医德医风个人(科室)自查(检查)清单和整改台账

医德医风个人(科室)自查(检查)清单和整改台账（一）科室层面检查清单（总分100分，80分以下为不合格，80-90分为合格，90分以上为优秀）1.制度建设维度（权重15分）序号检查项检查方式判定标准及扣分规则实际得分问题说明1.1建立科室医德医风管理小组，明确科主任为第一责任人，指定专人负责日常台账管理、问题跟进查职责分工文件、管理小组名单、工作记录未建立管理小组扣3分，未明确第一责任人扣2分，未指定专人负责扣1分1.2制定符合科室实际的年度医德医风工作计划，明确量化目标、具体任务、时间节点查年度工作计划文档未制定计划扣3分，计划无量化指标、无针对性扣1-2分1.3建立医德医风月度研判制度，每月至少召开1次专题会议，梳理存量问题、部署阶段工作查会议记录、签到表、会议纪要未建立制度扣3分，每缺1次专题会议扣2分，会议记录无实质问题梳理内容扣1分/次1.4制定《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》科室配套实施细则，针对处方权、耗材使用权、检查申请权等高风险岗位制定专项防控措施查细则文件、防控台账无配套细则扣3分，无高风险岗位防控措施扣2分，措施不具体、无操作性扣1分1.5建立科室全员医德考评档案，每月记录日常考评情况，年度考评结果与职称晋升、绩效分配、评优评先直接挂钩查考评档案、绩效分配方案、职称推荐文件无考评档案扣3分，考评记录不全扣1-2分，考评结果未与个人待遇挂钩扣2分1.6建立医药代表来访登记制度，明确固定接待时间、接待场所、登记流程查制度文件、来访登记本未建立制度扣2分，无登记本扣2分，登记信息缺来访单位、人员、事由、时间等要素扣0.5分/次1.7建立患者投诉处理闭环管理制度，明确受理、调查、答复、整改、反馈全流程要求查制度文件、投诉处理台账无制度扣2分，流程不清晰、责任不明确扣1分1.8建立医德医风奖惩制度，对先进人员有明确奖励措施，对违规人员有对应处罚标准查奖惩制度、年度奖惩记录无制度扣2分，未按制度落实奖惩扣1-2分1.9落实纠治医疗领域腐败和作风问题专项工作要求，建立季度专项排查台账查专项工作记录、排查台账未落实专项工作扣3分，无排查台账扣2分，排查不深入、未覆盖高风险环节扣1分1.10建立问题溯源机制，对发现的医德医风问题逐一分析根源，制定针对性防范措施查问题台账、原因分析记录无溯源机制扣2分，未针对问题开展原因分析扣1分/次2.服务流程维度（权重15分）序号检查项检查方式判定标准及扣分规则实际得分问题说明2.1门诊高峰时段（8:00-10:30）落实弹性排班，增开接诊窗口、增派导诊人员现场查看、调阅监控、核实排班表未落实弹性排班扣2分，高峰时段导诊在岗率低于100%扣1分/次2.2设置老年人优先窗口、无健康码通道，配备轮椅、老花镜、饮水设备、应急药箱等便民设施现场查看、询问就诊患者未设置优先窗口扣2分，便民设施每缺1项扣0.5分2.3落实排队时长管控要求，普通患者门诊排队缴费不超过10分钟、取药不超过5分钟、常规检查预约不超过3天现场计时、调阅信息系统排队数据每类指标不达标扣1分，患者投诉排队超时核实后扣1分/起2.4打通线上便民服务通道，实现预约挂号、报告查询、缴费、复诊提醒全流程线上办理现场体验、询问患者使用情况未开通线上服务扣2分，功能不全、使用不便扣1分2.5建立急危重症患者绿色通道，落实“先救治、后缴费”要求查急救病例、缴费记录未建立绿色通道扣3分，推诿急危重症患者本维度直接零分，科室评定为不合格2.6针对孕产妇、残障患者、老年患者等特殊群体，安排专人陪同引导就诊、检查、缴费现场查看、抽查服务记录未落实专人陪同扣2分，患者投诉未享受相关服务核实后扣1分/起2.7出院患者回访率达80%以上，针对出院患者康复指导、注意事项告知到位查回访记录、随机电话核实回访率每低5个百分点扣1分，回访内容不完整扣0.5分/次2.8科室公示栏清晰标注诊疗流程、收费标准、医师出诊信息现场查看未公示扣2分，公示信息不全、更新不及时扣1分2.9落实院感防控要求，诊疗区域定期消毒、通风，排队人群设置1米线标识现场查看、查消毒记录未落实消毒要求扣2分，未设置1米线扣1分2.10建立检查结果互认机制，对外部机构出具的符合要求的检查报告予以认可，避免重复检查查病例、核实重复检查情况无合理理由重复检查扣1分/例3.