小儿内科学(副高)2025年考试题答案和解析

小儿内科学(副高)2025年考试题答案和解析患儿男，3天，因“皮肤黄染2天”入院。G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史。生后24小时内出现皮肤黄染，进展较快，今日颜面、躯干明显黄染，偶有嗜睡，无发热、抽搐。查体：T36.8℃，P132次/分，R40次/分，足月儿貌，反应稍弱，全身皮肤重度黄染，巩膜黄染，前囟平软，心肺无异常，肝肋下2cm，质软，脾未触及，肌张力正常。辅助检查：血清总胆红素385μmol/L（未结合胆红素362μmol/L），直接胆红素23μmol/L；血常规：Hb135g/L，RBC4.2×10¹²/L，WBC12.5×10⁹/L，PLT256×10⁹/L；血型：患儿A型，母亲O型；Coombs试验（直接法）阳性。解析：本例为新生儿高胆红素血症，需重点分析以下环节：1.诊断依据：①生后24小时内出现黄疸（病理性黄疸特征）；②总胆红素＞342μmol/L（足月儿病理性黄疸阈值）；③未结合胆红素占比＞90%，符合溶血性黄疸特点；④母子血型不合（母O型，子A型），存在ABO血型不合基础；⑤Coombs试验阳性，直接证实红细胞被抗体致敏。2.鉴别诊断：需与新生儿败血症（多有感染中毒症状，C反应蛋白、血培养可助诊）、G-6-PD缺乏症（多见于南方地区，高铁血红蛋白还原试验或基因检测可鉴别）、母乳性黄疸（黄疸出现晚，停母乳后48小时胆红素下降50%）等区分。本例无感染征象，血型不合及Coombs试验阳性支持溶血病诊断。3.治疗原则：①光疗：未结合胆红素＞342μmol/L（足月儿）为光疗绝对指征，需选择双面光疗，监测胆红素下降幅度（每2-4小时测胆红素）；②免疫球蛋白：1g/kg静脉滴注，阻断单核-巨噬细胞系统Fc受体，减少红细胞破坏；③换血治疗：若光疗后胆红素持续上升＞427μmol/L，或出现早期胆红素脑病表现（嗜睡、反应差），需紧急换血。换血血型选择O型红细胞+AB型血浆；④支持治疗：维持血糖、血气正常，避免酸中毒加重胆红素脑病风险。患儿女，6岁，因“反复咳嗽、喘息3年，再发3天”就诊。3年来每于受凉或接触花粉后出现咳嗽、喘息，夜间及晨起明显，曾2次因“喘息急性发作”住院，经“沙丁胺醇雾化、甲泼尼龙静脉滴注”缓解。近3天接触宠物后咳嗽加重，伴呼气性呼吸困难，无发热。查体：T36.5℃，R30次/分，可见三凹征，双肺满布呼气相哮鸣音，心率110次/分，律齐，腹软，肝脾未及。肺功能：FEV1/FVC68%（预计值85%），支气管舒张试验阳性（FEV1改善15%）。解析：本例为儿童支气管哮喘慢性持续期急性发作，需关注以下要点：1.诊断标准：①反复喘息、咳嗽3年，与诱因（过敏原、冷空气）相关；②发作时双肺呼气相哮鸣音；③支气管舒张试验阳性（FEV1改善≥12%且绝对值增加≥200ml）；④抗哮喘治疗有效。符合《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2023年版）》中“年龄≥6岁儿童哮喘”诊断标准。2.病情评估：急性发作期严重度分级：患儿呼吸频率30次/分（6岁正常＜25次/分），存在三凹征，双肺满布哮鸣音，属“中度发作”（重度发作常伴意识改变、脉率增快＞120次/分）。慢性持续期严重度需结合过去3个月发作频率、肺功能等，本例近3年反复发作，预计为“中度持续”（轻度持续：＜1次/周，中度持续：≥1次/周但非每日）。3.