【879】胰腺神经内分泌肿瘤

3:1外科学-胰腺疾病外科学-胰腺疾病胰腺神经内分泌肿瘤pancreaticneuroendocrineneoplasms，pNENs总体特点占胰腺肿瘤：3%～5%分功能性和无功能性功能性占：10%～30%分类功能性pNENs最常见：胰岛素瘤、胃泌素瘤其他：生长抑素瘤、胰高血糖素瘤、血管活性肠肽瘤（VIP瘤）无功能性pNENs近年检出率明显升高肿瘤名称细胞类型分泌激素临床表现恶性比例/%常见类型胰岛素瘤B胰岛素低血糖<10胃泌素瘤G胃泌素难治性消化性溃疡和腹泻（Zollinger-Ellison综合征）60～90罕见类型胰高血糖素瘤A胰高血糖素糖尿病，坏死性游走性红斑50～80产生ACTH的神经内分泌瘤胺前体摄取脱羧化细胞（APUD）ACTH库欣综合征>90血管活性肠肽瘤（VIP瘤）D₁VIP水样腹泻、低钾、低胃酸（Verner-Morrison综合征）>70生长抑素瘤D生长抑素高血糖、脂肪泻、胆结石40～70功能性pNENs的分类分期与分级分级依据：组织分化程度+细胞增殖活性分期推荐：AJCC第8版TNM分期诊断与鉴别主要依靠：免疫组化检测特异性标志物分级分化程度分级（恶性程度）核分裂象数/(个/2mm²)Ki-67指数/%神经内分泌瘤，G₁高分化低<2<3神经内分泌瘤，G₂高分化中2～203～20神经内分泌瘤，G₃高分化高>20>20神经内分泌癌，小细胞型低分化高>20>20神经内分泌癌，大细胞型低分化高>20>20混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤高/低分化多样多样多样pNENs的分级标准分类亚类分期标准原发肿瘤(T)Tx无法评估原发肿瘤T₁肿瘤局限于胰腺，最大径<2cmT₂肿瘤局限于胰腺，最大径介于2～4cmT₃肿瘤局限于胰腺，最大径>4cm；或肿瘤侵犯十二指肠或胆管T₄肿瘤侵犯邻近器官（胃、脾、结肠、肾上腺）或大血管壁（腹腔动脉或肠系膜上动脉）区域淋巴结(N)Nx无法评估区域淋巴结N₀无区域淋巴结转移N₁区域淋巴结转移远处转移(M)M₀无远处转移M₁远处转移M₁ₐ转移灶局限于肝脏M₁ᵦ至少一处肝外转移灶（肺、卵巢、非区域性转移淋巴结、腹膜、骨）M₁𝚌既有肝转移也有肝外转移AJCC第8版TNM分期系统分期TNMⅠ期T₁N₀M₀Ⅱ期T₂N₀M₀T₃N₀M₀Ⅲ期T₄N₀M₀任何TN₁M₀Ⅳ期任何T任何NM₁AJCC第8版TNM分期系统一、胰岛素瘤概述03大多良性、单发02女性略多于男性01最常见的功能性胰腺神经内分泌肿瘤（pNENs）0480%直径＜2cm临床表现01总体特点：复杂多样，易误诊02首发症状：低血糖，常发生于清晨和运动后03低血糖导致的神经系统症状：包括头痛、视物模糊、健忘，甚至癫痫发作、昏迷04低血糖导致的儿茶酚胺过度释放相关症状：可引起大汗、虚脱、心悸、震颤和面色苍白等05症状缓解方式：加餐可减轻低血糖症状06伴随表现：病人经常为了控制症状而频繁进食，导致体重增加诊断（1）——定性诊断Whipple三联征：是胰岛素瘤的典型临床表现，具体包括：03进食或静脉推注葡萄糖可迅速缓解症状02症状发作时血糖低于2.8mmol/L01空腹或运动后出现低血糖症状诊断（1）——定性诊断72小时饥饿试验：适用于无低血糖症状发作的情况，病人饥饿后出现低血糖症状时，满足以下6条即可诊断：01血糖≤2.22mmol/L（≤40mg/dl）02胰岛素水平≥6μU/ml（≥36pmol/L）03C肽水平≥200pmol/L04胰岛素原水平≥5pmol/L05β-羟丁酸≤2.7mmol/L06血和尿中无磺脲类药物的代谢产物诊断（2）——定位诊断定位目的：明确肿瘤部位、数目以及转移与否1.常规影像学诊断体表超声或常规CT检查的定位诊断能力有限胰腺薄层扫描增强CT及三维重建检查：可以对绝大多数的胰岛素瘤进行准确定位，可以同时进行胰腺灌注扫描，进一步提高定位诊断率胰腺增强MRI：可用于定位，其对肝转移灶有较高的检出率EUS（超声内镜）：若CT/MRI均无法准确定位，可考虑EUS，必要时行EUS引导下穿刺活检2.术中探查手术探查结合术中超声，定位准确率可达95%～100%术中超声优势：尤其在探查多发、隐匿病灶及评估肿瘤与主胰管的关系中，具有明显优势治疗饮食调节：为了尽量减少低血糖的发生，应严格按时加餐。根治性治疗：手术切除肿瘤（根治性方法）手术方式：根据肿瘤所在位置及其与胰管的关系确定。适用情况1：部分肿瘤行局部切除或剜除术即可根治。适用情况2：对于无法行局部切除或剜除术的胰岛素瘤，可采用规则胰腺切除术，如远端胰腺切除术或胰十二指肠切除术等。治疗无法手术病人的治疗：采用综合治疗模式药物治疗：生长抑素类似物介入治疗：肝动脉栓塞化疗化疗：以链脲霉素、替莫唑胺、铂类药物等为基础肽受体放射性核素治疗（PRRT）：可改善部分进展期胰腺神经内分泌肿瘤（pNENs）病人预后，具有较好的应用前景二、胃泌素瘤基础概述定义：胃泌素瘤（gastrinoma），又称卓-艾综合征（Zollinger-Ellisonsyndrome，ZES）起源：来源于G细胞发病特点：发病率仅次于胰岛素瘤，是第二常见的功能性胰腺神经内分泌肿瘤发病形式：多为散发，也可伴发于多发性内分泌肿瘤

