2025版csco胃癌诊疗指南

2025版csco胃癌诊疗指南一、诊断与分期（一）病理学诊断所有疑似胃癌的病例均需通过病理学明确诊断，2025版CSCO胃癌指南要求所有初诊胃癌患者均需完成规范的分子标志物检测，具体推荐如下：1.HER2检测：胃癌HER2阳性率约为12%~15%，为明确抗HER2治疗指征，所有经病理确诊的进展期胃癌均需常规行HER2检测。检测流程：原发灶或转移灶标本均可行检测，免疫组化（IHC）初筛，IHC3+直接判定为HER2阳性；IHC0/1+判定为阴性；IHC2+病例需进一步行原位杂交（ISH，FISH）或高通量测序（NGS）验证，阳性判定为HER2阳性，2025版将NGS验证列为I级推荐。2.dMMR/MSI检测：所有胃癌患者均需行错配修复蛋白（MMR）免疫组化或微卫星不稳定性（MSI）NGS检测，dMMR/MSI-H型胃癌占所有胃癌的3%~8%，该类型对免疫检查点抑制剂治疗高度敏感，为治疗分层必需指标。3.Claudin18.2检测：所有进展期胃癌均需常规行Claudin18.2免疫组化检测，2025版将其列为I级推荐。阳性判定标准为≥75%的肿瘤细胞出现≥1+强度的细胞膜染色，该型占HER2阴性进展期胃癌的约40%，为Claudin18.2靶向治疗的明确适应症。4.NTRK融合检测：所有进展期胃癌均需行NTRK融合检测，NTRK融合阳性占胃癌的1%~3%，为TRK抑制剂治疗的明确指征，列为I级推荐。5.TMB检测：肿瘤突变负荷（TMB）检测列为II级推荐，cutoff值≥10mut/Mb判定为TMB-H，可用于免疫治疗获益预测。6.EB病毒检测：EB病毒感染阳性胃癌约占胃癌的8%~10%，该类型预后较好，对免疫治疗敏感度高，列为II级推荐。（二）影像学诊断1.常规分期检查：推荐胸、腹、盆腔增强CT作为首选分期检查，I级推荐，可准确评估原发肿瘤浸润深度、淋巴结转移状态、远处转移情况，诊断准确率约为70%~80%。胃部超声胃镜（EUS）用于评估早期胃癌的浸润深度，I级推荐cT1期胃癌常规行EUS检查。盆腔MRI用于排查胃癌盆腔转移，列为I级推荐，对于可疑肝转移、腹膜后淋巴结侵犯病例，MRI分辨率优于CT，列为II级推荐。2.PET-CT：对于怀疑远处转移、拟行根治性手术的局部进展期胃癌，列为II级推荐，可发现隐匿性转移，改变约10%~15%患者的临床分期。3.腹腔镜探查：对于cT3~4期或N+的胃癌，列为I级推荐，约20%~30%的常规影像学检查未发现转移的患者可发现隐匿性腹膜微转移，避免不必要的根治性手术。（三）分期2025版CSCO胃癌指南分期采用AJCC第8版TNM分期系统，同时参考AJCC第9版更新内容，AJCC第9版对N分期进行调整：N0为0枚区域淋巴结转移，N1为1~2枚，N2为3~6枚，N3为≥7枚，原N3a、N3b合并，更适合临床实践分层，逐步推广应用。二、可切除胃癌的综合治疗（一）早期胃癌（cT1N0M0）的治疗1.内镜治疗：符合绝对适应症（直径≤2cm、无溃疡的分化型粘膜内癌），I级推荐内镜粘膜下剥离术（ESD），术后5年生存率可达99%以上，并发症发生率<5%。符合扩大适应症（直径>2cm无溃疡分化型粘膜内癌、直径≤3cm伴溃疡分化型粘膜内癌、直径≤2cm无溃疡未分化型粘膜内癌），I级推荐ESD，要求在有经验的中心开展。术后病理提示切缘阴性、无脉管侵犯、淋巴结转移风险<1%者，I级推荐随访；切缘阳性、浸润深度超过SM1（粘膜下浸润深度>500μm）、有脉管侵犯者，I级推荐追加根治性手术。2.手术治疗：cT1bN0（粘膜下浸润深度>500μm），I级推荐腹腔镜或开腹D1+或D2根治性切除术，II级推荐符合严格条件者行ESD。pT1N0术后无需辅助治疗，I级推荐随访。（二）局部进展期可切除胃癌（cT2~4aNanyM0）的治疗1.新辅助治疗对于cT3~4aN+M0的可切除胃癌：非HER2阳性：pMMR/MSS型，I级推荐围手术期化疗（FLOT方案或CAPOX方案，术前2~4周期，术后3~4周期）；2025版将CAPOX方案联合PD-1抑制剂新辅助治疗列为II级推荐，基于多项II期临床研究显示，新辅助化疗联合免疫可使病理完全缓解（pCR）率从约10%提升至20%~25%，主要病理缓解（MPR）率可达40%以上，未显著增加手术并发症和围手术期死亡率。