糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病诊疗规范

糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病诊疗规范一、定义（一）糖尿病合并妊娠1.孕前已知患有糖尿病，现妊娠。2.孕前未知患有糖尿病，孕期检查发现空腹血糖≥7.0mmol/L，或者HbAIC≥6.5%，或者随机血糖≥11.1mmol/L。（二）妊娠期糖尿病：是指妊娠期首次发生的不同程度的糖代谢异常。二、妊娠合并糖尿病的临床诊断路径（一）妊娠前已确诊糖尿病的孕妇，按糖尿病合并妊娠处理。（二）妊娠前无已知糖尿病病史者采用以下路径诊断GDM：（1）初次产检行空腹血糖（FPG）检查，FPG<5.1mmol/L者于妊娠24—28周行75gOGTT，OGTT的正常参考值：空腹、服葡萄糖后1h、2h血糖值分别小于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任意一点血糖值异常者诊断为GDM。（2）FPG≥7.0mmol/L则诊断为糖尿病合并妊娠。（3）5.1≤FBG<7.0mmol/L，建议于24-28周时复查FPG，若仍在此范围内，则诊断GDM（不需再做OGTT），若FPG<5.1mmol/L，则行OGTT。三、0GTT的具体实施方法试验前3天正常饮食，每日碳水化合物150～200g以上，禁食8～14h后查FBG，然后将75g葡萄糖溶于200-300ml水中，5min内服完，服糖水后1.2.3h分别抽取静脉血，检测血糖值。空腹、服葡萄糖后1、2h三点血糖值分别为5.1、10.0、8.5mmol/L。四、治疗（一）孕前咨询：1.糖尿病患者妊娠前进行全面体格检查：包括血压、心电图、眼底、肾功能，以及糖化血红蛋白（HbAIc），确定糖尿病的分级，决定能否妊娠。以下情况应避免妊纸或尽早终止妊娠：糖尿病患者已并发严重心血管病变。糖尿病患者已并发糖尿病肾病，肾功能减退者。糖尿病患者己并发糖尿病肾病，肾功能虽正常，但24h尿蛋白定量大于1g者。糖尿病患者已并发增生性视网膜病变而未接受治疗者。2.妊娠前应将血糖调整到正常水平，HbA1c降至6.5%以下。3.在孕前使用口服降糖药者，在孕前改用胰岛素控制血糖，达到或接近正常后再妊娠。（二）糖尿病合并妊娠的治疗原则：1.与内分泌专科医生、营养科医生一起共同参与孕期血糖的管理。妊娠期糖尿病根据血糖控制情况应转诊到相应监护类别医院进行产检监护和分娩。2.根据血糖的水平调整胰岛素的用量，教育患者学会微量血糖监测的方法并及时记录。（三）妊娠期糖尿病的治疗原则：1.妊娠期血糖控制标准：表1妊娠期血糖控制标准监测点PGDM（mmol/L）GDM（mmol/L）空腹3.3~5.63.3~5.3夜间4.4~7.14.4～6.7餐后2h4.4~7.14.4~6.72.饮食控制和运动治疗：是治疗妊娠期糖尿病的第一步骤，绝大多数患者可以通过饮食调控和运动治疗达到理想的血糖水平。有条件的医院应在营养科医生指导下对患者进行饮食指导。（1）妊娠期间的饮食控制标准：既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。（2）孕期每日总热量：按标准体重（身高cm-105）计算总热卡，每日摄入的总热量为30-35kcal/kg，原则上相对肥胖患者取下限值，相对瘦弱的患者取上限值。总热卡中碳水化合物占55%~60%，蛋白质10~15%，脂肪25~30％以水化合物。应实行少量多餐制，每日分5~6餐。（3）饮食控制和运动治疗3~7天后测定微量血糖水平，根据血糖水平调整饮食和运动量，血糖调控不佳者改用胰岛素控制血糖水平。3.胰岛素治疗：（1）胰岛素治疗的指征：饮食控制和运动治疗后，监测血糖水平3-7天不达标者。（2）胰岛素的剂型：见表2表2常用胰岛素的剂型起效时间作用和高峰时间持续时间短效（R）301-3小时8小时中效（N）1.5小时4-12小时24小时预混（30R）302-8小时24小时预混（50R）302-8小时24小时超短效人胰岛素类似物5-15min40-50min1-3小时长效胰岛素3-4h3-9h24（3）胰岛素的使用方法：在内分泌科医生指导下使用。4.血糖监测：（1）妊娠期血糖监测的方法：大轮廓试验：测0点、三餐前30分钟、三餐后2小时的血糖水平，适用于胰岛素治疗初期或血糖水平不稳定者小轮廓试验：测空腹、三餐后2小时血糖水平，适用于胰岛素治疗期间或血糖水平不稳定者仅检测空腹、任何一餐餐后2小时的血糖，适用于饮食指导后血糖水平控制良好者（2）监测的频率：根据患者的病情决定。一般来讲未达到控制标准时应用大小轮廓试验至达标；达标后可相应减少监测的次数。5.其他相关检查：（1）HbA1c：糖尿病合并妊娠者，每1~2个月测定1次；GDM患者，在确诊时和分娩前测定一次。