内科感染性休克抗感染抗休克应急演练脚本

内科感染性休克抗感染抗休克应急演练脚本一、演练基本参数演练类型：内科住院患者突发感染性休克应急处置演练演练背景：呼吸内科住院老年重症社区获得性肺炎患者，初始抗感染治疗期间病情进展突发感染性休克，考核医护人员早期识别、应急响应、规范落实脓毒症集束化治疗的能力演练依据：《2021年拯救脓毒症运动：脓毒症与感染性休克管理国际指南》《中国脓毒症/感染性休克急诊急救指南（2018）》《医院突发急危重症应急管理规范》核心考核要点：①感染性休克早期识别能力；②应急启动流程规范性；③1小时集束化治疗落实准确性；④多学科协作效率；⑤医患沟通与医疗文书规范性；⑥并发症早期识别能力二、参演人员及角色分工岗位/角色人员资质职责分工演练总指挥内科副主任医师负责演练节点把控、考核评分、总结点评责任护士N2级注册护士负责生命体征监测、医嘱执行、标本采集、护理处置管床医师住院医师负责初步评估、上报病情、执行抢救方案、知情沟通主治医师呼吸内科带组医师负责病情判断、启动应急预案、指挥抢救麻醉科医师主治医师负责中心静脉置管、有创血流动力学监测、气道准备检验科值班人员检验技师负责急诊检验结果快速回报临床药师抗感染专业药师负责抗感染方案剂量调整指导ICU转诊医师主治医师负责接收转诊患者、后续处置对接标准化患者培训合格模拟人员模拟症状体征，配合操作家属扮演者院内行政人员配合知情同意沟通，模拟真实临床场景（一）病情突变与早期识别（0分钟启动）地点：呼吸内科三病区12床病房患者基础信息：男，78岁，体重65kg，入院第3天，诊断：重症社区获得性肺炎（右肺）、2型糖尿病、高血压病3级（很高危），入院时胸部CT提示右肺下叶10×8cm大片炎性渗出，外周血WBC12.3×10^9/L，中性粒细胞91.2%，降钙素原（PCT）2.3ng/ml，血肌酐88μmol/L，白蛋白36g/L，入院后给予莫西沙星0.4gqd静滴抗感染治疗。【动作】责任护士按分级护理要求巡视病房，遵医嘱为患者测量指尖血糖：责任护士：陈伯伯，我给您测个血糖，您今天胸闷有没有加重？患者（端坐呼吸，喘气）：姑娘，我喘得不行，头晕，身上出冷汗，刚才想小便只尿了一点，现在越来越难受...责任护士立即评估：患者意识清楚，烦躁，口唇发绀，全身皮肤湿冷，快速测量生命体征：T39.2℃，P133次/分，R32次/分，BP81/41mmHg，吸氧3L/min鼻导管下指尖血氧饱和度（SpO2）85%，指尖血糖13.5mmol/L。责任护士立即更换储氧面罩，将吸氧流量提高至10L/min，按床头呼叫铃，5秒内上报：“12床患者突发呼吸困难、低血压，血压81/41，心率133，血氧85，请医生立即过来！”【06分钟节点】管床医师到达床边，完成体格检查：右肺下叶闻及大量中细湿啰音，心律齐，无病理性杂音，腹软无压痛，双下肢无水肿，肢端发凉，毛细血管再充盈时间5秒（正常≤2秒）；查阅护理记录：患者入院后平均尿量50ml/h，近2小时累计尿量仅28ml。管床医师初步判断：重症肺炎进展，脓毒症合并感染性休克，立即下达口头医嘱：“立即建立2条18G外周静脉通路，抽取乳酸、血常规、双侧双瓶血培养（需氧+厌氧，双侧肘静脉不同部位）、血气分析、肝肾功能、凝血功能、降钙素原，标注急诊立即送检！”责任护士复述医嘱确认，5分钟内完成两路外周静脉穿刺，严格按规范消毒皮肤，留取所有标本，电话联系检验科急诊绿色通道送检，同时连接持续心电监护，监护显示：HR136次/分，BP78/37mmHg，SpO288%，R34次/分。管床医师立即电话上报带组主治医师：“刘老师，12床重症肺炎患者现在血压78/37，心率136，呼吸34，考虑感染性休克，已经开通两路静脉，留好标本，麻烦您过来指导。”