廉洁行医维度（权重25分，核心考核项）序号检查项检查方式判定标准及扣分规则实际得分问题说明3.1无科室私收费、私设小金库、违规套取医保基金等行为查收费记录、财务台账、医保稽核记录发现一起本维度直接零分，科室评定为不合格，相关责任人按规定追责3.2无医务人员收受患者红包、礼品、有价证券等行为，无法拒收的红包24小时内上交医院行风部门查上交记录、投诉举报记录、回访患者发现一起收受红包未上交的本维度直接零分，科室评定为不合格3.3无医务人员接受医药企业、耗材供应商的宴请、礼品、回扣、开单提成等行为查信访举报记录、医药代表来访记录、岗位廉政风险排查记录发现一起本维度直接零分，科室评定为不合格3.4落实处方点评制度，无大处方、不合理用药行为查处方点评报告普通门诊处方金额超出同类疾病平均费用30%以上无合理说明的，扣1分/例，抗菌药物使用不达标扣2分3.5无过度检查、过度治疗行为，检查、治疗项目符合诊疗规范要求查病例、费用清单7天内重复开展同类检查无合理理由的扣2分/例，过度治疗核实后扣2分/例3.6无违规向患者推销自费药品、耗材、保健品，无介绍患者到指定院外机构购药、检查获取提成的行为回访患者、查投诉记录核实后扣3分/起，情节严重的本维度零分3.7严格执行收费标准，无多收费、乱收费、分解收费等行为查收费清单、投诉记录核实后扣2分/起，及时退还多收费用的减半扣分3.8无违规出具虚假医学证明、篡改病例等行为查病例、医学证明存根核实后本维度直接零分，按规定追责3.9无泄露患者隐私、倒卖患者信息等行为查投诉记录、信息系统访问日志核实后本维度直接零分，按规定追责3.10医药代表仅在指定时间、指定场所接待，无医药代表私自进入诊疗区域的情况现场抽查、调阅监控发现1起扣3分4.诊疗规范维度（权重15分）序号检查项检查方式判定标准及扣分规则实际得分问题说明4.1落实首诊负责制，无推诿患者行为查首诊记录、投诉记录推诿普通患者扣2分/起，推诿急危重症患者本维度直接零分4.2严格落实三级查房、术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论等核心医疗制度查病例、会议记录核心制度未落实扣1分/例4.3病历书写规范、及时，合格率达100%查病历质控记录不合格病历扣2分/份，病历书写不及时扣1分/份4.4严格按照诊疗规范开展诊疗活动，无违规开展禁止类、限制类医疗技术的行为查技术备案文件、诊疗记录违规开展技术本维度直接零分4.5落实临床路径管理要求，入径率达85%以上查临床路径统计数据入径率每低5个百分点扣1分4.6无医疗事故发生，无重大医疗纠纷查医疗事故鉴定报告、纠纷处理记录发生一级医疗事故负主要责任的本维度直接零分，重大医疗纠纷扣5分/起4.7落实手术安全核查制度，无手术部位错误、手术患者错误等低级错误查手术安全核查记录未落实核查制度扣3分/例，发生手术错误本维度直接零分4.8落实输血规范，无违规输血行为查输血记录、输血申请单违规输血扣3分/例4.9落实特殊药品（麻醉药品、精神药品）管理要求，无违规开具、使用特殊药品行为查特殊药品处方、领用记录违规使用扣3分/例，情节严重的本维度零分4.10落实医疗差错上报制度，发现差错及时上报、及时整改查差错上报记录隐瞒差错未上报扣2分/起5.