（2）肝肾功能、血脂、眼底：糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早中、晚3个阶段进行肾功能、眼底检查和血脂测定。GDM者在确诊时查血脂，血脂异常者定期复查。（3）NST：糖尿病合并妊娠者以及GDM需要用胰岛素治疗者，孕32周起，每周1次NST，孕36周后每周2次NST。其余的GDM孕34周开始做NST，每周1次。（4）B超检查：妊娠20~24周常规B超检查，除外胎儿畸形。对早孕期血糖水平控制不佳、HbA1c≥6.5%的孕妇要注意排除胎儿先天心脏畸形。妊娠28周后应定期复查B超，监测胎儿发育、羊水量以及胎儿脐血流等。（四）终止妊娠时机1.无母儿并发症且不需胰岛素治疗的GDM，监护至预产期前后终止妊娠。2.应用胰岛素治疗的孕前糖尿病者，若血糖控制良好，可监护至孕38~39周终止妊娠。血糖控制不佳者，宜提早入院监护并适时终止妊娠。3.需胰岛素治疗的GDM及不需胰岛素治疗的PGDM，应在39周前入院，39周前后终止妊娠。4.有并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者等其他产科并发症时应及时入院监护。5.糖尿病伴微血管病变者，孕36周后入院监护并适时终止妊娠。（五）住院检查1.血尿常规、血型2.生化、肝酶学、血脂、HbAIC、胰岛素、出凝血功能3.监测微量血糖、血压、体重4.眼底检查5.心电图6.若孕期未行乙肝、梅毒、艾滋病、丙肝、地贫、甲状腺功能等检查者，需完善相关检查。7.若合并有糖尿病并发症者，需行超声心电图、肝胆超声等。8.合并糖尿病酮症酸中毒者需做血气分析，生化、血酮与尿酮等的检测。9.胎儿情况的监测：定期行胎监和超声检查。10.合并感染者行血、尿液或相关组织物细菌培养和药敏实验。11.对有指征者可做羊膜腔穿刺行胎儿肺成熟度检测。（六）分娩方式的选择糖尿病本身不是剖宫产的指征，如果母儿情况良好，没有头盆不称者均可阴道分娩。应制定产程中分娩计划，密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。若出现糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限（FGR）、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史、孕期血糖控制不好且胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大者可适当放宽剖宫产指征。需要引产者。若宫颈成熟者，可采用人工破膜和催产素点滴引产。若宫颈不成熟，可先促宫颈成熟后再引产。促宫颈成熟可选用宫颈扩张球囊或药物例如前列腺素制剂等。（七）产程中胰岛素的应用1.择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素2.每2小时测定一次血糖，维持血糖在4.4~6.7mmoL/L（80~120mg/d1）。3.血糖升高时检查尿酮体的变化，根据血糖水平决定静脉点滴胰岛素的用量。4.胰岛素的应用：产程中持续静脉点滴小剂量短效胰岛素用量，见表3。表3产程中胰岛素的使用血糖水平胰岛素u/h点滴液体（125ml/l）配伍<5.605%GNS/乳酸林格5.

6-7.81.05%GNS/乳酸林格500ml+4u7.8-101.5NS500ml+6u10-12.22.0NS500ml+8u>12.22.5NS500ml+10u（八）妊娠期间酮症的治疗1.及时转诊到三级及以上医疗保健机构。2.请内分泌科医生参与和指导治疗3.尿酮体阳性时，应立即检查血糖，若血糖较低，考虑饥饿性酮症，及时增加食物摄入，必要时静脉点滴葡萄糖。4.因血糖高于正常、胰岛素不足所并发的高血糖酮症，治疗原则如下：小剂量胰岛素持续静脉滴注，如果血糖>13.9mmol/L（250mg/dl），应将普通胰岛素加入生理盐水，以每小时4~6U的速度持续静脉滴注，每1~2h检查1次血糖及酮体；血糖低于13.9mmolL（250mg/dl）时，应用5%葡萄糖或糖盐，加入胰岛素（按2~3g葡萄糖加入1U胰岛素）持续静点，直至酮体阴性。然后继续应用皮下注射胰岛素，调整血糖。5.注意监测血钾、及时补充钾。严重的酮症患者，应检查血气，了解有无酮症酸中毒。（九）产后胰岛素应用1.产后监测空腹和餐后血糖，根据血糖水平决定胰岛素用量。2.孕前糖尿病患者产后胰岛素用量减少1/2~2/3，恢复正常饮食后结合血糖监测水平调整胰岛素的用量。3.产后输液可按每3~4g葡萄糖加入1U胰岛素的比例，输液过程中，动态监测血糖水平。4.产后应鼓励糖尿病患者母乳喂养。（十）新生儿的处理1.新生儿出生后易出现低血糖，要提早喂糖水、喂奶（出生后30分钟内）。动态监测血糖变化以便及时发现低血糖。可在出生后30min内、1小时、4小时、8小时、12小时、24小时、72小时进行末梢血糖测定，任何一点有