2025年护理文书书写规范考核试题附答案

2025年护理文书书写规范考核试题附答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.体温单中“手术（操作）后天数”栏填写要求正确的是：A.术后当日填写“0”，次日为“1”，连续填写至术后7天B.术后当日填写“1”，次日为“2”，连续填写至拆线C.术后当日填写“0”，次日为“1”，连续填写至出院D.术后当日不填写，从次日开始计数答案：A2.护理记录中“疼痛评估”需使用规范量表，三级医院要求常规使用的量表是：A.数字评分法（NRS）B.文字描述评分法（VRS）C.面部表情评分法（FPS-R）D.视觉模拟评分法（VAS）答案：A3.医嘱执行单中“执行时间”的书写格式应为：A.12:00（12小时制）B.12:00（24小时制）C.中午12点D.12时答案：B4.护理记录中“皮肤情况”描述需避免的表述是：A.“骶尾部可见3cm×4cm红肿，未破损”B.“左足背皮肤颜色发绀，皮温凉”C.“右前臂有一陈旧性手术瘢痕”D.“臀部皮肤‘压红’”答案：D5.手术清点记录中“器械数目”核对的时机不包括：A.手术开始前B.关闭体腔前C.关闭体腔后D.缝合皮肤后答案：C6.电子护理文书中，护士修改已提交的记录时，系统需自动保留的信息不包括：A.修改时间B.修改前内容C.修改人签名D.修改原因答案：D7.新生儿体温单中“体重”栏填写要求为：A.以“kg”为单位，精确到小数点后1位B.以“g”为单位，精确到个位C.以“kg”为单位，精确到小数点后2位D.以“g”为单位，精确到十位答案：B8.护理评估单中“跌倒/坠床风险评估”应在患者入院后几小时内完成：A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：B9.危重患者护理记录中“出入量”统计的时间节点为：A.每8小时B.每12小时C.每24小时D.根据病情动态调整答案：D10.护理文书中“过敏史”栏填写规范为：A.仅填写明确过敏药物名称B.填写过敏药物名称及反应（如“青霉素：皮疹”）C.填写“无”或具体过敏药物，无需描述反应D.填写“不详”或“未提及”答案：B11.体温单中“大便次数”栏，“E”代表的含义是：A.人工肛门排便B.灌肠后排便C.未排便D.腹泻答案：B12.护理记录中“病情变化”描述需遵循的原则是：A.主观判断优先B.客观、准确、简洁C.重点记录异常结果，正常体征可省略D.使用“好转”“加重”等概括性术语答案：B13.医嘱单中“停止医嘱”的执行时间应填写：A.医生开具停止医嘱的时间B.护士实际停止执行的时间C.患者最后一次接受治疗的时间D.无需填写，仅签名答案：B14.手术患者转运交接记录中，“意识状态”的规范描述是：A.“清醒”“嗜睡”“昏迷”B.“清楚”“模糊”“不清”C.“正常”“异常”D.“好”“差”答案：A15.护理文书保存期限要求，门（急）诊护理记录至少保存：A.1年B.2年C.3年D.5年答案：B二、多项选择题（每题3分，共30分）1.护理文书书写的基本要求包括：A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.使用蓝黑或碳素墨水笔（电子文书需符合电子签名法）D.错字可刮擦修改，确保页面整洁答案：ABC2.体温单中“脉搏”绘制规范正确的是：A.用红点“●”表示，相邻脉搏用红线连接B.心率用红圈“○”表示，相邻心率用红线连接C.脉搏与体温重叠时，先绘制体温符号，再在其外画红圈D.绌脉（脉搏短绌）时，脉搏与心率之间用蓝线填满答案：ABC3.护理记录单（一般患者）应包含的内容有：A.生命体征B.饮食、睡眠、排泄C.护理措施及效果D.患者及家属的心理状态答案：ABCD4.手术清点记录中“三方核对”的人员包括：A.手术医生B.巡回护士C.器械护士D.麻醉医生答案：ABC5.电子护理文书的优势包括：A.提高记录效率B.减少字迹潦草导致的误解C.支持数据统计与分析D.无需纸质备份答案：ABC6.护理评估单中“压疮风险评估”需记录的内容有：A.评估量表名称（如Braden量表）B.各维度评分及总分C.