国家基层肝病筛查管理指南（2025版）解读

汇报人:XXXX2026.04.21国家基层肝病筛查管理指南（2025版）解读CONTENTS目录01

指南制定背景与核心定位02

代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）诊疗要点03

肝硬化临床诊治管理革新04

基层肝病筛查路径与流程CONTENTS目录05

基层肝病患者分级管理与随访06

转诊标准与多学科协作机制07

基层实施保障与质量控制指南制定背景与核心定位01基层肝病管理的时代需求

疾病谱变化与基层挑战我国肝硬化病因谱已发生显著变化，病毒性肝炎相关肝硬化比例持续下降，代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）相关肝硬化年龄标准化患病率近十年增幅达120%，成为新诊断肝硬化的首要病因，给基层医疗机构带来新的诊疗压力。

分级诊疗制度下的基层定位随着我国分级诊疗制度的实施，慢性病管理重心逐渐下沉到基层医疗卫生机构。基层是MAFLD早期筛查的主要场所，可依托现有慢病管理体系实现长期随访和生活方式干预，在肝病防控中承担首诊关口和慢性病管理的重要角色。

基层诊疗能力提升的迫切性基层医疗卫生机构在MAFLD等肝病的诊疗与管理中面临专业认知不足、诊疗路径不完善、无创评估技术应用有限等挑战。亟需通过指南规范、技术推广和人员培训，提升基层对肝病的早期识别、风险评估和规范管理能力，以应对日益增长的疾病负担。2025版指南修订核心目标推动诊疗理念根本性转变实现从“被动应对并发症”向“主动预防、系统管理、精准干预”的转变，构建“预防-诊断-治疗-康复-随访”闭环管理体系。降低并发症发生率与死亡率通过早期病因筛查与干预，降低肝硬化并发症发生率；针对不同分期患者精准治疗，提升失代偿期患者生存率，改善长期预后。提升患者生活质量强化营养管理、心理支持及多学科协作，关注患者全生命周期健康需求，优化治疗方案的个体化与可操作性，提高患者生活质量。规范基层诊疗实践结合基层医疗机构实际，制定分层推荐方案与简化流程，明确核心诊疗措施，确保指南在基层有效落地，提升整体诊疗规范化水平。指南制定的多学科协作基础

01多学科权威机构联合组织本指南由中国医药生物技术协会慢病管理分会、中国研究型医院学会肝病（中西医结合）专业委员会、中华医学会全科医学分会等权威机构联合组织编写。

02跨领域专家团队组建邀请了国内消化内科、感染科/肝病科、心血管内科、内分泌科、全科医学和循证医学等多学科领域的知名专家组成编写组。

03循证医学证据整合编写过程中，专家们充分参考了国内外最新的研究成果和临床实践指南，结合我国基层医疗卫生机构的实际情况，以循证医学为依据，确保了指南内容的科学性、权威性和实用性。