（二）启动应急预案，落实1小时集束化治疗（12分钟节点）带组主治医师到达床边，再次系统评估：患者意识嗜睡，呼唤可睁眼，对答欠清，肢端湿冷，毛细血管再充盈时间6秒，生命体征同监护，结合入院病史，明确诊断：重症社区获得性肺炎、脓毒症、感染性休克、急性肾损伤可疑，立即启动科室《感染性休克应急处置预案》，分工安排处置，严格落实1小时集束化治疗要求：1.液体复苏：目前患者合并低血压，乳酸尚未回报，立即启动30ml/kg晶体液快速复苏，患者体重65kg，总复苏液体量为1950ml，30分钟内先输注1000ml复方氯化钠，口头医嘱：“复方氯化钠1950ml，快速加压输注，30分钟内输完第一袋1000ml！”带组主治医师补充：患者白蛋白36g/L，在正常范围，无需额外补充胶体，首选晶体液复苏，符合指南要求。同时下达医嘱：留置导尿管，精准记录每小时尿量，评估复苏效果；患者血糖13.5mmol/L，给予胰岛素静脉泵入，控制血糖在7.8-10mmol/L范围内。责任护士复述医嘱确认，连接加压输液装置，快速启动输液，5分钟内完成留置导尿操作，引流出残余尿液30ml，准确记录。2.检验结果回报（17分钟节点）：检验科电话回报急诊结果：动脉血气pH7.27，PaO257mmHg，PaCO231mmHg，乳酸5.3mmol/L；血常规WBC18.9×10^9/L，中性粒细胞94.5%；PCT13.1ng/ml；血肌酐165μmol/L；血钾4.3mmol/L；PT16.2s，APTT46s；估算肾小球滤过率31ml/(min·1.73m^2)，明确急性肾损伤1期。3.抗感染治疗：留取所有微生物标本后，1小时内启动经验性广谱抗感染治疗，患者初始应用莫西沙星治疗3天病情进展，需覆盖革兰阴性耐药菌（包括铜绿假单胞菌）和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），口头医嘱：“万古霉素1g、美罗培南1g，立即静滴！”责任护士复述确认，10分钟内配药完成输注。4.有创操作与血流动力学监测：管床医师已完成知情沟通，家属签署病危通知书、中心静脉置管知情同意书、转科知情同意书，带组主治医师18分钟节点通知麻醉科：“我科12床感染性休克患者，需要行右侧颈内静脉置管+桡动脉有创血压监测，请立即过来协助处置。”22分钟节点，麻醉科医师到达，核对患者信息后，5分钟内完成操作：右侧颈内静脉置管置入深度12cm，回抽回血通畅，固定良好；桡动脉有创动脉压监测置管成功，测得有创动脉压75/34mmHg，平均动脉压（MAP）48mmHg，未达到指南要求的MAP≥65mmHg目标。此时第一袋1000ml复方氯化钠已经输注完成，带组主治医师下达医嘱：“已完成30ml/kg液体复苏，MAP仍未达标，给予去甲肾上腺素0.1μg/(kg·min)持续静脉泵入，动态调整剂量，目标维持MAP≥65mmHg。”责任护士按要求配置药物：去甲肾上腺素2mg加入生理盐水50ml，浓度为40μg/ml，患者体重65kg，计算得需要泵速为9.75ml/h，准确设置泵速，核查无误后启动泵入。（三）动态评估调整，多学科协作转诊（32分钟节点）泵入去甲肾上腺素10分钟后，责任护士复测生命体征：有创动脉压112/56mmHg，MAP75mmHg，HR110次/分，R28次/分，SpO295%（储氧面罩10L/min），患者意识转清，能正确回答姓名、年龄，抢救开始后20分钟累计引出尿液45ml，换算为每小时尿量135ml，约2.08ml/(kg·h)，达到复苏尿量要求。