《中国血液透析用带隧道带涤纶套中心静脉导管的置入更换及拔除专家共识（第1版）》解读

《中国血液透析用带隧道带涤纶套中心静脉导管的置入更换及拔除专家共识（第1版）》解读带隧道带涤纶套中心静脉导管（tunneledcuffedcatheter，TCC）作为血液透析患者重要的血管通路类型，近年来在国内临床应用日益广泛，但由于各医疗单位的诊疗理念、操作技术存在差异，部分单位在TCC置入、更换及拔除过程中，存在指征把握不精准、操作流程不规范、风险规避不到位等问题，易引发窒息、导管功能不良、导管相关感染等严重并发症，严重影响患者透析效果及生命质量。在此背景下，北京市海淀医院肾内科王玉柱教授组织成立编写委员会，结合循证医学证据及临床实践经验，制定了《中国血液透析用带隧道带涤纶套中心静脉导管的置入、更换及拔除专家共识》（第1版）（以下简称《共识》），为国内各级医疗单位提供了权威、可操作的规范化指导，对推动TCC相关操作的普及、规范与提升具有重要意义。本文将对《共识》核心内容进行系统解读，助力临床医护人员精准掌握相关操作要点，优化患者诊疗结局。一、《共识》概述与制定基础（一）适用人群与制定方法《共识》明确适用于终末期肾病拟进行TCC置入、更换及拔除的人群，其推荐意见采用“建议强度+证据质量等级”结合的方式，其中1级为强推荐（应该执行），2级为弱推荐（可以执行）。《共识》通过德尔菲法调查与多轮专家讨论达成共识，超2/3专家同意即可通过，未达成共识的内容修改后重新投票，最终经外部评审完善后发布，且发布后将定期更新，临床应用中需结合患者个体化需求灵活调整，避免机械套用。（二）核心定位与意义《共识》的核心定位是规范TCC全流程操作，填补国内TCC置入、更换及拔除规范化领域的空白，解决临床操作中“无章可循、标准不一”的痛点。其核心意义在于，通过统一操作标准、明确风险防控要点，降低并发症发生率，提升TCC相关操作的安全性与有效性，同时推动技术普及，让更多血液透析患者受益于规范化诊疗。二、TCC置入的规范化解读TCC置入是高风险有创操作，《共识》从指征、禁忌、导管选择、术前评估、操作流程及并发症处理等方面，明确了规范化要求，核心是“精准指征、规范操作、风险可控”。（一）置入指征与相对禁忌证《共识》明确TCC可作为过渡性或长期性血管通路，需严格把握适用场景，避免滥用：过渡血管通路适用场景：自体/移植物动静脉内瘘未成熟（＞2周）需紧急透析；肾移植后发生急性排斥反应；腹膜透析出现并发症需暂停腹透；近期（＜90d）拟行肾移植需临时透析；内瘘出现并发症暂无法使用；幼儿1年内拟接受肾移植。长期血管通路适用场景：预期生命有限的终末期肾病患者；无法建立动静脉内瘘且不接受腹膜透析、肾移植者；顽固性心功能不全，不耐受内瘘分流者；内瘘可诱发或加重心衰者；患者明确偏好TCC；存在严重动脉或中心静脉病变者；有四肢挛缩、痴呆等特殊病情，无法配合内瘘维护者；婴幼儿血管纤细，无法建立内瘘者。相对禁忌证：置管部位皮肤/软组织存在破损、感染、血肿或肿瘤；患者无法配合操作；存在难以纠正的严重出血倾向；处于全身菌血症状态。需注意，TCC无绝对禁忌证，上述情况需结合患者病情综合评估，权衡利弊后决定是否置管。（二）导管选择与置管部位《共识》强调，导管选择需结合患者个体情况，以“提升血流量、降低再循环、减少血栓与感染”为目标：导管分类与特点：TCC可按尖端形状（劈开型、阶梯型、对称型）、整体形状（直型、预弯型）、管腔形状（双D形、C形等）、材质（聚氨酯、硅胶、聚氨酯/聚碳酸酯共聚物）、涂层（肝素、抗菌涂层）等分类。其中，硅胶材质生物相容性好、质地柔软；聚氨酯硬度较高，耐久性强；共聚物兼具柔韧与耐久特性；肝素、抗菌涂层可减少血栓与感染风险，适用于高危患者；双D形管腔可降低流体阻力、缩小导管外径。