04基层实践意见征集在指南制定过程中，广泛征求了基层医疗卫生机构的意见和建议，经过多次讨论和修改，最终形成了一部符合我国国情、贴近基层实际的诊疗与管理指南。代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）诊疗要点02MAFLD的定义与流行病学特征01核心定义与疾病关联代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）是一种与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的代谢应激性肝损伤，以肝细胞脂肪变性为主要特征，排除过量饮酒等明确肝损伤因素，与肥胖、2型糖尿病、血脂异常等代谢综合征组分密切相关。02主要临床分型1.非酒精性脂肪肝：肝细胞脂肪变性但无明显炎症坏死；2.非酒精性脂肪性肝炎：脂肪变性基础上伴肝细胞炎症、气球样变，可进展为肝纤维化、肝硬化甚至肝癌。03全球及我国总体患病率全球成人MAFLD患病率约25%，我国成人患病率达29.2%，已成为全球第一大慢性肝病病因，影响我国约1/3成年人口。04基层人群发病趋势与高危因素基层地区MAFLD患病率呈快速上升趋势，农村地区患病率已接近城市，40-60岁人群为高发年龄段；肥胖（基层人群超重率达34.3%）、2型糖尿病（患病率11.9%）、高脂血症（患病率35.6%）是主要危险因素，且常合并存在。MAFLD的筛查对象与方法筛查对象的确定存在至少1项代谢综合征组分（如BMI≥24.0kg/m²、血压≥130/85mmHg、空腹血糖≥6.1mmol/L等）和/或血清转氨酶水平持续升高的人群是MAFLD的高危人群，应作为筛查的重点对象。筛查方法的选择基层医疗卫生机构建议常规通过腹部超声筛查MAFLD，因其无创、便捷、经济且对脂肪肝的诊断具有较高的敏感性和特异性。对于腹部超声检查结果不明确或有其他疑点的患者，可进一步选择磁共振成像（MRI）等影像学检查方法。筛查的频率与注意事项对于高危人群，建议定期进行腹部超声筛查，一般每年一次。在筛查过程中，应注意询问患者的病史、生活方式、家族史等，结合临床表现综合判断，避免过度筛查和漏筛。MAFLD的诊断标准与流程

核心诊断标准MAFLD的诊断需在明确脂肪肝诊断基础上，排除过量饮酒（男性每周乙醇摄入≥210g，女性≥140g）及其他肝病病因，且存在至少1项代谢综合征组分。

脂肪肝诊断依据通过腹部超声、CT或MRI等影像学检查确认肝脏脂肪沉积（肝细胞脂肪变性≥5%），是诊断的重要依据。

代谢综合征组分判定包括肥胖（BMI≥24.0kg/m²或腰围男性≥90cm、女性≥85cm）、高血压（≥130/85mmHg）、血糖异常（空腹血糖≥6.1mmol/L等）、血脂异常（甘油三酯≥1.70mmol/L等）中至少1项。

诊断流程规范流程包括详细病史采集、体格检查、实验室检查（肝功能、血脂、血糖等）及影像学检查，综合判断以明确诊断。MAFLD的疾病分期与风险评估基于肝脂肪变程度的分期标准依据肝脏脂肪含量占肝细胞比例划分：轻度为5%-33%肝细胞脂肪变，中度为34%-66%，重度为≥67%，可通过超声、CT或MRI等影像学检查评估。基于炎症活动度的分期标准根据肝组织炎症程度分为G0（无炎症）、G1（轻度炎症）、G2（中度炎症）、G3（重度炎症），主要通过肝穿刺活检判断，表现为小叶内炎症、汇管区炎症及界面炎等。基于纤维化程度的分期标准采用METAVIR评分系统分为F0（无纤维化）、F1（汇管区纤维化）、F2（汇管区周围纤维化）、F3（桥接纤维化）、F4（肝硬化），是评估疾病进展和预后的关键指标。基层风险评估工具与应用FIB-4指数基于年龄、AST、ALT和血小板计数计算，适用于基层初步筛查肝纤维化，FIB-4＜1.30提示无明显肝纤维化，＞3.25提示显著肝纤维化；NAFLD纤维化评分（NFS）包含年龄、BMI、血糖、血小板、AST/ALT比值、白蛋白等指标，评分＜-1.455排除显著肝纤维化，＞0.676提示高风险。基层风险评估应用流程对初诊患者先进行FIB-4或NFS评分，低风险者定期随访，中高风险者结合肝功能、血脂等指标综合判断，必要时转诊上级医院行肝穿刺或弹性成像检查明确诊断。MAFLD的治疗策略：生活方式干预

