身应急处置能力。

Ⅰ级响应措施医院主要领导立即到场指挥；通知医院防暴队到位；立即报警并请求公安支援；上报卫生健康行政部门。

Ⅱ级响应措施分管院领导到场指挥；调集医院安保力量控制现场；立即报警；上报卫生健康行政部门。

Ⅲ级响应措施职能部门负责人现场处置；安保人员到场维持秩序；科室主任参与处理。多元化解途径与上报09多元化解途径选择自行协商

适用于事实清晰、责任明确、赔偿金额较小的纠纷，医患双方自愿达成书面和解协议，遵循合法、公平、自愿原则。人民调解

由依法设立的人民调解组织介入，通过说服疏导促使双方自愿达成协议，适用于分歧较大或赔偿金额较大的纠纷，具有第三方中立性。行政调解

由卫生健康行政部门依据法律法规进行调解，适用于患方对医疗机构管理规范、医务人员执业行为等质疑并申请医疗事故技术鉴定的纠纷。仲裁

遵循当事人意思自治和一裁终局原则，需双方达成仲裁协议，由仲裁机构对纠纷作出裁决，为诉讼外的司法解决途径。诉讼

通过向人民法院提起诉讼解决纠纷，医疗机构需对“诊疗无过错”或“损害与诊疗无关”举证，是纠纷解决的最终司法途径。化解途径衔接与上报要求

化解途径衔接机制依据责任明确度、赔偿金额大小及过错责任比例，选择协商、调解、仲裁、诉讼等途径；责任不明确时，需共同委托鉴定机构进行医疗损害技术鉴定。

医疗纠纷上报分类分为一般医疗纠纷（未造成严重损害，患方理性解决）和重大复杂疑难医疗纠纷（患者死亡、严重伤残、涉及多科室或过激言行等情形）。

医疗纠纷上报要求一般医疗纠纷定期上报分管副院长；重大复杂疑难医疗纠纷1个工作日内汇报分管副院长，涉及患者死亡或二级以上医疗事故等情形，12小时内向卫生健康委书面报告。证据收集与档案归档10证据类型与固定要求医疗纠纷证据的主要类型包括病历资料、医疗实物证据（如输液、输血等）、第三方鉴定报告、视听资料与电子数据（如监控录像、电子病历）、证人证言及调解、仲裁和诉讼等文书。病历资料的固定规范病历复制、封存和启封，尸检等证据固定应符合《广东省医疗纠纷预防与处理办法》要求，确保病历原始状态及内容完整。电子数据的固定要求电子病历封存遵循《电子病历应用管理规范（试行）》，音视频记录需取得患者书面同意（急诊抢救等特殊情况除外），存储加密且访问权限分级