（2025）ACR指南声明：VEXAS综合征的诊断和管理解读

2025ACR指南声明：VEXAS综合征的诊断和管理解读一、VEXAS综合征概述VEXAS综合征是2020年首次被确认的成人起病X连锁体细胞自身炎症性疾病，全称为空泡化（Vacuoles）、E1酶（E1enzyme）、X连锁（X-linked）、自身炎症（Autoinflammatory）、躯体突变（Somatic）综合征，致病机制为X染色体上UBA1基因获得性体细胞错义突变，导致泛素激活功能异常，进而引发全身慢性炎症紊乱。该病好发于50岁以上男性，临床以反复发作的炎症发热、皮肤损害（结节红斑、顽固性溃疡等）、肺部浸润、关节炎症、血液系统异常为主要表现，约30%患者合并骨髓增生异常综合征等血液系统克隆性疾病，常规糖皮质激素与免疫抑制剂治疗反应差，既往5年死亡率可达40%以上。由于该病临床认知度较低，既往常被误诊为复发性多软骨炎、ANCA相关性血管炎、不明原因发热等疾病，2025年美国风湿病学会（ACR）发布全球首部专门针对VEXAS综合征的诊断与管理临床实践指南，为该病的规范化诊疗提供了权威依据。二、2025ACR指南诊断要点更新本次指南首次建立了分层筛查-确诊的完整诊断路径，核心更新内容如下：（一）明确高危筛查指征指南首次明确界定了需要启动VEXAS筛查的高危人群，满足以下任意一项者即推荐行UBA1基因检测：第一，50岁以上男性，出现不明原因反复全身炎症发作，伴随至少1个系统受累（皮肤、肺、关节、血液），且对常规激素/免疫抑制剂治疗反应不佳；第二，已确诊风湿病（复发性多软骨炎、巨细胞动脉炎、ANCA相关性血管炎等），治疗反应差同时合并血液系统细胞减少或克隆性造血异常；第三，不明原因多系统炎症合并意义未明的克隆性造血（CHIP），无论年龄性别。指南特别指出，虽然女性因X染色体失活发病率仅为男性的1/20，但仍存在低比例突变致病的病例，女性高危人群也需常规筛查，不可遗漏。（二）优化确诊标准指南保留UBA1基因致病性体细胞突变作为VEXAS综合征确诊的金标准，同时补充了辅助诊断线索：骨髓活检发现髓系前体细胞胞浆空泡化是重要的形态学提示，约65%的患者可出现该特征；对于临床高度怀疑但常规基因检测阴性的病例，指南推荐行深度测序或单细胞测序检测低比例体细胞突变，避免漏诊突变等位基因频率低于10%的病例。三、2025ACR指南管理方案更新指南基于近年最新循证医学证据，提出分层治疗理念，具体推荐如下：（一）一线诱导缓解治疗对于初诊活动性VEXAS综合征，指南强推荐IL-34单克隆抗体阿伦单抗作为一线诱导治疗方案，基于Ⅱ期临床研究数据，阿伦单抗治疗12周的完全缓解率可达72%，部分缓解率超过15%，且不良反应以轻度输液反应为主，安全性远优于传统化疗方案；对于无法获得阿伦单抗的地区，指南条件推荐大剂量糖皮质激素联合马法兰作为替代方案，强不推荐常规使用TNF-α抑制剂作为一线诱导治疗，现有数据显示仅不足20%的患者对TNF-α抑制剂有持续应答。（二）维持缓解治疗获得诱导缓解后，指南推荐继续低剂量阿伦单抗长期维持治疗，可将2年复发率从60%降至20%以下；对于合并高危克隆性造血或血液系统恶性肿瘤、年龄小于65岁且身体条件耐受的患者，指南推荐异基因造血干细胞移植作为巩固治疗，这是目前唯一可能治愈VEXAS综合征的手段，推荐在诱导缓解后尽早安排。（三）复发难治患者挽救治疗对于一线治疗失败或复发的患者，指南条件推荐JAK抑制剂（鲁索替尼、托法替布）作为挽救治疗，约40%-50%的患者可再次获得缓解；条件推荐异基因造血干细胞移植作为复发难治患者的根治性方案，对于合并髓系肿瘤的患者，推荐按照髓系肿瘤诊疗规范控制原发病后再行移植。四、指南对临床实践的指导意义2025ACR首版VEXAS综合征指南是该领域的里程碑式文件，首先通过明确高危筛查指征，大幅提高了临床对该病的认知度，将有效降低误诊漏率；其次，首次将新型靶向治疗推为一线方案，改变了既往该病治疗手段有限、预后差的局面，显著改善了患者的生存预期；最后，分层诊疗路径为风湿免疫科、血液科临床医生提供了清晰的决策框架