饮食治疗：控制总热量与优化结构饮食治疗是MAFLD治疗的基础，建议患者降低每日膳食总热量摄入，非肥胖患者减少500-750kcal/d，肥胖患者减少750-1000kcal/d。改善饮食结构，增加膳食纤维摄入至25-30g/d，减少高糖、高脂肪食物，可采用地中海饮食模式，其富含蔬菜、水果、全谷物、鱼类、坚果等。运动治疗：推荐中等强度有氧运动与抗阻训练运动治疗对MAFLD患者同样重要，建议患者每周进行>150分钟的中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳、骑自行车）或>75分钟的高强度体力活动。同时，可适当增加肌肉力量训练（如哑铃、弹力带），每周2-3次，以提高身体的基础代谢率。行为干预：心理辅导与健康教育行为干预是生活方式干预的重要组成部分，通过心理辅导、健康教育等方式，帮助患者建立健康的生活方式和行为习惯，包括戒烟限酒、规律作息、压力调节及睡眠优化（保证7-8小时/天），必要时通过认知行为疗法强化依从性，提高患者的治疗依从性。体重管理目标：超重/肥胖患者减重5%-10%对于合并超重/肥胖的MAFLD患者，减重目标为5%以上。体质量指数>28kg/m²的患者，在3个月生活干预减重<5%或未达预期时，可以辅助以减肥药物治疗；符合减重代谢手术标准的非肝硬化MAFLD患者可以考虑应用代谢手术治疗。非肥胖患者需避免体重增加，腰围控制目标：男性<90cm，女性<85cm。MAFLD的药物治疗与合并症管理

药物治疗的适用人群与指征适用于生活方式干预6个月以上未达预期目标，或合并代谢异常、肝纤维化进展风险较高的MAFLD患者。优先选用经临床试验验证有效的药物，避免超说明书用药。

常用药物治疗方案合并2型糖尿病患者可选用胰高糖素样肽-1受体激动剂、钠-葡萄糖协同转运体2抑制剂或吡格列酮；需综合评估肝脏炎症损伤和/或纤维化程度，酌情选择合适的肝损伤治疗药物，用药半年效果不佳可调整。

合并症管理：代谢综合征干预针对肥胖患者制定个性化减重方案，目标减重5%-10%；合并高血压者首选长效降压药；根据心血管疾病风险分层选用以他汀为基石的降血脂药物，维持血脂达标。

药物治疗的监测与调整治疗期间需定期监测肝功能、血糖及血脂指标，动态调整药物剂量或种类以降低不良反应风险，确保治疗安全有效。肝硬化临床诊治管理革新03肝硬化病因谱变化与核心驱动因素

我国肝硬化病因构成变迁趋势近年来我国肝硬化病因谱发生显著变化，病毒性肝炎所致肝硬化比例持续下降，而代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）、酒精性肝病等非病毒性因素所致肝硬化患者数量呈爆发式增长。

MAFLD成为肝硬化首要驱动因素MAFLD相关肝硬化患病增幅达120%，已成为新诊断肝硬化的首要病因，且患者群体呈现年轻化趋势；乙肝/丙肝合并超重、肥胖、糖尿病或饮酒等因素，可使肝硬化风险提升2-3倍。

酒精性肝病的临床权重界定指南调整饮酒量诊断阈值，男性≥40g/d、女性≥20g/d，持续10年且排除其他肝损伤因素后出现肝硬化证据可诊断；强调"酒精阈值的个体差异"，部分人群如女性、乙肝病毒携带者即使饮酒量未达标也可能快速进展。

多病因叠加的协同危害效应临床中部分患者存在多个病因叠加，如乙肝合并丁肝或丙肝、乙肝/丙肝合并大量饮酒、超重/肥胖、糖尿病等，此类情况会加速肝脏纤维化进程，显著增加肝硬化发生风险。肝硬化五阶段分期体系解读