医患沟通维度（权重15分）序号检查项检查方式判定标准及扣分规则实际得分问题说明5.1落实知情告知义务，患者知情同意书签署率达100%，特殊诊疗、手术、自费项目提前告知患者及家属查知情同意书、回访患者未签署知情同意书扣2分/份，未履行告知义务扣1分/起5.2医务人员服务态度和蔼，使用文明用语，无生、冷、硬、顶、推等行为现场查看、调阅监控、查投诉记录被患者投诉服务态度差核实后扣2分/起，与患者争吵扣5分/起5.3每月开展患者满意度调查，满意度达95%以上查满意度调查记录满意度每低1个百分点扣1分5.4患者投诉7个工作日内答复，答复率达100%查投诉处理台账逾期答复扣2分/起，未答复扣3分/起5.5针对患者提出的意见建议，及时整改反馈查意见建议台账、整改记录未整改扣1分/条，未反馈扣0.5分/条5.6针对肿瘤、重症等特殊患者，制定个性化沟通方案，避免言语刺激查沟通记录、回访家属沟通不当引发纠纷扣3分/起5.7定期开展医患沟通技能培训，医务人员全员参训查培训记录、签到表未开展培训扣2分，参训率低于90%扣1分5.8科室设置意见箱，每周开箱收集患者意见现场查看、查意见登记本未设置意见箱扣2分，未每周开箱扣1分6.行风监督维度（权重10分）序号检查项检查方式判定标准及扣分规则实际得分问题说明6.1科室醒目位置公示监督电话、医德医风投诉二维码现场查看未公示扣2分，公示信息模糊、无法识别扣1分6.2聘请至少2名院外行风监督员，每半年召开1次监督员座谈会查监督员名单、座谈会记录未聘请监督员扣2分，未召开座谈会扣1分6.3每月主动收集至少5条患者及家属的意见建议查意见收集台账每少1条扣0.5分6.4每季度公开科室医德医风考评结果、奖惩情况查公示记录未公开扣2分，公开不及时扣1分6.5主动配合院级、上级部门的行风检查，如实提供相关资料查检查记录不配合检查扣3分，隐瞒资料扣2分7.教育培训维度（权重5分）序号检查项检查方式判定标准及扣分规则实际得分问题说明7.1每月开展1次医德医风专题培训，内容覆盖九项准则、行风政策、警示教育等查培训课件、签到表、记录每缺1次培训扣1分7.2培训参训率达90%以上，考核合格率达95%以上查签到表、考核试卷参训率每低5个百分点扣0.5分，考核合格率每低5个百分点扣0.5分7.3每年至少开展2次警示教育，学习行业违规典型案例查教育记录每缺1次扣0.5分（二）医务人员个人自查清单（总分100分，80分以下为不合格，纳入重点监管）维度序号自查项自查结果（是/否）扣分情况问题说明政治思想（10分）1积极参加医院、科室组织的政治学习、医德医风培训，无无故缺席情况2树立以患者为中心的服务理念，无损害医院、医疗行业声誉的言论3服从科室医德医风管理安排，主动配合各项检查、整改工作廉洁从业（30分）1无收受患者红包、礼品、有价证券行为，无法拒收的24小时内上交行风部门2无接受医药企业、耗材供应商的宴请、礼品、回扣、开单提成等行为3无大处方、过度检查、过度治疗行为，诊疗方案符合规范要求4无多收费、私收费，无介绍患者到院外购药、检查获取提成的行为5无泄露患者隐私、倒卖患者信息、出具虚假医学证明的行为6无违规套取医保基金的行为诊疗服务（20分）1落实首诊负责制，无推诿患者行为2严格落实核心医疗制度，按规范书写病历，无病历漏项、延迟书写情况3严格遵守值班、值守制度，无脱岗、串岗情况4按规范开展诊疗活动，无违规开展医疗技术的行为5无医疗差错、医疗事故发生服务态度（20分）1使用文明用语，无生、冷、硬、顶、推等行为，耐心解答患者疑问2落实知情告知义务，所有特殊诊疗、自费项目、手术均提前告知患者及家属，签署知情同意书3无和患者、家属争吵的情况，无服务态度类投诉4主动关心患者，及时回应患者诉求遵纪守法（20分）1遵守医疗卫生法律法规、医院各项规章制度2严格落实《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》，无违规行为3无酒驾、醉驾、参与赌博等违法违纪行为4无其他违反医德医风规定的行为二、医德医风整改台账（一）科室整改台账（通用模板）序号问题类别问题具体描述问题来源风险等级整改责任主体整改时限整改措施整改进展整改验证方式验证责任人验证结果销号状态备注1制度建设2024年1-3月仅开展1次医德医风专题研判，缺2次会议记录，研判内容未覆盖高风险岗位防控院行风办季度检查一般内科主任张XX、护士长李XX2024年4月15日1.