dMMR/MSI-H型，II级推荐PD-1抑制剂单药新辅助治疗，pCR率可达60%以上，显著优于化疗。HER2阳性：I级推荐CAPOX/FOLFOX方案化疗联合曲妥珠单抗新辅助治疗，II级推荐在此基础上联合PD-1抑制剂，pCR率可达30%以上，转化获益明显。新辅助治疗后推荐6~8周内进行根治性手术，治疗期间每2周期复查评估疗效，疾病进展者直接改为姑息治疗。2.手术治疗所有可切除局部进展期胃癌，I级推荐标准D2根治性切除术，要求清扫至少16枚以上区域淋巴结，保证根治性切除范围。对于cT1~2N0期胃癌，I级推荐腹腔镜D2根治术，在有经验的中心开展，肿瘤学预后与开腹手术一致，创伤更小，术后恢复更快。对于cT3~4N+期胃癌，II级推荐腹腔镜D2根治术，要求由开展过100例以上腔镜胃癌手术的中心开展，保证手术安全和根治性。3.辅助治疗R0根治术后辅助治疗分层推荐：pT1N0/pT2N0无高危因素：I级推荐随访，无需辅助治疗。pT2N0伴高危因素（低分化/未分化癌、脉管侵犯、神经侵犯、年龄<40岁）：I级推荐卡培他滨单药或CAPOX方案化疗3~6个月。pII~III期R0术后：I级推荐CAPOX方案化疗6个月，或S1单药口服1年，基于CLASSIC研究（5年DFS68%vs53%，HR0.58）和ACTS-GC研究（5年OS71.7%vs61.1%，HR0.67），二者均可显著延长生存，对于体能状况较差、无法耐受联合化疗的患者优先推荐S1单药。HER2阳性pT2N+R0术后：II级推荐化疗联合曲妥珠单抗辅助治疗1年，I级推荐单纯化疗，因目前尚无明确OS获益的III期证据，暂不列为常规推荐。dMMR/MSI-HR0术后：II级推荐PD-1抑制剂单药辅助治疗1年，I级推荐观察，基于现有数据显示，PD-1辅助可降低约40%的复发风险，等待III期研究结果进一步验证。新辅助治疗后术后辅助：若新辅助已行化疗，术后沿用原方案，总治疗时长（新辅助+辅助）不超过6个月；若新辅助联合免疫治疗，术后推荐PD-1抑制剂维持治疗满1年，列为II级推荐。三、潜在可切除胃癌的转化治疗潜在可切除胃癌包括：局部进展期T4b侵犯邻近脏器、广泛区域淋巴结转移、孤立性远处转移（孤立性肝转移、孤立性肺转移、局限型腹膜转移P1/P2，无其他远处转移），该类患者首选转化治疗，转化成功后行根治性切除可显著延长生存，中位OS可达20个月以上，显著高于未切除者。转化治疗分层推荐：1.HER2阳性：I级推荐CAPOX/FOLFOX化疗联合曲妥珠单抗联合PD-1抑制剂，客观缓解率（ORR）可达60%~70%，转化切除率可达30%~40%，不可耐受三药联合者II级推荐化疗联合曲妥珠单抗。2.dMMR/MSI-H：I级推荐PD-1抑制剂单药治疗，ORR可达45%~55%，转化切除率可达40%以上，生存获益显著。3.Claudin18.2阳性、HER2阴性：I级推荐CAPOX化疗联合佐妥昔单抗，基于GLOW研究数据，ORR较单纯化疗提升15%以上，转化切除率可达30%左右。4.pMMR/MSS、HER2阴性、Claudin18.2阴性：I级推荐FLOT或CAPOX化疗联合PD-1抑制剂，ORR可达30%~40%，转化切除率约15%~25%。转化治疗每2周期复查评估，评估为疾病缓解、可达R0切除者，推荐6~8周内手术，转化治疗6周期未达缓解者，按不可切除肿瘤继续姑息治疗。四、不可切除局部晚期/转移性胃癌的姑息治疗治疗目标为延长生存、改善生活质量，基于分子分型分层治疗为2025版指南核心推荐：（一）一线治疗1.dMMR/MSI-H：无论体能状况如何，I级推荐PD-1抑制剂单药治疗，多项研究显示ORR约45%~50%，中位OS可达24~30个月，显著优于化疗。2.HER2阳性：I级推荐CAPOX/FOLFOX化疗联合曲妥珠单抗联合帕博利珠单抗，基于KEYNOTE-811研究2024年更新数据，中位OS达到17.2个月，较化疗联合曲妥珠单抗的12.5个月显著延长，死亡风险降低39%，ORR可达71%，2025版升为I级推荐。对于体能状况较差无法耐受三药联合者，II级推荐化疗联合曲妥珠单抗。