代偿期肝硬化诊断标准与2019版基本一致，优先无创诊断，符合“北京标准”或影像学检查等任一条件即可；未发生并发症，5年生存率60%-80%。

失代偿亚临床形式新增关键分期，指肝硬化伴亚临床表现，包括轻微肝性脑病、少量腹水、便潜血阳性；风险是代偿期3倍，需立即干预以延缓疾病进展。

失代偿期肝硬化诊断标准为具备肝硬化诊断依据，且出现显性并发症；预后较差，未规范治疗者5年生存率仅30%-40%，需重点关注并发症的紧急处理与预防复发。

再代偿期肝硬化2025版指南核心革新点，指失代偿期患者经有效治疗后病情显著改善并维持稳定的状态；需满足病因控制、12个月无并发症复发及肝功能持续改善三大条件。

肝硬化逆转指南首次明确肝硬化逆转标准，包括肝功能与门静脉高压显著改善、肝组织学检查显示纤维化分期降低、乙型肝炎肝硬化患者PIR分类下降等条件。肝脏硬度测量（LSM）的临床应用推荐瞬时弹性成像（TE）为LSM首选方法，不同病因肝硬化LSM诊断阈值不同。LSM≥10kPa需进一步评估肝硬化，LSM≥12.0kPa提示肝硬化可能。需注意校正肝脏炎症、黄疸、进食等影响因素。脾脏硬度测量（SSM）的新增价值2025版指南首次将SSM纳入门静脉高压评估体系。SSM＜21kPa可除外门静脉高压，SSM＞50kPa提示显著门静脉高压。LSM＜20kPa、血小板计数＞150×10⁹/L且SSM＜46kPa时，可免除胃镜筛查高危静脉曲张。血清学评估指标的基层应用推荐APRI评分、FIB-4指数作为基层医院或无创影像学检查不可及场景的工具。FIB-4指数＜1.30（65岁以上人群＜2.0）提示无明显肝纤维化，＞3.25提示显著肝纤维化，操作简便无需特殊设备。新一代无创技术的发展趋势推崇磁共振弹性成像（MRE）、超声弹性成像（UE）等新一代技术，为不适用传统瞬时弹性成像的患者（如肥胖、腹水患者）提供新选择，助力肝纤维化精准分期与门静脉高压动态监测。无创评估技术在肝硬化管理中的应用肝硬化并发症防治精细化策略单击此处添加正文

腹水管理：个体化综合治疗方案优先评估营养与肾功能，避免过度利尿。顽固型腹水推荐限盐（钠摄入4～6g/d）、利尿剂+人血白蛋白+缩血管活性药物联合治疗，或4000～5000mL/次大量放腹水联合人血白蛋白（4g/L腹水）输注。药物效果不佳且门静脉高压为主要原因时，可考虑TIPS治疗或列入肝移植等待名单。食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）：精准止血与二级预防更新输血目标值，血红蛋白维持在60～70g/L即可。推荐72小时内早期TIPS治疗用于药物治疗效果欠佳者。出血停止5～7天后，采用胃镜联合卡维地洛等非选择性β受体阻滞剂（NSBB）进行二级预防，伴有腹水患者使用NSBB时需谨慎调整剂量。肝性脑病（HE）与肝肾综合征（HRS）：诱因控制与靶向治疗HE治疗强调“去除诱因+清洁肠道+减少氨吸收”，推荐乳果糖、门冬氨酸鸟氨酸及α晶型利福昔明。HRS治疗推广特利加压素（每4～6小时1mg）联合人血白蛋白（20～40g/d）方案，疗程7～14天，有效者复发时可重复治疗。特殊类型腹水：针对性处理策略针对乳糜性腹水/胸水，建议采用中链甘油三酯饮食；对于血性腹水，可使用特利加压素等药物治疗，同时积极排查潜在病因如肿瘤、感染等，确保精准干预。肝硬化营养管理与肌少症干预营养管理的核心地位与目标2025版指南首次将营养管理提升至与药物治疗同等重要地位，核心目标是改善患者营养状态，降低并发症风险，提高生活质量。肝硬化患者营养支持方案主张“一日4～6餐”并强调睡前加餐，确保每日1.2～1.5g/kg优质蛋白摄入，以满足机体代谢需求，改善肝脏合成功能。肌少症的危害与干预策略肌少症是肝硬化患者独立的预后危险因素，可显著增加失代偿风险与死亡率。推荐规律开展轻中度抗阻运动，改善肌少症状态。营养状态与肌少症的定期评估每6～12个月评估患者营养状态与骨密度，防范肝性骨病与营养不良，及时调整营养支持方案，优化治疗效果。基层肝病筛查路径与流程04高危人群识别与分层筛查策略高危人群界定标准

