影像科放射科室医疗质量持续改进记录本

影像科放射科室医疗质量持续改

进记录本（总73页）

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医疗质量持续改进记录本填写说明

1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录本由科主任与质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、科室医疗质量管理检查、改进情况，要求每月至少检查一次，并做好记录，根据

存在问题制订质量持续改进措施，由科主任审阅后签字负责。如遇医院质量控制管理特殊

情况需记录，可粘贴附页。

6、每半年对科室医疗质量控制情况进行总结分析。

7、本手册内容作为科室质量控制管理工作的考核依据，必须按时如实认真记录和填

写。

8、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。

9、科室组织的相关培训、学习要有课件/讲义，考核要有试卷和成绩登记与成效评

价。

10、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工

科室医疗质量管理小组成员：

0

组长：

成员：

质控员：

科室医疗质量管理小组职责:

科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第

一责任人。科室质控小组职责如下：

1、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他相关人员3・5人组成。

2、在科主任的领导和院质控办的指导下负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，

每份病历由科主任和质控小组成员负责质控达标。

3、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使月规范并

组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

4、定期组织科室人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

5、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查，（如：病历、处方、申请单、报告

单、护理文书等），并做好质量检查记录。

6、对医疗、护理核心制度的执行情况进行检查，对检查中发现的问题及时报告科主

任、护士长并提出改进意见。

7、定期分析评判本科室各阶段医疗、护理质量动态，总结归纳，对需改进的内容提

出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。

8、定期向院质控办反馈本科室质控工作进行情况。

9、对住院病历进行归档前自查，各病区在不影响病历按时归档的前提下，根据

《2014年病历书写基本规范详解》和《定安县人民医院住院病历书写质量考核标准》中

的项目内容进行自查，及时发现缺陷及时补充纠正。

3

4

科室年度医疗质量管理控制指标

质量控制项目质量控制指标

超声2%

大型设备

X线>%

阳性率

CTN%

急诊绿色通道立即检查，分钟内出具诊断报告

急诊X线/心电图/CT/B超立即检查，分钟内出具诊断报告

报告时间

普通X线/心电图/CT/B超等候分钟，小时内出具诊断报告

特殊检查X线/心电图/CT/B超等候分钟，小时内出其诊断报告

甲片率N%

乙片率2%

摄片质量

丙片率W%

废片率S%

诊断报告书写合格率N%

诊断质量诊断报告与术后/临床符合率2%

误诊率这%

核查制度执行率%

安全质量

急救药、物品完好率%

5

设备质量设备完好率2%

手卫生依从性%

紫外线消毒%

感染管理

器械物品消毒管理%

控制

医疗废物处理%

操作台面消毒、擦拭%

患者满意度N%

医生、护士满意度>%

服务质量医疗事故、纠纷、差错发生数

患者投诉及时处理率N%

新开展项目不少于项项

6

每月医疗质量管理控制重点

一月份：

二月份：

三月份：

四月份：

五月份：

六月份：

七月份：

八月份：

九月份：

十月份：

十一月份：

十二月份：

1月份医疗质量管理与持续改进培训记录

培训曰期：记录者：主讲人：

参加人员：

培训内容：

7

1月份医疗质量管理自查与持续改进情况

检查日期检查人员

主要检查内容

医疗质量存在问

题（包括诊疗规

范、各项规章制

度，尤其是核心

制度，病历书写

等情况）

原因分析

8

1月份医疗质量管理自查与持续改进情况

1、计戈IJ(P)2、执行(D)

质

量

持

3、检查(C)4、处理(A)

续

改

进

质控员签字：科主任签字:

9

1月份医疗质量管理小组会议记录

时间：年月日地点：主持人：

参会人：记录人：

会议主题：

会议内容：

10

1月份医疗质量管理工作小结

完成指完成指

质量控制指标质量控制指标

标标

检查病人总数超声检查阻性率

CT/B超检查CT阻性率

其上腹部CT增强比例X线阻性率

中DR/心电图检查甲片率

X线/超声其他检查乙片率

诊断报告书写合格率丙片率

诊断报告与术后/临床符合率废片率

误诊率检查制度执行到位率

急救药/物品完好率设备仪器完好率

病人隐私保护率敏感器官屏蔽防护率

检查前/胃肠道准备良好率感染管理控制率

患者满意度医生、护士满意度

医疗纠纷、差错发生率患者投诉及时处理率

11

2月份医疗质量管理与持续改进培训记录

培训日期：记录者：主讲人：

参加人员：

培训内容：

12

2月份医疗质量管理自查与持续改进情况

检查日期检查人员

主要检查内容

医疗质量存在问

题（包括诊疗规

范、各项规章制

度，尤其是核心

制度，病历书写

等情况）

原因分析

13

2月份医疗质量管理自查与持续改进情况

1、计戈IJ(P)2、执行(D)

