妊娠合并贫血诊疗规范

妊娠合并贫血诊疗规范世界卫生组织规定孕妇外周血血红蛋白<10g/儿及血细胞比容<0.3为妊娠期贫血。我国的标准血红蛋白<110g/1.红细胞计数<0.35×1012/L或血细胞比容<0.30.一、妊娠合并缺铁性贫血缺铁性贫血是由于妊娠期胎儿发育及妊娠期血容量增加对铁的需求量增加，孕妇对铁摄入不足或吸收不良所致的贫血。【诊断】病史1、长期少量出血史如痔疮出血、月经过多、牙龈出血等。2、孕前有慢性腹泻等胃肠功能紊乱或长期偏食，影响铁吸收。3、慢性肝肾疾病患者，可抑制机体利用储备铁的能力。4、钩虫感染等。5、营养不良。（二）临床表现1、轻症：血红蛋白在90-100g/L，可出现乏力，易疲劳，脱发等，血红蛋白在70-80g/L，可出现乏力、头晕、眼花、耳鸣等皮肤及口唇粘膜稍苍白。2、重症：血红蛋白<60g/L，出现乏力、头晕、心悸、气短、食欲不振、面色极度苍白常伴有全身浮肿或腹水，可有眩晕和晕厥。心肌缺血导致贫血性心脏病。易发生失血性休克，产褥感染，胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产或死胎。（三）实验室检查1、外周血象：为小细胞低血红蛋白性贫血，血红蛋白<100g/L、红细胞计数<0.35×1012/L或血细胞比容<0.30；平均红细胞容积（MCV）<80f1、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）<0.32。2、铁查血清铁<5.37umol/L（正常8.95-26.9umol/L），总铁结合力>64.44umol/L（正常54.1土5.4umol/L），转铁蛋白饱和度<15%。血清铁下降可出现在血红蛋白下降以前。是缺铁性贫血的早期表现。【处理】1、补充铁剂：（1）硫酸亚铁，0.3g，每日3次，饭后服。同时服用维生素C以利铁剂的吸收。（2）右旋糖酐铁片，50mg，每日3次。（3）右旋糖酐铁，50-100mg，深部肌注，每日或隔日1次。其他，叶酸10mg，每日3次，口服。2。当血红蛋白<60g/L、接近预产期或短期内需行剖宫产者，应少量多次输血，应输浓缩红细胞，注意发生急性左心衰竭。3、预防产时并发症（1）临产后备血，酌情给予维生素K1、维生素C等。（2）严密监护产程，防止产程过长，阴道助产以缩短第二产程。（3）预防产后出血，当胎儿前肩娩出后，静注缩宫素，当胎儿娩出后肛门置入卡孕栓lmg。（4）产程严格无菌操作，产后给予广谱抗生素预防感染。二、妊娠合并巨幼红细胞性贫血【概述】巨幼红细胞性贫血是由于叶酸和（或）维生素B12缺乏引起的贫血。【诊断要点】临床表现1、起病较急，有食欲下降、腹胀、腹泻等消化系统症状。2、多为中重度贫血，表现为乏力、头晕、心悸、气短、皮肤黏膜苍白等。3、维生素B12缺乏还有神经系统症状手足麻木、感觉障碍等周围神经症状。辅助检查1、血常规大细胞性贫血，MCV，MCH升高，约20%伴有白细胞和血小板减少。2、叶酸和维生素B12测定血清叶酸和红细胞叶酸降低，或维生素B12下降。3、骨髓象红细胞系统增生，巨幼红细胞增多，幼红细胞成熟不佳。【分类】1、叶酸贫乏。2、维生素B12缺乏。【治疗原则】1、叶酸：5mg3次/日。2、维生素B12：有维生素B12缺乏者应肌注维生素B12100~200ug1次/日，连续14天；后改为2次/周共4周。3、适当补充铁和维生素C。4、重度贫血者少量多次输血。三、妊娠合并再生障碍性贫血【概述】再生障碍性贫血（再障）是由于各种原因引起骨髓造血干细胞或造血微环境受损，而导致全血细胞减少。妊娠合并再障少见，但对母儿可造成不良影响，可发生流产、早产、胎死宫内、FGR。妊娠高血压疾病发生率高，发病早，病情重，容易发生心衰、胎盘早剥等，妊娠风险大。【诊断要点】（一）病史服用抗癌药物、接触放射性物质、苯和严重感染病史，以及不明原因。（二）临床表现1、严重贫血，一般为进行性。2、出血倾向。3、可合并感染如口腔溃疡、呼吸道感染及消化道炎症。辅助检查1、外周血：全血细胞减少，网织红细胞减少。2、骨髓象：骨髓造血功能明显减退，涂片中有核细胞少，幼粒、幼红细胞及巨核细胞均减少甚至消失。【分类分期】1、急性期（重症型I型）：发病急，贫血进行性加重，常伴有严重出血及感染。2、缓慢性：发病慢，贫血、出血和感染较轻，慢性进行性贫血，常伴有皮肤黏膜出血。【治疗原则】应与血液科共同管理患者。孕期处理1、妊娠时机经内科确诊，病情严重者，应避孕，一旦妊娠应在早孕期终止妊娠，急性重症者治疗效果不佳，出现母儿并发症，严重威胁母儿生命者，亦应考虑终止妊娠；病情轻，病情稳定，尤其是已达妊娠中晚期者严密监护下继续妊娠。2、内科处理以支持疗法为主，一般的抗贫血治疗无效1）一般疗法：加强营养，改善一般情况，避免外伤和便秘，积极预防出血和感染。2）输血及血小板：严重贫血者少量多次输血，孕期血红蛋白不低于60g/L，临产前最好达到80g/L以上；有明显出血倾向者或血小板过低者（<20×109/L）输血小板。3）激素：有出血倾向时糖皮质激素有暂时止血作用，可用泼尼松30~40mg/d。雄性激素可促进骨髓造血功能，但孕期不宜使用，如病情严重需终止妊娠者可使用以改善病情。3、产科处理（1）积极防治妊娠期并发症，尤其是高血压疾病、胎盘早剥、FGR、出血等。(2）病情重者考虑计划分娩。（二）分娩期1如无产科指征，尽量阴道分娩，减少手术产2、计划分娩颈成熟后，输血或成分血使血红蛋白>80g/L，血小板>20x109/L（最好>50x10