存在至少1项代谢综合征组分（如BMI≥24.0kg/m²、血压≥130/85mmHg、空腹血糖≥6.1mmol/L等）和/或血清转氨酶水平持续升高的人群是MAFLD的高危人群。分层筛查路径设计

基层医疗卫生机构对高危人群首先采用FIB-4指数等无创血液学评分评估进展期肝纤维化风险，FIB-4指数≥1.3（65岁以上人群≥2.0）的患者，建议通过瞬时弹性成像检测肝硬度值进一步评估。筛查频率与周期建议

对于高危人群，建议定期进行腹部超声筛查，一般每年一次。在筛查过程中，应注意询问患者的病史、生活方式、家族史等，结合临床表现综合判断。筛查方法的选择与应用

基层医疗卫生机构建议常规通过腹部超声筛查MAFLD，因其无创、便捷、经济且对脂肪肝的诊断具有较高的敏感性和特异性。对于腹部超声检查结果不明确或有其他疑点的患者，可进一步选择MRI等影像学检查方法。肝功能基础检查项目与意义

01肝脏合成功能评估指标包括血清白蛋白、前白蛋白、凝血因子（如PT、PTA、INR）、胆固醇及胆碱酯酶等。白蛋白半衰期约3周，其降低提示肝病病程超过3周；凝血相关指标是肝脏合成功能受损的早期敏感指标，严重肝病24小时内PT即可延长。

02肝脏代谢与损伤指标主要有ALT、AST、γ-GT等转氨酶。MAFLD患者常见ALT、AST轻中度升高（通常<3倍正常值上限），γ-GT升高亦较常见，这些指标可反映肝细胞炎症及损伤程度，但异常程度与肝脏病变严重程度并不完全一致。

03胆红素代谢指标总胆红素、直接胆红素和间接胆红素。胆红素代谢异常提示肝脏代谢功能受损，在肝硬化等进展期肝病中可出现升高，是评估肝功能储备的重要参考指标之一，如Child-Pugh评分和MELD评分均包含胆红素指标。无创肝纤维化评估工具应用规范

首选评估工具：FIB-4指数基层医疗卫生机构可首先采用肝纤维化4项（FIB-4）指数等无创血液学评分评估其进展期肝纤维化风险。FIB-4指数≥1.3（65岁以上人群≥2.0）的患者，建议通过瞬时弹性成像检测肝硬度值（LSM）进一步评估肝纤维化。

肝硬度测量（LSM）临床应用推荐瞬时弹性成像（TE）为LSM首选方法，明确不同病因肝硬化LSM诊断阈值；强调LSM结果影响因素校正，结合临床判断，必要时采用磁共振弹性成像（MRE）等替代技术。LSM≥8.0kPa提示显著纤维化，≥12.0kPa提示肝硬化。

脾脏硬度测量（SSM）新增价值新增脾脏硬度测量（SSM）作为核心无创指标，纳入门静脉高压评估体系。明确SSM临床意义，低风险（如SSM<46kPa且LSM<20kPa、血小板计数>150×10⁹/L）可免胃镜筛查，标准应用可使约30%患者避免内镜检查，降低成本。

血清学评估指标的基层适用性推荐APRI评分、NAFLD纤维化评分（NFS）作为基层医院或无创影像学检查不可及场景的工具。NFS评分<-1.455排除显著肝纤维化，>0.676提示高风险；强调常规指标与影像学联合使用提升评估精准度。肝脏影像学检查在基层的合理应用

基层首选影像学方法：腹部超声腹部超声因无创、便捷、经济且对脂肪肝诊断敏感性和特异性较高，被推荐为基层MAFLD筛查的首选方法，其特征性表现为肝脏近场回声增强、远场衰减的明亮肝。

