内科急性心肌梗死溶栓应急演练脚本

内科急性心肌梗死溶栓应急演练脚本一、演练基本信息1.1演练目的验证急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓应急流程的规范性、时效性，提升内科医护人员对急性心肌梗死（AMI）的急诊识别、溶栓指征把握、并发症处理、多科室协作能力，落实胸痛中心建设要求，保障医疗安全。1.2演练场景设定演练地点：医院急诊内科抢救室；模拟病例：患者男性，62岁，体重68kg，因“突发胸骨后压榨性疼痛伴左肩放射2小时，含服硝酸甘油无缓解”由120转诊送入我院急诊；既往史：高血压病史10年，最高血压165/95mmHg，规律服用氨氯地平，血压控制可；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍，血糖控制可；吸烟史40年，20支/日；无出血史、手术史、脑血管病史；本次就诊时，我院导管室正在开展急性主动脉夹层支架植入术，预计出台时间≥45分钟，无法在120分钟内完成直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI），符合溶栓指征。1.3参演人员及岗位职责岗位人员核心职责总指挥心内科主任负责演练策划、启动、流程把控、终末点评分诊护士急诊护士负责接诊分流、初步生命体征评估、启动胸痛绿色通道首诊医师急诊规培医师负责初步问诊查体、开具检查申请值班主治医师心内科胸痛中心医师负责明确诊断、评估溶栓指征禁忌症、知情沟通、制定诊疗方案住院医师心内科住院医师协助操作、记录病情、协调科室衔接责任护士急诊抢救室护士负责建立静脉通路、采集标本、给药、生命体征监护辅助科室人员心电图室医师、检验科值班、导管室护士负责完成检查、及时出结果、提前准备接应转诊模拟人员患者、家属扮演者模拟临床就诊场景1.4.1器材：12导联心电图机、多功能心电监护仪、双相波除颤仪、一次性静脉留置针2根、输液泵、吸氧装置、负压吸引器、双侧上臂血压计、一次性注射器、输液器、无菌操作包1.4.2药品：阿司匹林肠溶片（100mg/片）、替格瑞洛片（90mg/片）、注射用阿替普酶（50mg/支）、普通肝素注射液（1000U/支）、鱼精蛋白注射液、20%甘露醇注射液、盐酸肾上腺素注射液、胺碘酮注射液、利多卡因注射液、0.9%氯化钠注射液1.4.3文书：急诊病历、AMI溶栓知情同意书、溶栓护理记录单、胸痛中心时间节点登记表二、正式演练流程（时间节点以患者进入急诊抢救室为T=0分钟）2.1接诊分诊与初步处置（T=0~T=3分钟）T=0，分诊护士迎接120转送患者，立即将患者移至抢救室平卧位，给予鼻导管吸氧3L/min，连接心电监护，采集生命体征，记录：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP158/92mmHg（左上肢），156/90mmHg（右上肢），SPO₂96%，疼痛VAS评分8分。分诊护士（动作：询问患者病情）：您哪里不舒服？疼痛持续多久了？患者：胸口像压了石头，扯着左边肩膀痛，出了好多冷汗，还恶心，已经痛了2小时了，含了救心丸一点用都没有。分诊护士（动作：立即登录胸痛中心绿色通道系统，电话通知首诊医师）：急诊抢救室来了1名45岁以上胸痛待查患者，含服硝酸甘油不缓解，启动胸痛绿色通道，请速来评估。分诊处置完成时间：T=3分钟，符合急诊胸痛分诊要求。2.2首诊评估与初步检查（T=3~T=10分钟）T=3，首诊医师到达，立即问诊查体：心肺听诊示心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹软无压痛，双下肢无水肿。首诊医师：根据患者病史体征，高度怀疑急性心肌梗死，立即安排12导联心电图，急查肌钙蛋白、心肌酶、血常规、凝血功能、生化、血型、术前四项。