预防措施（如使用气垫床、定时翻身）D.患者及家属知情同意签名答案：ABCD7.危重患者护理记录的“动态性”要求体现在：A.病情变化时立即记录B.治疗、护理措施执行后及时记录效果C.生命体征异常时加密记录频次D.仅记录异常指标，正常指标可合并记录答案：ABC8.护理文书中“签名”的规范要求是：A.手写签名需清晰可辨，不得代签B.电子签名需符合《电子签名法》，具备唯一性C.实习护士记录需带教护士审核并双签名D.进修护士可独立签名，无需带教答案：ABC9.体温单中“血压”填写规范正确的是：A.收缩压/舒张压（mmHg）B.双侧血压不同时，填写“左120/80，右130/85”C.未测血压时填写“未测”D.血压为“0”时填写“0/0”答案：AB10.护理文书质量控制的关键点包括：A.记录的及时性B.内容的完整性C.术语的规范性D.签名的有效性答案：ABCD三、判断题（每题2分，共20分）1.护理文书中“年龄”栏填写时，新生儿需注明“日龄”（如“出生3天”），婴儿注明“月龄”（如“5月”）。（）答案：√2.体温单中“呼吸”用蓝笔以阿拉伯数字记录，相邻呼吸次数用蓝线连接。（）答案：×（应为红线连接）3.护理记录中“患者主诉”需使用引号标注，如“患者诉‘胸闷、气促30分钟’”。（）答案：√4.医嘱执行单中，口头医嘱需在抢救结束后6小时内补记并签名。（）答案：√5.手术清点记录中，若器械数目不符，应立即报告医生，暂停关闭体腔，直至找到原因。（）答案：√6.电子护理文书中，已提交的记录可随意修改，无需保留修改痕迹。（）答案：×（需保留修改前内容、时间及修改人）7.护理评估单中“疼痛评估”仅需在入院时完成，后续无需重复评估。（）答案：×（需动态评估，如疼痛变化时）8.体温单中“大便次数”栏，“※”表示人工肛门排便，“/E”表示灌肠后未排便。（）答案：√9.护理记录中“用药护理”需记录药物名称、剂量、用法及患者反应（如“静推呋塞米20mg，30分钟后尿量约200ml”）。（）答案：√10.护理文书保存期限中，住院患者护理记录至少保存15年。（）答案：×（至少保存30年）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述护理记录“实时性”的具体要求。答案：护理记录应在护理活动实施后及时完成，对病情变化、抢救过程等关键事件需在事件发生后30分钟内记录；急诊、危重患者护理记录应在操作完成后立即记录；因抢救未能及时记录的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“补记”及补记时间。2.手术患者护理文书中需重点记录的交接内容有哪些？答案：需记录患者身份信息（姓名、住院号、手术部位）、意识状态、生命体征、皮肤情况（尤其是受压部位）、管道情况（如引流管、尿管）、带入物品（如影像学资料、药品）、特殊护理需求（如过敏史、体位要求），并由交接双方签名确认。3.电子护理文书与纸质护理文书的一致性要求包括哪些？答案：电子护理文书与纸质护理文书内容需完全一致；电子文书需每日核对并打印归档，纸质文书需与电子系统同步更新；电子签名与手写签名具有同等法律效力，需确保电子数据的完整性和不可篡改性。4.护理记录中“病情描述”的“四避免”原则是什么？答案：避免主观臆断（如“患者可能出现心衰”），应记录客观体征（如“心率120次/分，双肺底湿啰音”）；避免模糊表述（如“呼吸较快”），应记录具体数值（如“呼吸28次/分”）；避免遗漏关键信息（如用药后未记录效果）；避免使用非专业术语（如“腿肿”应描述为“双下肢凹陷性水肿”）。五、案例分析题（共10分）患者张某，女，65岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，急诊行PCI术，术后转入CCU。责任护士需完成术后护理记录，请结合护理文书书写规范，指出以下记录中的5处错误并改正。原记录：“患者术后安返CCU，意识清，血压130/85，心率78次/分，律齐。左桡动脉穿刺处敷料干燥，无渗血。予持续心电监护、吸氧3L/min。患者诉‘胸口还有点疼’，已通知医生，处理中。”答案：错误1：“血压130/85”未标