超声检查的适用范围与操作要点适用于高危人群的常规筛查、脂肪肝的初步诊断及疗效随访。检查前需空腹8-12小时，以减少胃肠道气体干扰，提高图像清晰度。

其他影像学检查的基层应用指征当腹部超声结果不明确或疑有其他肝脏病变时，可建议患者至上级医院进一步行磁共振成像（MRI）等检查，以提高诊断准确性，如评估肝脂肪变性程度或排除占位性病变。

基层影像学检查的频率与转诊标准高危人群建议每年进行一次腹部超声筛查。若超声提示疑似肝硬化、肝脏占位，或结合无创纤维化评分（如FIB-4≥1.3）提示中高风险时，应及时转诊上级医院。基层肝病患者分级管理与随访05低风险患者管理策略

生活方式干预为核心针对无显著肝纤维化或代谢异常的MAFLD患者，以饮食调整、运动指导为主要干预手段，强调建立健康生活方式。

定期随访监测肝功能每3-6个月监测ALT、AST、GGT等肝功能指标，评估肝脏炎症及损伤程度，确保病情稳定。

代谢指标追踪与管理每半年检查血糖、血脂、血压及BMI，综合管理代谢综合征相关风险因素，防止疾病进展。

避免诱发因素与健康宣教指导患者戒烟限酒、规律作息，避免使用肝毒性药物，加强健康教育以提高治疗依从性。中高风险患者干预与监测计划中风险患者干预策略合并轻度代谢异常或早期肝纤维化患者，需结合药物治疗（如降脂、控糖药物）及强化生活方式干预，每3-6个月评估疾病进展。高风险患者管理路径存在显著肝纤维化或并发症（如糖尿病、心血管疾病）的患者，需转诊至专科医院，制定个体化综合治疗方案，并加强多学科协作随访。定期监测指标与频率每3-6个月监测ALT、AST、GGT等肝功能指标；每半年检查血糖、血脂、血压及BMI；每年通过超声或FibroScan检测肝脏脂肪变性和纤维化进展。并发症预防与早期识别定期评估心血管风险，对合并高血压或高脂血症患者及时启动降压或调脂治疗；通过FIB-4、APRI等无创评分早期识别肝纤维化，强化生活方式干预。肝硬化患者长期随访内容与频率01肝功能与生化指标监测每3个月复查肝功能（ALT、AST、GGT、胆红素）、白蛋白、凝血功能（INR）及肾功能（肌酐、尿素氮），评估肝脏合成功能及损伤程度。02肝癌与影像学筛查每3个月检测甲胎蛋白（AFP），每6个月进行肝脏超声检查；高危患者（如MAFLD相关肝硬化）可考虑每6个月加做增强CT或MRI，早期发现肝细胞癌。03门静脉高压与并发症评估每6-12个月通过腹部超声评估脾脏大小、门静脉宽度及腹水情况；FIB-4指数≥1.3或LSM≥10kPa者，每年复查瞬时弹性成像（LSM/SSM），必要时行胃镜筛查食管胃底静脉曲张。04合并症与全身状况监测每3-6个月监测血压、血糖、血脂，评估代谢综合征控制情况；每6-12个月评估营养状态（体重、BMI）及肌少症风险，开展骨密度检测防范肝性骨病；每年进行心理健康筛查，关注抑郁、焦虑等情绪问题。05随访频率分层管理代偿期肝硬化患者每3-6个月随访1次；失代偿期或合并并发症者每月随访1次，病情稳定后可延长至每2-3个月；再代偿期患者每3个月随访，持续2年无复发者可调整为每6个月1次。电子健康档案在慢病管理中的应用

电子健康档案的核心功能电子健康档案可系统整合患者基本信息、病史、检查结果、治疗方案及随访记录，实现MAFLD等慢性病信息的动态管理与便捷查询，为基层医生提供全面诊疗依据。