治疗方案：①急性发作期：短效β2受体激动剂（沙丁胺醇0.5ml+生理盐水2ml雾化，每20分钟1次×3次，后每4-6小时1次）；全身性糖皮质激素（甲泼尼龙1-2mg/kg/d，静脉滴注3-5天）；抗胆碱能药物（异丙托溴铵雾化，与沙丁胺醇联用增强疗效）。②慢性持续期：吸入性糖皮质激素（ICS）为核心，首选布地奈德（80-160μg/次，2次/日），联合白三烯调节剂（孟鲁司特4mg/晚）；定期评估控制水平（使用哮喘控制测试ACT评分），3个月后根据肺功能调整剂量。③健康教育：避免过敏原（宠物、花粉），掌握峰流速仪使用，急性发作时自我管理（沙丁胺醇急救）。患儿男，5岁，因“发热6天，皮疹3天”入院。发热呈稽留热（39-40℃），抗生素（头孢曲松）治疗3天无效。3天前躯干出现红色斑丘疹，无瘙痒；伴双侧球结膜充血（无分泌物），口唇干裂、草莓舌，指（趾）端肿胀。查体：T39.5℃，P128次/分，R24次/分，神清，躯干散在充血性皮疹，双侧结膜充血（无水肿），口腔黏膜充血，口唇皲裂，咽部无脓苔，颈部可触及2个0.5cm×0.8cm淋巴结（质软、活动），双肺呼吸音清，心音有力，未闻及杂音，腹软，肝肋下1cm，指（趾）端肿胀（无脱屑），肛周皮肤发红。辅助检查：WBC18.5×10⁹/L，N82%，PLT450×10⁹/L，CRP85mg/L，ESR60mm/h；心脏超声：左冠状动脉主干内径3.5mm（正常＜3mm），右冠状动脉内径2.8mm。解析：本例符合川崎病（KD）诊断，需重点分析以下内容：1.诊断依据：①发热＞5天（符合首要条件）；②双侧球结膜充血（无渗出）；③口唇干裂、草莓舌（口腔黏膜改变）；④躯干充血性皮疹；⑤指（趾）端肿胀；⑥颈部非化脓性淋巴结肿大（≥1.5cm为典型表现，本例0.5-0.8cm可能为不典型）。虽仅满足5项中的4项，但结合心脏超声显示冠状动脉扩张（左冠＞3mm），符合“不完全性KD”诊断标准（发热≥5天+≥2项主要表现+冠状动脉异常）。2.鉴别诊断：①猩红热：有咽峡炎、杨梅舌、口周苍白圈，皮疹为弥漫充血性针尖样，青霉素治疗有效，本例抗生素无效且无咽峡炎，可排除；②幼年特发性关节炎：多有持续关节炎、发热，无结膜充血及冠状动脉改变；③病毒感染（如EB病毒）：可伴皮疹、淋巴结肿大，但EB病毒抗体阳性，本例CRP、ESR显著升高支持细菌感染或KD。3.治疗要点：①静脉注射丙种球蛋白（IVIG）：2g/kg，10-12小时内输注（发病7-10天内使用可降低冠状动脉损伤风险）。若24小时后仍发热（体温＞38℃），考虑IVIG抵抗，需重复1次IVIG（2g/kg）或加用甲泼尼龙（2mg/kg/d）；②阿司匹林：急性期30-50mg/kg/d（分3-4次），热退后3天减至3-5mg/kg/d（顿服），持续至冠状动脉恢复正常（无冠状动脉病变者用6-8周）；③冠状动脉管理：本例左冠状动脉3.5mm（轻度扩张，＜4mm或＜患儿年龄、体表面积预期值1.5倍），需每1-3个月复查心脏超声，监测内径变化，若进展为中等或巨大动脉瘤（≥4mm），需加用华法林抗凝。患儿女，1岁6个月，因“腹泻4天，加重伴尿少1天”就诊。4天前因“添加新辅食”后出现腹泻，6-8次/日，为黄色稀水样便，无黏液脓血，伴呕吐2次（胃内容物），无发热。1天来腹泻10余次/日，量多，尿少（4小时无尿）。查体：T36.2℃，P140次/分，R30次/分，精神萎靡，前囟、眼窝明显凹陷，皮肤弹性极差，四肢稍凉，唇干，哭时无泪。辅助检查：血钠132mmol/L，血钾3.0mmol/L，血气分析：pH7.25，HCO3⁻12mmol/L，BE-8mmol/L。