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文档简介

常州工伤认定委托书模板委托人（以下简称“甲方”）：身份证号码：联系电话：与工伤职工关系（如是亲属请填写）：工伤职工姓名（如是亲属请填写）：身份证号码（如是亲属请填写）：受托人（以下简称“乙方”）：姓名：身份证号码：联系电话：工作单位：兹委托乙方作为甲方处理工伤认定事宜的代理人，处理与工伤认定相关的所有法律事务。根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国民事诉讼法》及相关法律法规之规定，双方达成如下协议：第一条委托事项甲方委托乙方处理甲方在常州地区发生的工伤认定相关事宜，具体包括但不限于向常州市人力资源和社会保障局（或其下属分局、社保经办机构）提交工伤认定申请材料、参与工伤认定调查、听证及协商调解等。第二条代理权限乙方代理权限为特别授权代理，包括但不限于以下内容：1.代理申请：代为提交工伤认定申请表及相关证据材料，代为补正申请材料中的缺失项。2.代理收文：代为签收工伤认定局送达的受理通知书、举证通知书、工伤认定决定书、不予认定工伤决定书、行政复议告知书及各类法律文书。3.代理程序：代为参加工伤认定局的调查询问、听证会，代为陈述事实、提供证据。4.代理实体权利：代为承认工伤事实，代为放弃、变更工伤认定请求，代为进行工伤认定阶段的调解、和解，代为签署相关法律文件及协议。5.代理撤回：在工伤认定程序启动后，代为向工伤认定局提交撤回工伤认定申请的书面申请（如需）。第三条委托期限本委托书自签字之日起生效，有效期至工伤认定程序终结之日止。工伤认定程序终结包括但不限于收到工伤认定决定书、不予认定工伤决定书，或进入行政复议、行政诉讼程序终结之日。第四条甲方权利与义务1.甲方应向乙方提供真实、合法、完整的身份证明、劳动关系证明、医疗诊断证明、病历资料及相关证据材料复印件。2.甲方应如实向乙方陈述案情，不得隐瞒、伪造或毁灭证据。3.甲方应按约定向乙方支付委托费用及因代理事务产生的必要差旅费、食宿费等实际支出费用。第五条乙方权利与义务1.乙方应恪尽职守，勤勉尽责地处理委托事务，维护甲方的合法权益。2.乙方应遵守职业道德和执业纪律，不得从事损害甲方利益的行为。3.乙方应在收到甲方材料后及时向甲方通报工伤认定程序的进展情况。4.乙方对在代理过程中知悉的甲方商业秘密、个人隐私及案件具体情况负有保密义务。第六条费用承担1.本次委托产生的律师代理费（如有）由甲方承担，具体金额或计算方式由双方另行书面约定。2.因处理工伤认定事务产生的差旅费、复印费、邮寄费等实际支出费用，由甲方凭有效凭证实报实销。第七条违约责任1.若乙方因故意或重大过失导致甲方遭受损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。2.若甲方捏造事实、伪造证据或故意阻挠乙方正常开展代理工作，导致工伤认定程序延误或受损，由此产生的法律责任由甲方自行承担，且乙方有权解除委托关系，已收取的费用不予退还。第八条争议解决因履行本委托书发生的争议，双方应协商解决；协商不成的，任何一方均可向受托人住所地人民法院提起诉讼。第九条其他1.本委托书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法

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