内科急性脑梗死介入应急演练脚本

内科急性脑梗死介入应急演练脚本一、演练基本信息1.1演练主题：急性脑梗死前循环大血管闭塞介入治疗应急演练1.2演练目的①验证我院卒中中心急性脑梗死绿色通道流程的合理性，检验多学科协作应对急危重症的应急处置能力；②规范急性脑梗死静脉溶栓桥接介入取栓操作流程，提高医护人员对术中严重并发症的识别和应急处置能力；③落实国家脑防委对卒中中心DNT（入院到溶栓开始时间）≤60min、DPT（入院到股动脉穿刺时间）≤90min的硬性要求，查找流程短板，持续质量改进。1.3参演角色分工角色岗位/职责总指挥神经内科主任/卒中中心主任，负责演练统筹、总结点评副总指挥急诊科主任、介入导管室主任，负责现场协调120急救组急救医师、急救护士，负责院前转运与预警急诊组分诊护士、责任护士、神经内科值班主治医师、住院医师，负责急诊接诊评估介入组介入医师、麻醉医师、导管室护士、放射科技师，负责手术操作与术中管理辅助科室组检验科技师、影像科医师、神经外科值班医师，负责检查与会诊模拟角色患者、患者家属患者，男性，62岁，体重70kg，因“突发左侧肢体活动不利伴言语不能”就诊；既往史：高血压3级（很高危）10年，未规律服药；2型糖尿病8年，口服二甲双胍治疗，血糖控制不佳；吸烟40年，20支/日，饮酒25年，每日约折合乙醇50g；核心时间节点：发病时间2024-05-2008:12，120接呼救时间08:20，到达现场时间08:28，出发转诊时间08:35，预警时间08:38，预计到达时间08:48；基线评估：院前NIHSS评分11分，指尖血糖7.8mmol/L，血压165/95mmHg，无溶栓禁忌症；入院后头颅CT平扫排除颅内出血，ASPECTS评分10分，CTA提示右侧大脑中动脉M1段起始部完全闭塞，符合前循环大血管闭塞诊断，发病时间在6小时介入取栓时间窗内，具备桥接治疗指征。二、演练流程脚本2.1院前预警环节（时间：08:38）角色：120急救医师赵刚，卒中中心值班主治医师张磊操作内容：赵刚（拨打电话）：您好，这里是XX市120急救中心，我是急救医师赵刚，现转运一名疑似急性大血管闭塞性脑卒中患者，62岁男性，8:12在家中进食时突发左侧肢体无力倒地，不能言语，呼之反应差，我们8:20接到呼救，8:28到达现场，查体：神志嗜睡，左侧肢体肌力2级，NIHSS评分11分，指尖血糖7.8mmol/L，血压165/95mmHg，心率76次/分，血氧饱和度97%，排除外伤、癫痫、低血糖，预计10分钟后到达你院急诊科，请卒中中心提前做好接诊准备。张磊（登记信息，回复）：信息收到，我们立即开放脑卒中绿色通道，在急诊门口等候，请注意途中生命体征监护，安全转运。规范要点：①院前识别疑似卒中后10分钟内完成卒中中心预警，符合卒中中心建设要求；②核心信息（发病时间、NIHSS评分、生命体征、预计到达时间）登记完整，无遗漏。2.2急诊接诊与初步评估环节（时间：08:48-09:02）角色：急诊分诊护士李萌，急诊责任护士刘佳，神经内科值班主治医师张磊，住院医师李军操作内容：08:48患者到达医院，分诊护士李萌提前在急诊门口等候，直接推送平车进入脑卒中绿色通道专用诊室，跳过排队挂号、常规缴费环节，落实“先诊疗后付费”政策。08:49责任护士刘佳完成操作：予鼻导管吸氧3L/min，连接多参数心电监护，建立18G规格肘正中静脉通路1条（符合造影剂输注要求），依次抽取血常规、凝血功能、血糖、肝肾功、电解质、心肌酶、血型筛查血标本，电话通知检验科开启绿色优先通道，要求30分钟内出具结果。刘佳（汇报）：张医生，患者目前生命体征：心率78次/分，血压168/92mmHg，呼吸18次/分，血氧饱和度98%，静脉通路建立完成，血标本已送检。