补开2次专题研判会，梳理1-3月科室存在的不合理处方、患者投诉等4项问题，形成问题清单；2.明确每月15日固定召开医德医风研判会，由专人负责记录，形成会议纪要存档；3.将研判会开展情况纳入科务会固定议程，与个人月度绩效挂钩已完成2次补开会议，明确了固定会议时间和记录要求查会议记录、纪要、绩效挂钩文件院行风办王XX合格已销号2服务流程2024年第一季度门诊高峰时段患者平均排队时长18分钟，超出10分钟的管控要求，患者相关投诉共3起患者投诉、信息系统数据一般外科主任刘XX、导诊组组长赵XX2024年4月30日1.8:00-10:30增开1个接诊窗口，安排1名高年资医师坐诊，增派2名导诊人员负责分诊、维持秩序；2.上线门诊预约分流系统，引导患者错峰就诊，预约患者优先就诊；3.安排专人每周统计排队时长，超过10分钟及时预警已完成窗口增设和导诊人员配置，预约系统上线后4月上半月平均排队时长降至7.2分钟，无排队类投诉现场查看排队情况、调阅系统数据、查投诉记录服务管理中心周XX合格已销号3廉洁行医2024年3月处方点评发现科室12份处方超出同类疾病平均费用30%以上，无合理用药说明药学部处方点评较大内科主任张XX、处方医师2024年4月20日1.对12份不合理处方的医师进行约谈，要求退回超额费用，向患者致歉；2.组织全体医师参加合理用药专项培训，考核合格后方可上岗；3.建立科室处方前置审核机制，不合理处方直接拦截，每月公示处方合格率已完成约谈和退费，培训考核合格率100%，前置审核系统已上线，4月上半月处方合格率达99.2%查退款记录、培训考核成绩、处方点评结果药学部孙XX、行风办王XX合格已销号4医患沟通2024年第一季度科室患者满意度92.3%，低于95%的要求，其中服务态度类意见占比38%满意度调查中心一般妇产科主任陈XX、全体医护人员2024年4月25日1.每周开展1次医患沟通技能培训，邀请投诉处理专员讲解沟通技巧；2.建立服务态度抽查机制，护士长每日抽查5次接诊情况，发现态度生硬等问题扣发当日绩效；3.每月评选“服务之星”，给予500元绩效奖励已开展3次培训，抽查发现2起服务不规范问题已完成整改，4月上半月满意度达96.7%查培训记录、抽查记录、满意度调查结果满意度调查中心吴XX合格已销号（二）个人整改台账（通用模板）序号姓名工号所在科室问题类别问题具体描述问题来源风险等级整改时限整改措施整改进展验证方式验证结果销号状态备注1刘XX0215妇产科服务态度2024年3月28日被患者投诉，就诊时回答问题不耐烦、语气生硬，经核实情况属实患者投诉一般2024年4月15日1.当面向投诉患者致歉，取得患者谅解；2.参加医院医患沟通专项培训，考核得分90分以上；3.提交1200字整改反思报告，作出服务改进承诺；4.后续1个月接诊情况由护士长随机抽查，满意度需达98%以上已取得患者谅解，培训考核得分94分，已提交反思报告，1个月抽查12次接诊满意度100%患者谅解录音、培训考核成绩、反思报告、抽查记录合格已销号2王XX0108内科廉洁从业2024年3月12日开具的高血压患者处方金额386元，同类疾病平均处方金额220元，超出75%，无合理用药说明处方点评一般2024年4月10日1.退回患者超额费用166元，向患者致歉；2.参加合理用药专项培训，考核合格；3.提交1500字整改