规格选择：成人常用长度为19、23、28cm，外径为7.5、10、14.5Fr；儿童常用12Fr；导管分为一体式与分体式，分体式可精准定位尖端，更适用于复杂解剖结构患者。置管部位选择：首选右侧颈内静脉，其走形直、并发症少；次选右侧颈外静脉、左侧颈内静脉、左侧颈外静脉、髂外/股静脉、锁骨下静脉；对于血管耗竭患者，可在经验丰富的中心开展头臂静脉、上腔静脉、下腔静脉、肝静脉、肾静脉置管。导管长度需依据置管部位与尖端目标位置确定，右颈内静脉置管常用19~23cm，左颈内静脉常用23~28cm，股静脉置管需≥28cm；外径选择需在满足血流量的前提下，优先选用较细导管，减少中心静脉病变风险。（三）术前评估与操作流程1.术前评估《共识》要求，术前需全面评估患者情况，降低操作风险：①一般评估：了解患者原发病、合并症、置管史、手术史及生命体征，评估置管部位皮肤与软组织情况；②辅助检查：中心静脉病变高危患者需完善超声、胸片、CTA、DSA等影像学检查，明确血管通畅度与解剖位置；术前常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能及传染病筛查；通过超声评估置管部位静脉内径、通畅度及解剖变异情况。2.操作流程要点操作需在规范环境下进行，核心要点如下：①环境与无菌要求：在介入/杂交手术室操作，建立最大无菌化屏障，配备监护、抢救、超声、DSA等设备；②麻醉：常规采用局部浸润麻醉，婴幼儿、无法配合操作的患者需采用全身麻醉；③穿刺：采用超声实时引导穿刺，提升穿刺成功率，降低误穿动脉、损伤周围组织的风险；④隧道建立：隧道弧度需圆润，避免导管打折，确保涤纶套埋入皮下合适深度，发挥固定与防感染作用；⑤置入与定位：在X线引导下完成导管置入，过渡通路导管尖端需置于右心房中部，长期通路置于右心房中上部，股静脉置管需置于下腔静脉中上段，术后需通过X线确认尖端位置；⑥封管：采用低浓度肝素（1250IU/ml）、4%枸橼酸钠或10%氯化钠，按导管管腔容积进行封管，预防血栓形成。（四）围术期并发症及处理《共识》明确了围术期常见并发症的防控目标与处理原则，质控目标为：气胸发生率＜0.1%，误穿动脉发生率＜1%，早期导管功能不良发生率＜10%：出血/血肿：多由凝血功能异常、误穿动脉所致，需及时压迫止血、冷敷，必要时采取无肝素透析，严重者需准备气管切开，应对气道压迫风险；气胸/血气胸：多因非X线引导下操作损伤胸膜所致，小破口可密切观察，严重者需穿刺引流、植入覆膜支架或外科修补；心脏压塞：由导丝或导管刺破心房引起，需立即行心包穿刺或外科开窗引流，必要时采用球囊压迫或覆膜支架封堵；心律失常：多因导丝或导管刺激心脏所致，调整导丝/导管深度后可缓解，严重者需给予抗心律失常药物。（五）特殊情况置管要点针对临床特殊患者，《共识》给出了针对性指导：①合并中心静脉病变：在X线引导下进行置入/更换，必要时先行经皮腔内血管成形术（PTA）改善血管条件；②植入心脏节律装置：终末期肾病患者优先选择无导线装置；需置管者，过渡通路优先选股静脉，长期通路个体化选择部位，全程采用超声+X线引导；③先天血管变异：采用X线实时引导，精准避开变异血管，确保操作安全；④血管资源耗竭：在影像引导下选择头臂静脉、上/下腔静脉、肝/肾静脉等特殊部位置管，需由经验丰富的医师操作。三、TCC更换的规范化解读TCC更换需严格把握指征，规范操作流程，避免因更换不当引发并发症，核心是“明确指征、精准操作、防控感染与血栓”。（一）更换指征《共识》明确，出现以下情况需及时更换TCC：①导管功能不良，经保守治疗无法改善（如血流量不足、反复堵塞）；②导管破损、渗漏或脱出，无法修复；③发生难治性导管相关感染，如金黄色葡萄球菌、真菌感染；④导管相关并发症无法通过保守治疗缓解，影响患者透析或安全。