3.Claudin18.2阳性（≥75%肿瘤细胞IHC≥1+）、HER2阴性：I级推荐CAPOX化疗联合佐妥昔单抗，基于GLOW研究全球多中心数据，中位PFS8.21个月vs对照组6.80个月，疾病进展风险降低25%，中位OS14.4个月vs12.2个月，死亡风险降低17%，显著优于单纯化疗，2025年国内获批后列为I级推荐。4.NTRK融合阳性：无论线数，I级推荐拉罗替尼或恩曲替尼，整体ORR约69%，中位缓解持续时间超过3年，中位OS超过2年，获益明确。5.pMMR/MSS、HER2阴性、Claudin18.2阴性：ECOG评分0~1分，I级推荐CAPOX/FOLFOX联合PD-1抑制剂，基于CheckMate-649研究和ORIENT-16研究数据，ORIENT-16研究显示，意向治疗人群中位OS15.2个月vs12.9个月，死亡风险降低26%，无论CPS评分高低均有获益，因此2025版取消CPS分层，所有该类患者均推荐化疗联合免疫。ECOG评分2分，I级推荐单药化疗（卡培他滨或S1或紫杉醇），II级推荐减量化疗联合PD-1抑制剂。（二）二线及后线治疗1.一线含铂化疗联合免疫进展后，ECOG评分0~1分：HER2阳性：I级推荐德曲妥珠单抗（DS-8201），基于DESTINY-Gastric01/02研究数据，中位OS可达12.1个月，较化疗的5.9个月显著延长，死亡风险降低41%，列为I级推荐。II级推荐维迪西妥单抗、曲妥珠单抗联合化疗。HER2低表达（IHC1+或IHC2+ISH阴性）：II级推荐德曲妥珠单抗，基于DESTINY-Gastric01研究亚组分析，中位OS8.8个月vs化疗5.2个月，死亡风险降低40%，获益明确。Claudin18.2阳性：II级推荐Claudin18.2CAR-T细胞（CT041），后线治疗ORR可达48.6%，中位OS10.6个月，优于常规化疗。普通型：I级推荐紫杉醇联合雷莫芦单抗，中位OS9.6个月vs紫杉醇单药7.4个月，死亡风险降低22%；I级推荐伊立替康单药、白蛋白紫杉醇单药，对于一线未应用PD-1抑制剂者，II级推荐化疗联合PD-1抑制剂。2.ECOG评分≥2分：优先支持治疗，对症处理，I级推荐最佳支持治疗改善生活质量，不推荐高强度抗肿瘤治疗。五、特殊类型胃癌的诊疗（一）腹膜转移腹膜转移是胃癌最常见的远处转移类型，占转移性胃癌的40%~50%，未经治疗中位OS仅3~6个月。对于局限型腹膜转移（P1/P2，无远处转移，腹水<1000ml），II级推荐减瘤手术联合腹腔热灌注化疗（HIPEC），联合系统分子靶向/免疫治疗，中位OS可延长至12~18个月，显著优于单纯系统治疗。广泛腹膜转移者，首选系统治疗，参照转移性胃癌分层推荐，大量腹水者可联合腹腔引流、腹腔灌注化疗改善症状。（二）孤立性远处转移对于孤立性肝转移、孤立性肺转移，无其他远处转移者，推荐先行转化治疗，评估缓解后行R0切除，术后中位OS可达20~30个月，5年生存率可达25%~30%，显著优于单纯药物治疗，列为I级推荐。（三）食管胃结合部腺癌（AEG）所有分型的AEG均参照本指南诊疗，新辅助治疗推荐同局部进展期胃癌，手术方式根据肿瘤位置选择经胸或经腹入路，不常规推荐预防性三野清扫，治疗原则同胃癌。（四）残胃癌残胃癌治疗原则同原发胃癌，可切除者首选根治性切除，不可切除者参照晚期胃癌分层治疗，预后与原发胃癌无显著差异。六、随访管理根治性治疗后的随访，I级推荐：术后2年内，每3~6个月复查一次；术后3~5年，每6个月复查一次；术后5年以上，每年复查一次。复查内容：病史体格检查、肿瘤标志物（CEA、CA19-9、CA72-4）、胸腹部盆腔增强CT，每年复查一次胃镜，怀疑骨转移脑转移时加做骨扫描、头颅MRI。对于接受免疫治疗、靶向治疗的患者，随访期间需定期监测相关不良反应，及早干预。七、不良反应管理1.化疗相关不良反应：奥沙利铂相关神经毒性，分级管理，3级神经毒性需调整剂量或停药，可给予营养神经药物；卡培他滨手足综合征，局部护理、维生素B6干预，严重者调整剂量；化疗相关胃肠道反应、骨髓抑制按指南常规处理，给予止吐、升白等支持治疗。2.免疫相关不良反应（irAE）：遵循分级管