临床药师30分钟节点到达，查看患者检验结果后给出会诊意见：患者估算肾小球滤过率31ml/(min·1.73m^2)，肾功能不全，美罗培南需调整剂量为1gq12h静滴，万古霉素负荷剂量1g符合要求，后续维持剂量调整为0.5gq24h，用药期间监测万古霉素谷浓度，当前抗感染方案覆盖到位，无需调整抗菌谱。带组主治医师采纳意见，记录入医嘱。带组主治医师再次评估病情：患者氧合指数=PaO2/FiO2=57/0.5=114mmHg，符合重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊断，虽然当前血流动力学稳定，但仍存在呼吸衰竭进展风险，需转入ICU进一步行呼吸支持与血流动力学监测，35分钟节点电话联系ICU转诊：“我科有1例78岁感染性休克合并重度ARDS患者，当前血流动力学稳定，去甲肾上腺素0.1μg/(kg·min)维持MAP70-75mmHg，符合转诊指征，请安排医师接转。”40分钟节点，ICU转诊医师到达，评估患者后确认符合转诊指征，责任护士整理转诊用物：便携式监护仪、便携式氧气瓶、维持去甲肾上腺素持续泵入，携带气管插管抢救包、抢救药物，交接内容包括：①患者基础病史与感染性休克发生发展过程；②已完成1小时集束化治疗全部内容，乳酸5.3mmol/L，抗生素前留取双侧双瓶血培养，液体复苏30ml/kg，抗感染方案已调整，血管活性药物剂量明确；③当前生命体征、尿量、检验结果；④知情同意文书齐全，病历资料随患者转运。双方核对患者信息、药品、用物无误后，45分钟节点患者安全转运至ICU，演练核心处置流程结束。四、感染性休克处置核心要点核查本次演练逐项核查1小时集束化治疗落实情况，结果如下：核查项目要求完成情况早期识别30分钟内明确诊断，15分钟内获得乳酸结果✅完成：15分钟获得乳酸结果5.3mmol/L>2mmol/L，符合感染性休克诊断微生物标本留取应用抗生素前留取双侧双瓶血培养✅完成：留取合格标本，无提前应用抗生素情况早期抗感染诊断后1小时内给予经验性广谱抗生素✅完成：30分钟内输注抗生素，覆盖可能病原体液体复苏低血压或乳酸≥4mmol/L，30分钟内输注30ml/kg晶体液✅完成：1950ml复方氯化钠，30分钟内输注1000ml，符合要求血管活性药物液体复苏后MAP<65mmHg，首选去甲肾上腺素，剂量准确✅完成：去甲肾上腺素0.1μg/(kg·min)泵入，计算准确，符合指南推荐血流动力学监测重症患者常规放置中心静脉导管+有创动脉压监测✅完成：操作顺利，监测数据准确器官功能支持维持SpO2≥90%，血糖控制7.8-10mmol/L，准确记录尿量✅完成：各项指标达标应急响应发现异常后5分钟医师到位，10分钟内启动预案✅完成：响应及时，分工明确多学科协作30分钟内相关科室到位处置✅完成：麻醉科、临床药师、ICU均按时到位知情沟通全程告知病情，签署知情同意书✅完成：沟通到位，家属签字完整（一）本次演练暴露的共性问题1.低年资医护对血管活性药物计算不熟练：本次演练中，管床医师初期对去甲肾上腺素泵速计算错误，经提醒后纠正，提示专科培训不到位；2.血培养留取不规范风险：部分医护容易忽略“抗生素前留取”“双侧双瓶”要求，本次演练虽然落实，但仍存在消毒时间不足导致污染的风险，要求皮肤消毒后等待30秒再穿刺，每瓶采血量不低于10ml；3.液体复苏剂量估算错误：部分医护对30ml/kg的要求记忆不准确，常按经验估算液体量，本次患者体重65kg，有医护估算为60kg，少算150ml液体，可能影响复苏效果；4.血管活性药物选择误区：仍有部分低年资医师习惯首选多巴胺，指南明确推荐感染性休克升压治疗首选去甲肾上腺素，多巴胺仅用于心律失常风险极低、心动过缓的特定患者，需要强化记忆。（二）持续改进措施1.全体内科医护人员完成《2021拯救脓毒症运动指南》核心内容培训，