（二）更换方式与要点更换方式：可采用原位经导丝更换或异位穿刺更换，全程需在X线引导下操作，确保导管尖端位置准确。特殊情况处理：①纤维鞘/中心静脉狭窄：若纤维鞘或狭窄影响新导管置入，需先行异位穿刺，或经PTA处理狭窄后再置管；②感染相关更换：病情稳定的感染患者，可在原位更换导管并配合抗生素治疗；严重感染患者，需先拔除原有导管，待感染控制后再行异位置管；隧道感染经治疗无效者，需改为异位置管。四、TCC拔除的规范化解读TCC拔除需严格遵循指征，规范操作流程，重点防范血栓脱落、出血等风险，核心是“及时拔除、安全操作、全程监护”。（一）拔除指征《共识》明确，出现以下情况需及时拔除TCC：①患者无需继续透析，如肾移植成功、肾功能恢复，或转为腹膜透析等其他透析方式；②动静脉内瘘成熟后，TCC完成过渡使命；③导管发生不可逆严重并发症，如反复导管相关血流感染、严重中心静脉狭窄、导管嵌顿无法取出；④患者放弃透析治疗。（二）术前评估与操作流程1.术前评估术前需重点评估患者出血风险、导管嵌顿风险及血栓脱落风险，详细告知患者及家属操作流程、风险及注意事项，签署知情同意书。对于存在心房血栓、中心静脉血栓的患者，需先评估血栓稳定性，制定针对性防控措施。2.操作流程要点拔除操作需规范、轻柔，避免暴力牵拉：①操作方式：涤纶套靠近皮肤出口者，可在出口处局部麻醉后，切开皮肤分离涤纶套，直接拔除导管；涤纶套距离皮肤出口＞2cm者，需在涤纶套表面皮肤做约1cm切口，分离皮下组织，游离涤纶套，钳夹涤纶套两端导管，剪断后分别从切口及皮肤出口取出导管，取出后需压迫导管入口止血；②特殊情况处理：导管嵌顿者，需在X线引导下操作，必要时采用PTA辅助松解后拔除；存在感染者，拔除前需留取细菌学标本，并行脓肿切开引流、清创处理；③术后护理：拔除后需持续压迫止血10~15分钟，观察患者生命体征，避免出血、血肿形成，告知患者术后注意事项，观察穿刺部位愈合情况。（三）TCC相关心房血栓的处理TCC尖端位于心房时，可能形成心房血栓，多数患者无明显症状，诊断主要依靠超声、CT或MRI。《共识》明确，对于直径＜6cm的血栓，可更换导管并配合抗凝/抗血小板治疗；对于直径＞6cm、伴血流动力学不稳定或感染性心内膜炎的患者，需行手术治疗；血管资源耗竭的患者，不推荐盲目拔管，需谨慎进行抗凝治疗，平衡血栓风险与透析需求。五、《共识》的临床应用要点与注意事项（一）临床应用核心原则1.个体化决策：《共识》推荐意见为临床提供通用指导，临床应用中需结合患者年龄、基础疾病、血管条件、透析需求等个体情况，灵活调整操作方案，避免机械套用；2.全程质量控制：从术前评估、操作实施到术后护理，需严格遵循《共识》标准，建立全程质量控制体系，降低并发症发生率；3.团队协作：TCC相关操作需由具备资质、经验丰富的医师、护士协同完成，明确分工，做好术前准备、术中配合与术后监护；4.患者教育：操作前需向患者及家属充分告知操作目的、流程、风险及术后护理要点，提升患者依从性，减少术后并发症。（二）注意事项严格把握指征：避免无指征置管、延迟拔管或盲目更换导管，减少不必要的有创操作；强化无菌操作：全程严格遵循无菌原则，尤其是隧道建立、导管置入及更换过程，降低感染风险；重视影像引导：超声、X线等影像引导可显著提升操作安全性，减少并发症，需常规应用于各类操作；加强并发症防控：术前充分评估风险，术中规范操作，术后密切观察，及时识别并处理并发症，避免病情加重；定期培训与更新：医护人员需定期学习《共识》内容，关注后续更新版本，结合最新循证医学证据与临床经验，优化操作流程。六、总结《中国血液透析用带隧道带涤纶套中心静脉导管的置入更换及拔除专家共识（第1版）》的发布，填补了国内TCC规范化操作领域的空白，为临床医护人员提供了