妊娠合并心脏病诊疗规范

妊娠合并心脏病诊疗规范早期识别：注意孕期有以下症状及体征者，需考虑心脏病可能。一、症状有活动后乏力、心悸、胸闷、气短、呼吸困难、咳嗽、咯血、胸痛、晕厥以及易疲劳、食欲不振、体质量不增等表现。2.体征：重视心肺听诊及查体，常见体征如下：紫绀、杵状指、3/6级以上的收缩期杂音、舒张期杂音、心脏肥大、持续性心律失常、持续性第二心音分裂、P2亢进、金属瓣膜音等。3.对于出现以上症状者，或者心电图（ECG）异常者，有高危因素者：包括年龄≧40岁；妊娠前肥胖（BMI≧35）；孕前糖尿病；高血压；物质成瘾（尼古丁、可卡因、酒精、麻黄碱）；化疗病史，建议行超声心动图（UCG），24小时动态心电图，（考虑心律失常者）、心功酶，BNP检查，以明确诊断。二、心脏病妊娠风险评估及分级管理1、风险分级：参考WH0心脏病妇女妊娠风险评估分类法，制订了不同级别医院承担不同严重程度妊娠合并心脏病诊治的分层管理制度，以使心脏病孕妇分层管理更加规范、有序、安全、有效。WH0I级妊娠高危因素（孕妇死亡率未增加，母儿并发症未增加或轻度增加）：无合并症的轻度肺动脉狭窄、二尖瓣脱垂小的动脉导管未闭（内径<3mm）成功修补的单纯缺损（房间隔或者室间隔缺损，动脉导管未闭，肺静脉畸形引流）不伴有结构异常的单源、偶发是室上性或室性早搏WH0II级妊娠高危因素（孕妇死亡率轻度增加或母儿并发症中度增加）：未手术的不伴有肺动脉高压的房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭手术修补后且无残余的法洛氏四联症不伴有心脏结构异常的大多数心律失常WHOⅢ级妊娠高危因素（孕妇死亡率中度增加或母儿并发症重度增加）：轻度二尖瓣狭窄（瓣口面积>1.5cm2）不伴主动脉扩张的马凡氏综合征二瓣型主动脉瓣疾病（主动脉直径小于45mm）主动脉缩窄矫治术后非梗阻性肥厚型心肌病各种原因导致的轻度肺动脉高压（<50mmHg）轻度左心功能障碍或射血分数40-49%WH0Ⅳ级妊娠高危因素（孕妇死亡率明显增加或母儿并发症重度增加；需要专家咨询；如果继续妊娠，需告知风险；需要产科和心脏专家在孕期、分娩期和产褥期严密监护母儿情况）：机械瓣膜置换术后中度二尖瓣狭窄（瓣口面积1.0-1.5cm2）右心室体循环患者或Fontan循环术后复杂先心病和未手术的紫绀型心脏病（氧饱和度85%~90%）马凡氏综合征主动脉扩张40-45mm主动脉直径扩张45-50mm的二瓣型主动脉瓣疾病严重心律失常（房颤、完全性房室传导阻滞、恶性室性早搏、频发的室上性心动过速等）急性心肌梗死，急性冠状动脉综合征梗阻性肥厚型心肌病心脏肿瘤，心脏血栓各种原因导致的中度肺动脉高压（50~80mmHg）左心功能不全（射血分数30~39%）WH0V级妊娠高危因素（极高的孕妇死亡率和严重的母儿并发症，属妊娠禁忌症）：严重的左室流出道梗阻重度二尖瓣狭窄（瓣口面积<1.0cm2），有症状的重度主动脉狭窄复杂先心病和未手术的紫绀型心脏病（氧饱和度<85%）马凡氏综合征主动脉扩张>45mm主动脉直径扩张>50mm的二瓣型主动脉瓣疾病先天性的严重主动脉缩窄有围产期心肌病病史并伴左室功能不全感染性心内膜炎任何原因引起的重度肺动脉高压（>80mmHg）严重的左心功能不全（LVEF<30%,NYHAⅢ-IV）2、分级管理WHOI级及II级高危妊娠者，可在二级以上助产机构监护及分娩；WHOⅢ级高危妊娠者，建议在三级以上市重症中心监护及分娩；WH0Ⅳ级和WHOV级高危妊娠者，建议在具有心脏中心的综合性医院监护及分娩。如果在监护过程中，病情加重，随时转至上一级救治机构。三、注意监测有无心衰的表现及临床处理（一）早期心衰表现：1.轻微活动后即有胸闷、气急和心悸，夜间不能平卧或需坐起或到窗前呼吸新鲜空气才能缓解。2.查体：休息时心率110次/分以上，呼吸大于20次/分，肺底有持续性少许湿啰音，深呼吸后仍不能消失。（二）心衰表现：1.端坐呼吸或需两腿下垂于床边，气急、发绀、咳嗽、咯血或咳粉红色泡沫痰。2.查体：颈静脉怒张，肝肿大，肝颈静脉回流征阳性，肺底持续性湿啰音，下肢水肿或腹水等。（三）急性心衰的处理：同非孕期，应与心内科医生共同治理患者。1.半卧位，绝对卧床休息。2.吸氧。3.镇静：如吗啡8~10mg，肌注，或哌替啶50~100mg肌注。4.利尿：速尿20~40mg，肌注或静脉注射。5.强心：低排高阻型心衰可用西地兰0.2~0.4mg+5%葡萄糖20m1，缓慢静脉注射，1~2小时后再给一次，总量不超过1mg。6.由于肺高压引起的心衰，建议降高压的靶向治疗。（详见中国实用妇科与产科杂志2019年11月第35券第11期；1200-1204：妊娠合并肺动脉高压的管理）7.并发症处理：高血压者给予降压治疗；有血栓形成者加用抗凝剂，但应注意如需手术则延缓使用。8.终止妊娠：急性重度心衰者，待心衰纠正后积极剖宫产终止妊娠，如心衰控制无效，也可一边积极纠正心衰一边手术，但风险明显增加。四、分娩期及产褥期管理（一）分娩期管理：1.分娩方式：孕妇风险评级为WHOI级或II级，可严密监护下阴道试产；孕妇风险评级为WH0Ⅲ级以上者建议选择剖宫产。2.麻醉方式：硬膜外或全麻。3.阴道试产者，产程中持续心电监护，胎儿监护；产程中镇痛，吸氧；严格控制输液总量及速度；必要时阴道助产；胎儿娩出后酌情应用速尿；腹部压沙袋减少回心血量。4.预防产后出血。5.极高风险型患者，需在心外、心内、产科、麻醉科、新生儿科等共同监护下制定个体化方式。（二）产褥期管理：1.继续加强生命体征监护。2.严格