质

量

持

3、检查(C)4、处理(A)

续

改

进

质控员签字：科主任签字：

14

2月份医疗质量管理小组会议记录

时间：年月日地点：主持人：

参会人：记录人：

会议主题：

会议内容：

15

2月份医疗质量管理工作小结

完成指完成指

质量控制指标质量控制指标

标标

检查病人总数超声检查阻性率

CT/B超检查CT阻性率

其上腹部CT增强比例X线阻性率

中DR/心电图检查甲片率

X线/超声其他检查乙片率

诊断报告书写合格率丙片率

诊断报告与术后/临床符合率废片率

误诊率检查制度执行到位率

急救药/物品完好率设备仪器完好率

病人隐私保护率敏感器官屏蔽防护率

检查前/胃肠道准备良好率感染管理控制率

患者满意度医生、护士满意度

医疗纠纷、差错发生率患者投诉及时处理率

16

3月份医疗质量管理与持续改进培训记录

培训日期：记录者：主讲人：

参加人员：

培训内容：

17

学习考试成绩登记

姓名成绩姓名成绩姓名成绩

培训总结：

备注：课件/讲义试卷另外保存

18

3月份医疗质量管理自查与持续改进情况

检查日期检查人员

主要检查内容

医疗质量存在问

题（包括诊疗规

范、各项规章制

度，尤其是核心

制度，病历书写

等情况）

原因分析

19

3月份医疗质量管理自查与持续改进情况

1、计戈IJ(P)2、执行(D)

质

量

持

3、检查(C)4、处理(A)

续

改

进

质控员签字：科主任签字：

20

3月份医疗质量管理小组会议记录

时间：年月日地点：主持人：

参会人：记录人：

会议主题：

会议内容：

21

3月份医疗质量管理工作小结

完成指完成指

质量控制指标质量控制指标

标标

检查病人总数超声检查阻性率

CT/B超检查CT阻性率

其上腹部CT增强比例X线阻性率

中DR/心电图检查甲片率

X线/超声其他检查乙片率

诊断报告书写合格率丙片率

诊断报告与术后/临床符合率废片率

误诊率检查制度执行到位率

急救药/物品完好率设备仪器完好率

病人隐私保护率敏感器官屏蔽防护率

检查前/胃肠道准备良好率感染管理控制率

患者满意度医生、护士满意度

医疗纠纷、差错发生率患者投诉及时处理率

22

4月份医疗质量管理与持续改进培训记录

培训日期：记录者：主讲人：

参加人员：

培训内容：

23

4月份医疗质量管理自查与持续改进情况

检查日期检查人员

主要检查内容

医疗质量存在问

题（包括诊疗规

范、各项规章制

度，尤其是核心

制度，病历书写

等情况）

原因分析

24

4月份医疗质量管理自查与持续改进情况

1、计戈IJ(P)2、执行(D)

质

量

持

3、检查(C)4、处理(A)

续

改

进

质控员签字：科主任签字：

25

4月份医疗质量管理小组会议记录

时间：年月日地点：主持人：

参会人：记录人：

会议主题：

会议内容：

26

4月份医疗质量管理工作小结

完成指完成指

质量控制指标质量控制指标

标标

检查病人总数超声检查阻性率

CT/B超检查CT阻性率

其上腹部CT增强比例X线阻性率

中DR/心电图检查甲片率

X线/超声其他检查乙片率

诊断报告书写合格率丙片率

诊断报告与术后/临床符合率废片率

误诊率检查制度执行到位率

急救药/物品完好率设备仪器完好率

病人隐私保护率敏感器官屏蔽防护率

检查前/胃肠道准备良好率感染管理控制率

患者满意度医生、护士满意度

医疗纠纷、差错发生率患者投诉及时处理率

27

5月份医疗质量管理与持续改进培训记录

培训日期：记录者：主讲人：

参加人员：

培训内容：

28

5月份医疗质量管理自查与持续改进情况

检查日期检查人员

主要检查内容

医疗质量存在问

题（包括诊疗规

范、各项规章制

度，尤其是核心

制度，病历书写

等情况）

原因分析

29

5月份医疗质量管理自查与持续改进情况

1、计戈IJ(P)2、执行(D)

