（2024版）腹腔镜脾部分切除术中国专家共识解读

腹腔镜脾部分切除术中国专家共识（2024版）解读腹腔镜脾部分切除术（LaparoscopicPartialSplenectomy,LPS）是兼具微创优势与保留脾脏功能的术式，近年来随着精准外科理念普及和腹腔镜技术发展，LPS在国内临床应用比例逐步提升，但长期存在适应症把握不统一、操作流程不规范、风险防控标准不一等问题。2024版《腹腔镜脾部分切除术中国专家共识》是我国首部专门针对LPS的多学科专家共识，整合了国内大样本临床数据与最新循证医学证据，给出了贴合中国临床实际的系统推荐，本文对核心内容进行解读。一、共识制定背景与临床意义脾脏是人体重要的免疫与造血器官，全脾切除术后患者终身存在发生凶险性感染（OverwhelmingPost-splenectomyInfection,OPSI）的风险，儿童与年轻患者风险更高。近年来保脾理念逐步深入人心，LPS因同时实现微创与保脾，成为脾脏疾病外科治疗的优先选择方向。但既往国内无专门针对LPS的统一规范，不同中心、不同术者对LPS核心问题的认知差异较大，一定程度上限制了该术式的规范推广与安全开展。2024版共识由中华医学会外科学分会脾与门静脉高压症学组牵头，集合国内数十家三甲中心的临床经验与研究成果，针对LPS术前评估、适应症选择、手术操作、围手术期管理全流程的核心问题给出明确推荐，对规范LPS临床应用、降低手术并发症、改善患者长期预后具有重要指导价值。二、适应症与禁忌症的分层更新2024版共识相较于既往认知，更强调个体化评估，将LPS适应症明确分为四类，更贴合临床实际：脾脏良性病变：直径＞5cm的脾脏囊肿、血管瘤、错构瘤、淋巴管瘤等局限性良性占位，无论是否出现临床症状均可选择LPS；多发病变但切除后可保留足够体积功能性脾组织者，也推荐LPS治疗；血液系统疾病：遗传性球形红细胞增多症、丙酮酸激酶缺乏症等需脾脏手术干预，且无弥漫性脾肿大者，以及激素治疗无效、患者有明确保脾意愿的自身免疫性血小板减少性紫癜，可选择LPS；创伤性脾损伤：Ⅰ～Ⅲ级创伤性脾损伤，损伤局限于脾脏某一极或节段，患者生命体征平稳、符合腔镜手术条件者，优先推荐LPS保脾治疗；脾脏恶性病变：局限性低度恶性原发性脾脏淋巴瘤、脾脏孤立转移瘤，病变局限于脾脏单个区域，残留脾脏体积可满足生理功能需求者，可选择性开展LPS。禁忌症方面，2024版共识对原有分类进行了调整，将部分绝对禁忌症改为相对禁忌症：原认为绝对禁忌的脾脏体积＞1000ml的巨脾，若病变局限且术者团队经验丰富，可尝试开展LPS，不再列为绝对禁忌。明确的绝对禁忌症仅包括：全身情况差无法耐受手术、病变弥漫累及全脾、脾脏恶性病变合并淋巴结转移或远处转移、严重凝血功能障碍无法纠正。这种调整更符合精准个体化治疗的理念，为经验丰富的中心开展复杂手术留出了合理空间。三、手术操作规范的核心要求2024版共识强调LPS的核心是精准解剖性切除，对操作流程给出了标准化推荐：在手术入路与Trocar布局方面，共识优先推荐仰卧分腿位，术者站于患者两腿之间，采用四孔法布局，该布局符合国内多数术者操作习惯，视野暴露充分，操作灵活性高；仅对于病变位于脾脏边缘的简单良性病例，经验丰富的术者可选择性开展单孔LPS，不推荐临床常规开展单孔术式。脾门血管处理是LPS控制出血、保证残留脾功能的核心环节，共识推荐术前常规行CT血管重建明确脾段血管走行，术中优先解剖分离预切除区域的脾段血管，离断后等待明确缺血线出现，再沿缺血线切除病变区域，这种解剖性切除方式可显著减少术中出血，避免残留脾血供受损，安全性显著优于传统先切除后止血的模式。仅对于脾门严重粘连的病例，可选择区域性入路，不推荐常规预防性结扎脾蒂主干，避免增加残留脾缺血坏死风险。脾脏断面处理方面，共识推荐多种方法联合止血，优先使用能量平台（超声刀、LigaSure）闭合断面小血管，明确活动性出血点予以缝扎止血，断面可覆盖止血材料，不推荐常规对残脾断面进行缝合包埋，过度缝合反而会增加残留脾缺血风险。引流管放置方面，推荐个体化选择，术中止血确切、无明显胰漏风险者可不放置引流，无需常规放置引流。四、围手术期管理的新推荐围手术期管理中，共识对血栓预防与OPSI预防给出了更精准的推荐：对于门静脉血栓预防，LPS保留部分脾脏功能，血栓风险低于全脾切除，共识推荐术后每周监测血小板计数，血小板＞500×10^9/L时给予抗血小板药物，血小板＞1000×10^9/L时加用低分子肝素抗凝，直至血小板降至安全范围，相较于全脾切除的抗凝标准更宽松，避免了过度抗凝带来的出血风险。对于OPSI预防，共识明确LPS保留了脾脏免疫功能，OPSI风险远低于全脾切除，不需要术前常规预防性接种疫苗；仅对于儿童患者、残留脾脏体积较小的患者，推荐术后择期接种肺炎球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌疫苗，不需要终身预防性使用抗生素，仅在侵入性操作前预防性用药即可，该推荐既保证了安全，也减轻了患者长期用药的负担。五、共识对临床推广的价值2024版LPS中国专家共识充分结合了我国脾脏疾病的疾病谱特点，针对我国创伤性脾损伤发病率较高的现状，明确了创伤性保脾的适应症与操作规范，更适合国内各级医院的临床需求；同时对不同级别中心的技术开展路径给出了指引，推荐初学者从简单边