解析：本例为小儿腹泻病伴重度等渗性脱水、代谢性酸中毒及低钾血症，需系统分析：1.脱水评估：①重度脱水：精神萎靡、前囟眼窝明显凹陷、皮肤弹性极差、无泪、尿少（4小时无尿）；②等渗性脱水：血钠132mmol/L（130-150mmol/L为等渗）；③累计损失量：患儿体重约10kg（1岁6个月正常体重≈10kg），重度脱水损失量为100-120ml/kg，即1000-1200ml。2.电解质及酸碱平衡：①代谢性酸中毒：pH＜7.35，HCO3⁻＜18mmol/L（本例12mmol/L），BE-8mmol/L（正常-3~+3），需计算碱剂补充量：所需HCO3⁻量（mmol）=（18-测得HCO3⁻）×体重（kg）×0.5=（18-12）×10×0.5=30mmol，1.4%碳酸氢钠（1ml含0.17mmol）需176ml（30/0.17≈176ml）；②低钾血症：血钾3.0mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），需见尿补钾（本例4小时无尿，需先扩容后补钾），补钾量3-4mmol/kg/d（10kg需30-40mmol，10%氯化钾1ml=1.34mmol，故需22-30ml，稀释后静脉滴注，浓度＜0.3%）。3.液体疗法：①快速扩容：2:1等张含钠液（2份0.9%NaCl+1份1.4%NaHCO3）20ml/kg（200ml），30-60分钟内静脉推注，改善循环；②补充累计损失：剩余800-1000ml（100-120ml/kg-20ml/kg），用1/2张液（如3:2:1液，3份5%GS+2份0.9%NaCl+1份1.4%NaHCO3），8-12小时滴完；③维持补液：脱水纠正后，补充继续损失（腹泻、呕吐量）和生理需要量（60-80ml/kg/d），用1/3-1/5张液，12-16小时滴完。④饮食管理：暂停辅食，继续母乳喂养，腹泻缓解后逐步恢复，避免高糖、高脂饮食。患儿男，8岁，因“反复抽搐2年，再发1次”就诊。2年来无诱因出现意识丧失、四肢强直-阵挛性抽搐，持续1-2分钟自行缓解，每月发作1-2次，曾查头颅MRI未见异常，脑电图（清醒+睡眠）示“双侧额颞区棘慢波同步发放”。近1天因“感冒”后再次发作，抽搐持续5分钟未缓解，急诊就诊时仍有意识不清，双上肢屈曲、下肢伸直，口吐白沫，面色发绀。解析：本例为癫痫全面性强直-阵挛发作（GTCS）持续状态，需关注以下核心点：1.癫痫诊断：①反复无诱因抽搐（≥2次，间隔＞24小时）；②发作形式符合GTCS（意识丧失、强直-阵挛）；③脑电图见双侧同步棘慢波（支持全面性发作）；④头颅MRI无结构异常（考虑特发性癫痫）。结合病史，符合“儿童特发性全面性癫痫”诊断。2.癫痫持续状态（SE）定义：抽搐持续＞5分钟或2次发作间意识未完全恢复（本例抽搐持续5分钟未缓解），需立即终止发作以避免脑损伤。3.急救处理：①保持气道通畅：侧卧位，清理口腔分泌物，高流量吸氧（维持SpO2＞95%）；②首剂抗SE药物：地西泮0.3-0.5mg/kg（最大10mg）静脉推注（速度＜1mg/min），若静脉困难可予咪达唑仑0.2mg/kg（最大10mg）肌肉注射；③若地西泮无效，10分钟后重复1次，或换用苯妥英钠（15-20mg/kg，静脉滴注，速度＜1mg/kg/min）；④控制后予长效抗癫痫药：丙戊酸钠（20-30mg/kg负荷量，后5-10mg/kg/d维持），因患儿为全面性发作，首选丙戊酸（广谱，对GTCS、失神发作均有效）；⑤病因检查：查血糖（低血糖可诱发