（2025）AHA科学声明：血培养阴性心内膜炎解读

2025AHA科学声明：血培养阴性感染性心内膜炎解读血培养阴性感染性心内膜炎（BloodCultureNegativeInfectiveEndocarditis,BNIE）是感染性心内膜炎（IE）临床诊疗中的难点，约占所有IE病例的10%~15%，因病原体无法明确，误诊率、死亡率显著高于血培养阳性IE。2025年美国心脏协会（AHA）发布新版BNIE科学声明，整合了近10年来病原学检测技术进展与临床研究证据，对BNIE的定义、分层、诊断流程与治疗策略进行了系统更新，为临床规范化诊疗提供了新依据。一、声明更新背景与核心定义更新既往BNIE仅宽泛定义为"多次血培养阴性的IE"，未区分假阴性与真阴性病因，也未整合近年来病原学检测技术的进步，导致临床诊疗方案差异较大。2025AHA声明首先对BNIE进行了明确定义：BNIE指符合IE临床与影像学诊断标准，连续2次及以上标准血培养未检出病原体的情况，同时进一步将BNIE分为两类：假阴性BNIE：因操作不规范、采血前抗生素暴露等人为因素导致病原体未被检出，占所有BNIE病例的40%~50%，是最常见的类型；真阴性BNIE：病原体本身为苛养、慢生长或难以通过常规血培养技术检出，操作规范的前提下仍无法获得阳性血培养结果。病因分层方面，声明将BNIE病因分为三大类：第一类为病原体相关因素，包括HACEK群细菌、营养变异链球菌、伯氏考克斯体（Q热病原体）、肺炎衣原体、结核分枝杆菌、真菌等难培养/苛养微生物；第二类为临床操作相关因素，包括采血前已使用抗生素、采血次数不足、培养时间不足（常规培养仅培养5天，慢生长菌需要更长培养时间）、采血标本量不足等；第三类为非感染性病因，包括非细菌性血栓性心内膜炎、Libman-Sacks心内膜炎（抗磷脂综合征相关）、心脏肿瘤赘生物、结节病、药物相关瓣膜损伤等，此类约占BNIE的10%左右。二、诊断流程的更新：阶梯式精准诊断路径2025AHA声明放弃了既往"经验性治疗优先"的思路，建立了阶梯式优化诊断流程，优先明确病原学再制定治疗方案，核心内容包括：第一步：优化传统血培养操作，降低假阴性率。声明明确推荐：对于已使用抗生素且病情稳定的怀疑BNIE患者，暂停抗生素24~48小时后采集3套血培养，每套标本量不少于10ml，培养时间延长至14天，以检出慢生长病原体；若患者病情不稳定无法停用抗生素，需在下次发热峰值前采血，同时增加血培养套数。第二步：优先序贯开展低成本靶向检测。声明指出，对于优化血培养后仍阴性的病例，优先开展靶向血清学检测，针对Q热、肺炎衣原体、伯纳特立克次体等常见真阴性病原体的血清学检测成本低、特异性高，应早于高通量检测开展，Q热IE通过I相IgG抗体滴度≥1:800即可明确诊断，诊断敏感性超过95%。第三步：分子诊断技术的规范化定位。声明首次明确了分子检测的适应证：血清学检测阴性、怀疑少见病原体感染、免疫缺陷宿主的BNIE，优先推荐赘生物组织16SrRNAPCR检测，其诊断敏感性可达80%以上；对于无法获得组织标本的患者，推荐外周血或瓣膜旁积液宏基因组下一代测序（mNGS），明确将mNGS纳入BNIE诊断路径，同时强调不推荐常规一线使用mNGS，避免过度医疗增加诊疗成本。第四步：影像学诊断价值升级。声明推荐所有怀疑BNIE的患者，无论经胸超声（TTE）结果如何，都应完善经食道超声心动图（TEE），TEE对BNIE赘生物、瓣周脓肿的诊断敏感性超过90%，显著高于TTE；对于人工瓣膜BNIE，推荐联合心脏PET-CT检查，其对合并瓣周感染的诊断价值优于单纯超声，可提高BNIE诊断准确性。此外，声明更新了杜克诊断标准，将血清学阳性、分子检测阳性结果纳入BNIE的主要诊断标准，解决了既往BNIE难以达到杜克确诊标准的问题。三、治疗策略更新：分层管理与精准施治2025AHA声明对BNIE治疗策略的核心调整是"分层管理，避免不必要的经验性治疗"，具体内容如下：1.经验性治疗的适应证调整：声明明确指出，对于血流动力学稳定、病情进展缓慢的BNIE患者，可在积极完善病原学检测的同时暂缓经验性抗生素治疗，避免抗生素进一步掩盖病原体、增加诊断难度与耐药风险，这与既往"一旦怀疑IE立即经验性治疗"的推荐有显著差异；仅对于血流动力学不稳定、合并心力衰竭、持续高热的患者，才需要在采集标本后立即启动经验性治疗。经验性方案推荐：自体瓣膜BNIE使用万古霉素联合头孢曲松，覆盖HACEK群、链球菌、甲氧西林耐药葡萄球菌；人工瓣膜BNIE在上述方案基础上加用庆大霉素，覆盖革兰阴性杆菌与早期人工瓣膜常见的凝固酶阴性葡萄球菌。2.靶向治疗方案更新：针对常见真阴性病原体，声明给出了明确的方案推荐：①Q热IE：推荐多西环素联合莫西沙星或羟基氯喹，自体瓣膜IE疗程至少18个月，人工瓣膜IE疗程不少于24个月，不推荐单纯口服抗生素治疗；②肺炎衣原体IE：推荐多西环素联合阿奇霉素，疗程至少6周；③真菌性IE：推荐早期手术切除受累瓣膜/赘生物，术后联合两性霉素B与棘白菌素诱导治疗，后续伏立康唑长期维持治疗，对于不能耐受手术的患者，需要长期口服伏立康唑抑制感染；④结核性IE：推荐四联抗结核治疗，疗程至少12个月，合并大赘生物或心力衰竭时早期手术。3.手术指征更新：除传统的心力衰竭、大型赘生物（直径>10mm）、瓣周脓肿等手术指征外，声明新增：常规抗感染治疗后持续发热、病原体无法清除、原因不明的反复栓塞，均列为早期手术指征；同时推荐手术切除的赘生物/瓣膜组织必须送病理检查与病原学检测，进一步提高BNIE病原体检出率，指导后续治疗。四、对我国临床诊疗的启示2025AHA新版BNIE科学声明的核心价值是通过分层诊断、阶梯检测，平衡了诊断准确性与医疗成本，同时减少了不必要的经验性抗生素使用，符合精准医疗的方向。对我国临床而言，首先需要规范传统血培养操作，减少假阴性BNIE的发生，避免不必要的高端检查；其次，应