Ⅰ

型（MEN-Ⅰ）恶性率：60%～90%为恶性，常伴有淋巴结或肝转移好发部位：约90%位于胃泌素瘤三角（上起胆囊管和胆总管交界处，下至十二指肠降部及水平部交点，内至胰颈体交界处）诊断（1/3）——临床表现核心表现：顽固性消化性溃疡+腹泻溃疡特点：最常见于十二指肠球部，多为顽固性溃疡伴随症状：大多数病人有腹痛约70%病人伴有腹泻（与高胃酸分泌相关）60%病人可出现溃疡出血、穿孔或幽门梗阻等并发症诊断（2/3）——实验室检查胃液分析：无胃手术史者：基础胃酸排出量（BAO）＞15mmol/h胃大部切除术后者：基础胃酸排出量（BAO）＞5mmol/h基础胃酸排出量/最大胃酸排出量（BAO/MAO）＞0.6，支持诊断胃泌素水平测定：胃液pH≤2且空腹血清胃泌素水平超过正常上限10倍，可直接确诊胃液pH≤2、空腹血清胃泌素水平＜正常上限10倍，需检测BAO或行促胰液素刺激试验（空腹血清胃泌素＞120pg/ml可明确诊断）诊断（3/3）——定位诊断可通过腹部超声、CT、MRI、SRI（磁共振胰胆管成像）、EUS（超声内镜）等检查，明确肿瘤位置。治疗（一）药物治疗（控制胃酸高分泌）首选药物：质子