支持全生命周期健康管理通过电子健康档案对MAFLD患者进行长期跟踪，记录生活方式干预效果、肝功能变化及代谢指标趋势，助力实现从疾病筛查、诊断、治疗到康复的全周期管理，提升患者长期预后。

促进多学科协作与信息共享电子健康档案打破信息壁垒，方便基层与上级医院、全科与专科医生（如肝病科、内分泌科）间的信息共享，支持多学科团队共同制定个性化治疗方案，优化转诊与协作流程。

提升基层慢病管理效率依托电子健康档案可建立标准化随访提醒机制，自动预警异常指标（如肝功能恶化、血糖血脂波动），帮助基层医生及时干预，减少漏诊误诊，降低医疗成本，提高服务质量。转诊标准与多学科协作机制06肝脏病变相关转诊指征腹部超声检查疑似肝硬化甚至肝脏占位，或非创伤性试验提示进展期肝纤维化中-高风险（如FIB-4指数≥1.3且瞬时弹性成像肝硬度值异常）的患者，应及时转诊。肝功能与并发症相关转诊指征血清转氨酶水平持续升高且经基层干预无改善，或已出现肝脏并发症（如腹水、肝性脑病等）的MAFLD患者，需转诊至上级医院进一步诊治。肝外合并症相关转诊指征合并动脉硬化性心血管疾病高危或极高危风险，以及2型糖尿病、慢性肾脏病等严重肝外合并症，基层难以有效管理的患者，应向上级医院转诊。基层向上级医院转诊指征双向转诊流程与信息对接基层向上级医院转诊标准腹部超声疑似肝硬化或肝脏占位、非创伤性试验提示进展期肝纤维化中-高风险（如FIB-4指数≥1.3且LSM≥10kPa）、ASCVD高危/极高危、血清转氨酶持续升高或有肝脏并发症的患者，应及时转诊至上级医院。上级医院向基层转诊标准经上级医院明确诊断、制定治疗方案且病情稳定的MAFLD患者，如无显著肝纤维化或代谢并发症低风险，可转回基层医疗卫生机构进行长期随访管理和生活方式干预。转诊信息传递要求转诊时需完整填写《MAFLD患者转诊单》，内容包括患者基本信息、病史摘要、检查结果（如腹部超声、LSM值、FIB-4指数）、初步诊断、治疗方案及转诊目的，确保信息准确、规范。基层与上级医院信息对接机制依托区域卫生信息平台，建立MAFLD患者电子健康档案共享机制，实现基层与上级医院间检查结果互认、治疗方案同步更新及随访数据实时反馈，提升协作效率。多学科协作（MDT）模式构建MDT团队核心构成整合肝病科、消化科、内分泌科、心血管科、全科医学、营养科、影像科及心理科等多学科专业人员，形成覆盖疾病全周期管理的协作团队。基层MDT运行机制建立定期病例讨论会制度，针对高危/复杂MAFLD患者制定个体化诊疗方案；依托分级诊疗体系，实现基层与上级医院MDT资源联动，提升诊疗效率。MDT临床应用场景适用于合并代谢综合征、进展期肝纤维化、肝外并发症（如心血管疾病、2型糖尿病）的MAFLD患者，通过多学科联合评估优化治疗策略，改善长期预后。MDT实施保障措施完善电子健康档案共享平台，规范MDT会诊流程与记录；加强基层医护人员MDT理念培训，将协作模式纳入基层医疗机构绩效考核指标。远程医疗的适用场景适用于病情稳定的慢性肝病患者随访、肝功能指标监测、用药指导及健康教育，尤其便利基层偏远地区患者。核心技术平台构建依托电子健康档案系统，整合视频问诊、在线检验结果查询、智能用药提醒功能，实现数据实时共享与多学科协作。基层实施流程规范患者定期上传肝功能、血糖等指标，基层医生结合远程会诊意见调整方案；高危预警时自动触发上级医院转诊机制