质

量

持

3、检查(C)4、处理(A)

续

改

进

质控员签字：科主任签字：

30

5月份医疗质量管理小组会议记录

时间：年月日地点：主持人：

参会人：记录人：

会议主题：

会议内容：

31

5月份医疗质量管理工作小结

完成指完成指

质量控制指标质量控制指标

标标

检查病人总数超声检查阻性率

CT/B超检查CT阻性率

其上腹部CT增强比例X线阻性率

中DR/心电图检查甲片率

X线/超声其他检查乙片率

诊断报告书写合格率丙片率

诊断报告与术后/临床符合率废片率

误诊率检查制度执行到位率

急救药/物品完好率设备仪器完好率

病人隐私保护率敏感器官屏蔽防护率

检查前/胃肠道准备良好率感染管理控制率

患者满意度医生、护士满意度

医疗纠纷、差错发生率患者投诉及时处理率

32

6月份医疗质量管理与持续改进培训记录

培训日期：记录者：主讲人：

参加人员：

培训内容：

33

学习考试成绩登记

姓名成绩姓名成绩姓名成绩

培训总结：

备注：课件/讲义试卷另外保存

34

6月份医疗质量管理自查与持续改进情况

检查日期检查人员

主要检查内容

医疗质量存在问

题（包括诊疗规

范、各项规章制

度，尤其是核心

制度，病历书写

等情况）

原因分析

35

6月份医疗质量管理自查与持续改进情况

1、计戈IJ(P)2、执行(D)

质

量

持

3、检查(C)4、处理(A)

续

改

进

质控员签字：科主任签字：

36

6月份医疗质量管理小组会议记录

时间：年月日地点：主持人：

参会人：记录人：

会议主题：

会议内容：

37

6月份医疗质量管理工作小结

完成指完成指

质量控制指标质量控制指标

标标

检查病人总数超声检查阻性率

CT/B超检查CT阻性率

其上腹部CT增强比例X线阻性率

中DR/心电图检查甲片率

X线/超声其他检查乙片率

诊断报告书写合格率丙片率

诊断报告与术后/临床符合率废片率

误诊率检查制度执行到位率

急救药/物品完好率设备仪器完好率

病人隐私保护率敏感器官屏蔽防护率

检查前/胃肠道准备良好率感染管理控制率

患者满意度医生、护士满意度

医疗纠纷、差错发生率患者投诉及时处理率

38

上半年医疗质量管理控制工作总结

39

7月份医疗质量管理与持续改进培训记录

培训日期：记录者：主讲人：

参加人员：

培训内容：

40

7月份医疗质量管理自查与持续改进情况

检查日期检查人员

主要检查内容

医疗质量存在问

题（包括诊疗规

范、各项规章制

度，尤其是核心

制度，病历书写

等情况）

原因分析

41

7月份医疗质量管理自查与持续改进情况

1、计戈IJ(P)2、执行(D)

质

量

持

3、检查(C)4、处理(A)

续

改

进

质控员签字：科主任签字：

42

7月份医疗质量管理小组会议记录

时间：年月日地点：主持人：

参会人：记录人：

会议主题：

会议内容：

43

7月份医疗质量管理工作小结

完成指完成指

质量控制指标质量控制指标

标标

检查病人总数超声检查阻性率

CT/B超检查CT阻性率

其上腹部CT增强比例X线阻性率

中DR/心电图检查甲片率

X线/超声其他检查乙片率

诊断报告书写合格率丙片率

诊断报告与术后/临床符合率废片率

误诊率检查制度执行到位率

急救药/物品完好率设备仪器完好率

病人隐私保护率敏感器官屏蔽防护率

检查前/胃肠道准备良好率感染管理控制率

患者满意度医生、护士满意度

医疗纠纷、差错发生率患者投诉及时处理率

44

8月份医疗质量管理与持续改进培训记录

培训日期：记录者：主讲人：

参加人员：

培训内容：

45

8月份医疗质量管理自查与持续改进情况

检查日期检查人员

主要检查内容

医疗质量存在问

题（包括诊疗规

范、各项规章制

度，尤其是核心

制度，病历书写

等情况）

原因分析

46

8月份医疗质量管理自查与持续改进情况

1、计戈IJ(P)2、执行(D)

质

量

持

3、检查(C)4、处理(A)