08:52主治医师张磊完成快速评估：①问诊：再次确认发病时间，核实既往史，无活动性出血、手术史、溶栓禁忌症；②体格检查：复评NIHSS评分12分（意识2分，凝视1分，面瘫1分，肢体肌力4分，语言2分，构音1分，忽视1分）；③初步诊断：急性缺血性卒中（右侧大脑半球），前循环大血管闭塞待排，高血压3级，2型糖尿病；张磊（指示）：立即推送患者行头颅CT检查，我已通知影像科预留机位，走绿道优先检查。08:55患者到达CT室，无需排队直接检查，扫描完成后影像即刻传输至PACS系统。09:02放射科副主任医师出具急诊头颅CT平扫未见颅内出血，未见明确低密度梗死灶，ASPECTS评分10分，符合急性缺血性卒中改变。09:15检验科回报结果：血小板180×10^9/L，INR1.05，纤维蛋白原2.8g/L，血糖8.2mmol/L，无溶栓禁忌症，符合治疗要求。规范要点：①入院到CT检查完成用时7分钟，从入院到出具报告用时14分钟，远低于国家要求的25分钟，达标；②静脉通路选择、血标本采集流程符合规范。2.3绿色通道启动与术前准备环节（09:02-09:20）角色：张磊（神经内科值班），周明（介入导管室主任），刘强（麻醉科值班），患者家属王芳操作内容：09:03张磊阅片后明确诊断方向，立即汇报神经内科二线主任，同时通知介入导管室、麻醉科启动急性脑梗死介入取栓应急流程，要求30分钟内完成开台准备，同步申请CTA明确血管病变。09:05患者完成头颈部CTA检查，09:12CTA报告回报：右侧大脑中动脉M1段起始部完全闭塞，远端血管无显影，右侧颈内动脉起始部斑块形成，轻度狭窄，前循环大血管闭塞诊断明确。09:13张磊向家属交代病情：目前诊断非常明确，您爱人是急性脑梗死，闭塞的是右侧大脑中动脉大血管，发病才2小时1分钟，既在4.5小时静脉溶栓时间窗内，也在6小时机械取栓时间窗内，目前国内外指南推荐阿替普酶静脉溶栓桥接机械取栓治疗，这种方案的获益是可以快速开通闭塞血管，恢复脑供血，最大程度降低残疾和死亡风险；风险包括颅内出血、过敏、血管损伤、术后再闭塞，严重的可能危及生命，您是否同意这个治疗方案？09:18家属知情同意，依次签署《静脉溶栓知情同意书》《介入手术知情同意书》。09:20按照指南规范给予阿替普酶静脉溶栓：患者体重70kg，给药剂量为0.9mg/kg，总剂量63mg，其中10%（6.3mg）1分钟内静脉推注完毕，剩余90%（56.7mg）加入生理盐水，持续静脉滴注1小时。至此DNT（入院到溶栓开始时间）为32分钟，远低于国家要求≤60分钟的标准，达标。同期，介入导管室完成术前准备：手术间温湿度调整完毕，器械准备齐全（8F股动脉鞘、125cm泥鳅导丝、8F导引导管、0.014英寸微导丝、微导管、6mm×20mmTrevo取栓支架、115cmNavien5F抽吸导管、等渗造影剂、肝素、抢救药品等），所有医护人员到位，随时可以接患者。规范要点：①桥接治疗指征把握准确，阿替普酶给药剂量、给药方式符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023》规范；②术前准备时间符合要求，多科室响应顺畅。2.4术中操作与并发症应急处置环节（09:30-10:20，核心应急模块）角色：张磊（操作医师）、周明（介入指导）、刘强（麻醉医师）、陈丽（导管室护士）、吴涛（放射科技师）、王浩（神经外科会诊医师）操作内容：09:30患者转运至介入导管室，三方（急诊医师、麻醉医师、导管室护士）核对患者信息、手术部位、知情同意书，核对无误。09:32麻醉医师刘强完成全身麻醉诱导，经口气管插管，连接麻醉机，生命体征平稳：BP155/85mmHg，HR72次/分，SPO2100%。09:35完成右侧股动脉Seldinger穿刺，置入8F动脉鞘，至此DPT（入院到股动脉穿刺时间）为47分钟，远低于国家要求≤90分钟的标准，达标。09:38全脑血管造影：正侧位造影提示右侧颈内动脉通畅，右侧大脑中动脉M1段起始段完全闭塞，远端血管无显影，和术前CTA结果一致，诊断明确。