（2025）ACOG临床实践指南：产时胎心率监测的解释和管理（No.10）解读

2025ACOG临床实践指南：产时胎心率监测的解释和管理（No.10）解读美国妇产科医师学会（ACOG）2025年更新发布第10号临床实践指南《产时胎心率监测的解释和管理》，该指南基于近年发表的大样本随机对照研究、系统评价等循证证据，对原有产时胎心监护的分类定义、管理流程、不同风险人群的监测策略进行了优化，旨在平衡胎儿缺氧识别和减少产科过度干预，对全球产科临床实践具有重要指导意义，现将核心内容解读如下。一、指南更新背景产时胎心率监测是产程中评估胎儿宫内状态、识别胎儿缺氧、预防新生儿窒息和缺血缺氧性脑病的核心手段，自电子胎心监护（EFM）普及以来，围产儿不良结局发生率有所下降，但也带来了过度诊断、不必要的干预以及剖宫产率升高等问题。既往ACOG于2009年发布第三版产时胎心监护指南，近15年来大量循证证据积累，对胎心监护的分层管理、不同风险人群的监测选择有了更明确的结论，因此本次指南对核心内容进行了更新，更新要点围绕减少过度干预、改善母儿结局展开。二、核心分类体系与术语更新本次指南保留了临床沿用多年的三级分类系统，但对每一类的定义和纳入标准进行了细化明确，避免临床解读的异质性：I类（正常胎心率图形）：明确I类满足全部条件：基线胎心率110-160次/分，基线变异为中度变异（5-25次/分），无反复晚期减速或变异减速，可存在或不存在早期减速，胎儿加速正常（≥15次/分，持续≥15秒）。本次指南明确I类图形提示胎儿当前酸碱平衡状态正常，不需要额外的干预措施，仅需常规产程监测即可。II类（不确定型胎心率图形）：本次指南明确将所有既不属于I类也不属于III类的图形均归为II类，细化纳入范围包括：基线心动过速（胎心率>160次/分，持续≥10分钟）、基线心动过缓（胎心率<110次/分，持续≥10分钟，不合并基线变异消失及反复减速）、基线轻度变异减少（变异2-4次/分）、变异消失但不合并反复减速、反复不典型变异减速、延长减速（减速持续2分钟以上不足10分钟）等。本次指南着重强调：II类图形仅提示胎儿宫内状态不确定，并非胎儿缺氧的确诊依据，也不是紧急剖宫产的绝对指征，仅需动态评估和针对性宫内复苏即可。III类（异常胎心率图形）：明确III类为肯定提示胎儿酸碱平衡异常的图形，仅包括两类情况：一是典型正弦图形（平滑的正弦样波动，周期3-5次/分，持续≥10分钟）；二是基线变异消失合并反复晚期减速、反复变异减速或基线心动过缓。本次指南明确III类图形提示胎儿存在缺氧风险，需要立即干预。三、分层管理流程更新本次指南针对不同分类的胎心图形给出了清晰可执行的管理流程，核心要点如下：1.I类图形管理维持常规产时监测即可，根据产程进展、孕妇情况常规处理，无需改变监测频率或提前终止妊娠。2.II类图形管理第一步立即查找可逆性病因，临床最常见的病因包括：硬膜外分娩镇痛后孕妇低血压、缩宫素诱导的子宫过度刺激、脐带受压、孕妇低氧血症、羊水过少、胎盘早剥等。第二步针对病因启动宫内复苏，常用措施包括：改变孕妇体位（左侧卧位或右侧卧位，解除脐带受压）、暂停缩宫素减少子宫刺激、静脉补液纠正低血压、必要时给予升压药物、孕妇吸氧等。第三步动态监测：干预后每15-30分钟重新评估胎心图形，如果胎心图形恢复为I类，可继续阴道试产；如果持续维持II类无进展，需持续监测，结合产程进展决策，不需要紧急剖宫产；如果进展为III类，按照III类流程处理。3.III类图形管理立即启动宫内复苏，同时做好紧急终止妊娠的准备，如果宫内复苏4-6分钟后胎心图形仍无改善，应立即终止妊娠：宫口开全、胎头位置较低符合阴道助产条件者，立即阴道助产（产钳或胎吸）；不符合阴道分娩条件者，立即行紧急剖宫产，尽可能缩短从决策到胎儿娩出的时间，避免延误造成新生儿不良结局。四、不同风险人群监测策略更新本次指南对不同风险人群的监测方式选择给出了更明确的推荐，核心更新是严格区分低危和高危人群：低危妊娠人群：低危定义为无妊娠合并症、无并发症、无胎儿缺氧高危因素（如胎儿生长受限、过期妊娠、羊水过少、妊娠期高血压疾病等），本次指南推荐低危人群优先选择间断听诊，间断听诊的频率为：第一产程每30-60分钟听诊一次，第二产程每15-30分钟听诊一次；不推荐常规进行连续电子胎心监护，因为现有循证证据显示低危人群连续EFM不会改善围产儿结局，反而会增加剖宫产率和阴道助产率。高危妊娠人群：对于存在胎儿缺氧高危因素的孕妇，推荐常规进行连续电子胎心监护，包括：妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、胎儿生长受限、过期妊娠、羊水过少、瘢痕子宫阴道试产（TOLAC）、多胎妊娠、引产等。针对特殊场景的管理，本次指南也给出了明确推荐：对于TOLAC人群，不需要增加胎心监护的频率，和普通高危阴道试产一致，仅当胎心图形异常合并宫缩异常、阴道出血、孕妇腹痛等表现时，才需要高度警惕子宫破裂，不能单凭胎心异常诊断子宫破裂；对于未足月妊娠的胎心异常，需要结合胎儿孕周、预后进行个体化决策，不要盲目紧急终止，也不要延误必要的干预。五、指南更新的临床意义本次ACOG指南更新进一步规范了产时胎心率监测的解读和管理，核心方向是减少过度诊断和过度干预，在保证母儿安全的前提下，降低不必要的剖宫产率，改善分娩结局。对于国内产科临床而言，本次指南的更新对我们的临床实践有重要参考价值：一方面要规范胎心监护的解读标准，减少不同医师之间解读