续

改

进

质控员签字：科主任签字：

47

8月份医疗质量管理小组会议记录

时间：年月日地点：主持人：

参会人：记录人：

会议主题：

会议内容：

48

8月份医疗质量管理工作小结

完成指完成指

质量控制指标质量控制指标

标标

检查病人总数超声检查阻性率

CT/B超检查CT阻性率

其上腹部CT增强比例X线阻性率

中DR/心电图检查甲片率

X线/超声其他检查乙片率

诊断报告书写合格率丙片率

诊断报告与术后/临床符合率废片率

误诊率检查制度执行到位率

急救药/物品完好率设备仪器完好率

病人隐私保护率敏感器官屏蔽防护率

检查前/胃肠道准备良好率感染管理控制率

患者满意度医生、护士满意度

医疗纠纷、差错发生率患者投诉及时处理率

49

9月份医疗质量管理与持续改进培训记录

培训日期：记录者：主讲人：

参加人员：

培训内容：

50

学习考试成绩登记

姓名成绩姓名成绩姓名成绩

培训总结：

备注：课件/讲义试卷另外保存

51

9月份医疗质量管理自查与持续改进情况

检查日期检查人员

主要检查内容

医疗质量存在问

题（包括诊疗规

范、各项规章制

度，尤其是核心

制度，病历书写

等情况）

原因分析

52

9月份医疗质量管理自查与持续改进情况

1、计戈IJ(P)2、执行(D)

质

量

持

3、检查(C)4、处理(A)

续

改

进

质控员签字：科主任签字：

53

9月份医疗质量管理小组会议记录

时间：年月日地点：主持人：

参会人：记录人：

会议主题：

会议内容：

54

9月份医疗质量管理工作小结

完成指完成指

质量控制指标质量控制指标

标标

检查病人总数超声检查阻性率

CT/B超检查CT阻性率

其上腹部CT增强比例X线阻性率

中DR/心电图检查甲片率

X线/超声其他检查乙片率

诊断报告书写合格率丙片率

诊断报告与术后/临床符合率废片率

误诊率检查制度执行到位率

急救药/物品完好率设备仪器完好率

病人隐私保护率敏感器官屏蔽防护率

检查前/胃肠道准备良好率感染管理控制率

患者满意度医生、护士满意度

医疗纠纷、差错发生率患者投诉及时处理率

55

10月份医疗质量管理与持续改进培训记录

培训日期：记录者：主讲人：

参加人员：

培训内容：

56

10月份医疗质量管理自查与持续改进情况

检查日期检查人员

主要检查内容

医疗质量存在问

题（包括诊疗规

范、各项规章制

度，尤其是核心

制度，病历书写

等情况）

原因分析

57

10月份医疗质量管理自查与持续改进情况

1、计戈IJ(P)2、执行(D)

质

量

持

3、检查(C)4、处理(A)

续

改

进

质控员签字：科主任签字:

58

10月份医疗质量管理小组会议记录

时间：年月日地点：主持人：

参会人：记录人：

会议主题：

会议内容：

59

10月份医疗质量管理工作小结

完成指完成指

质量控制指标质量控制指标

标标

检查病人总数超声检查阻性率

CT/B超检查CT阻性率

其上腹部CT增强比例X线阻性率

中DR/心电图检查甲片率

X线/超声其他检查乙片率

诊断报告书写合格率丙片率

诊断报告与术后/临床符合率废片率

误诊率检查制度执行到位率

急救药/物品完好率设备仪器完好率

病人隐私保护率敏感器官屏蔽防护率

检查前/胃肠道准备良好率感染管理控制率

患者满意度医生、护士满意度

医疗纠纷、差错发生率患者投诉及时处理率

60

11月份医疗质量管理与持续改进培训记录

培训日期：记录者：主讲人：

参加人员：

培训内容：

61

11月份医疗质量管理自查与持续改进情况

检查日期检查人员

主要检查内容

医疗质量存在问

题（包括诊疗规

范、各项规章制

度，尤其是核心

制度，病历书写

等情况）

原因分析

62

11月份医疗质量管理自查与持续改进情况

1、计戈IJ(P)2、执行(D)

质

量

持

3、检查(C)4、处理(A)

续

改

进

质控员签字：科主任签字:

63

11月份医疗质量管理小组会议记录

时间：年月日地点：主持人：

参会人：记录人：

会议主题：

会议内容：

64

11月份医疗质量管理工作小结

完成指完成指

质量控制指标质量控制指标

标标

检查病人总数超声检查阻性率

CT/B超检查CT阻性率

其上腹部CT增强比例