09:42介入操作：将8F导引导管送至右侧颈内动脉C2段，0.014微导丝携微导管顺利通过闭塞段，路径图证实微导管位于远端真腔内，撤出微导丝，送入6mm×20mmTrevo取栓支架，定位后缓慢释放，等待5分钟保证支架完全贴壁。09:48将支架连同微导管一起匀速回撤，同时使用Navien导管持续负压抽吸，第一次取栓完成，造影提示M1段残留约50%狭窄，远端血管部分显影，TICI分级2a级。09:52第二次操作：再次送入抽吸导管至闭塞残端，持续负压抽吸5分钟，撤出后造影提示右侧大脑中动脉完全开通，远端血管全部显影，TICI分级3级，残余狭窄约20%，不需要植入支架，操作结束，准备缝合动脉鞘。10:00突发病情变化：麻醉医师刘强监测发现患者血压骤升至192/115mmHg，心率降至48次/分，SPO2降至91%，查体发现右侧瞳孔散大至4mm，左侧瞳孔2.5mm，对光反射迟钝，立即汇报：周主任、张医生，患者生命体征异常，血压192/110mmHg，心率48次/分，血氧饱和度91%，右侧瞳孔散大，对光反射迟钝，考虑颅内压升高，脑疝早期！10:01周明立即处置：立即复查脑血管造影明确病因，快速静脉推注乌拉地尔12.5mg控制血压，静脉推注阿托品0.5mg提升心率，维持气道通畅！10:03造影完成，结果提示右侧额顶叶造影剂外渗，蛛网膜下腔可见高密度造影剂显影，明确诊断：急性脑梗死取栓术后再灌注出血，颅内压升高，早期脑疝，启动术中严重并发症应急预案，按照规范流程处置：（1）血压管理：持续静脉泵入乌拉地尔，每2分钟监测一次血压，10分钟后将收缩压稳定控制在130-140mmHg之间，符合指南对卒中术后出血的血压控制要求，此时血压138/82mmHg，心率65次/分，血氧饱和度恢复至98%，生命体征暂时平稳。（2）凝血功能纠正：患者术前已应用阿替普酶溶栓，立即抽血复查凝血功能，10分钟后结果回报：INR1.5，纤维蛋白原1.1g/L，APTT45秒，提示纤溶亢进，立即给予氨甲环酸1g静脉滴注，输注冷沉淀10U，补充纤维蛋白原，纠正凝血异常，符合溶栓后出血的处理规范。（3）多学科急会诊：立即电话通知神经外科急会诊，要求15分钟内到场，神经外科值班医师王浩接到通知后10分钟到达导管室，评估病情：结合患者症状、造影结果，出血量约40ml，合并早期脑疝，具有急诊开颅去骨瓣减压+血肿清除术指征，建议立即转手术室行急诊手术。（4）家属沟通：张磊立即出导管室，向家属告知术中病情变化，明确目前诊断为取栓术后再灌注出血合并脑疝，必须急诊开颅手术才能挽救生命，再次告知手术风险与获益，家属知情同意，签署急诊开颅手术知情同意书。（5）转运交接：10:20患者生命体征平稳，转运团队携带便携式监护仪、简易呼吸器、抢救药物，将患者转运至手术室，和手术室医师、护士完成书面交接，内容包括患者病情、手术过程、用药情况、影像资料、过敏史等，交接完成。规范要点：①介入操作流程符合指南规范，TICI分级评估准确；②并发症识别及时，处置流程正确，多学科协作响应顺畅，符合应急处置要求。三、演练评估与持续改进3.1核心指标达标评估①院前预警响应：120预警后卒中中心1分钟内响应，核心信息登记完整，达标；②DNT：32分钟，远低于国家标准≤60分钟，达标；③DPT：47分钟，远低于国家标准≤90分钟，达标；④CT报告时间：入院后14分钟出具CT报告，符合要求≤25分钟，达标；⑤并发症响应时间：从发现病情变化到明确诊断用时5分钟，处置启动及时，达标；⑥多学科会诊响应时间：神经外科从接到会诊请求到到达现场用时10分钟，符合要求≤15分钟，达标；本次演练核心指标整体达标率100%。3.2存在问题梳理①信息流程短板：急诊绿色通道先诊疗后付费模式下，住院手续办理需要人工推送，信息化支撑不足，延迟了手术审批时间约3分钟，需优化信息系统，实现一键办理入院；②转运流程漏洞：转运过程中未常规准备甘露醇降颅压药物，针对合并颅内压升高的转运患者，流程存在缺陷，需补充转运预案内容；③沟通细节不足：部分医师和家属谈话时专业术语过多，家属理解困难，需统一优化知情同意沟通话术，提高沟通效率