T=8分钟，心电图室完成首份12导联心电图，结果回报：窦性心律，V₁~V₅导联ST段弓背向上抬高0.2~0.4mV，提示急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死。心电图立即传送至胸痛中心工作群，同步电话通知心内科值班医师。首份心电图完成时间：T=8分钟，符合胸痛中心≤10分钟的硬性要求。2.3诊断明确与再灌注策略选择（T=10~T=15分钟）T=10分钟，心内科值班主治医师到达，复核心电图，再次评估患者病情：主治医师：目前诊断明确：急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死，killip分级I级；高血压病1级（很高危）；2型糖尿病。现在咨询导管室情况，目前有没有空台？住院医师（电话联系导管室后回复）：导管室正在做急性主动脉夹层支架植入，预计还有45分钟才能结束手术，最快出台也要40分钟，接台准备还要10分钟，预计PCI穿刺时间要在50分钟以后，加上首次医疗接触已经过去2小时，首次医疗接触到PCI开通总时间会超过120分钟，符合溶栓指征。主治医师：根据《中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》要求，STEMI发病12小时以内，预计FMC-to-B（首次医疗接触到PCI开通）时间大于120分钟，无溶栓禁忌者首选溶栓治疗，现在开始逐项评估禁忌症。2.4溶栓适应症禁忌症评估（T=15~T=20分钟）主治医师逐项评估，记录结果：适应症符合：①发病时间2小时，在12小时溶栓时间窗内；②心电图明确提示ST段抬高型心肌梗死；③无直接PCI条件，预计开通延迟超过120分钟，完全符合溶栓要求。禁忌症排查（按指南分类排查）：绝对禁忌症：①既往脑出血、不明原因卒中史：无；②近6个月缺血性卒中/短暂性脑缺血发作：无；③脑血管结构异常、颅内恶性肿瘤：无；④近1个月严重创伤、手术、活动性消化道出血：无；⑤怀疑主动脉夹层：双侧上肢血压差<10mmHg，无背部撕裂样疼痛，排除；⑥活动性出血、出血性疾病：无；⑦严重未控制高血压（收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg）：当前BP158/92mmHg，不符合。相对禁忌症：①出血性视网膜病史：无；②近2周内有创操作史：无；③妊娠、活动性消化性溃疡：无；④长期抗凝治疗出血高风险：无。最终结论：无溶栓绝对禁忌症，可开展静脉溶栓治疗。2.5知情告知与术前准备（T=20~T=25分钟）主治医师向家属交代病情及治疗方案：主治医师：您家人现在确诊是急性广泛前壁心肌梗死，给心脏供血的血管已经被血栓堵住了，必须马上开通血管才能保住性命。现在导管室正在做其他急诊手术，没办法马上做介入，溶栓是目前最快、最优的选择，溶栓就是用药物把血栓溶开，开通血管，开通成功率可以达到70%~80%，风险主要是可能出现出血，最严重的是颅内出血，发生率大概1%左右，即使溶栓成功，后续也需要常规做冠状动脉造影检查，明确血管狭窄情况，必要时植入支架，如果溶栓不成功，我们也会马上安排紧急介入。您如果同意溶栓，请在知情同意书上签字。家属：我们了解了，同意溶栓，现在签字。同时责任护士同步完成术前准备：①建立两路肘正中静脉留置针通路，一路专门用于溶栓给药，一路用于补液及应急给药；②遵医嘱抽取所有检验标本，立即送检；③遵医嘱给予阿司匹林300mg嚼服，替格瑞洛180mg嚼服；④备好溶栓药物、除颤仪、急救药品于抢救床旁；⑤核对患者姓名、床号、药物名称、剂量、给药方式，做好时间节点登记。所有术前准备完成时间：T=25分钟。2.6溶栓给药与应急并发症处理（T=25~T=85分钟）T=25分钟，责任护士三查七对后按医嘱给药：遵医嘱给予普通肝素60U/kg，患者体重68kg，计算总量为4080U，按指南要求最大剂量不超过4000U，予4000U静脉推注，推注完成；阿替普酶按指南给药方案：患者发病2小时<6小时，予90分钟加速给药法：15mg阿替普酶加入10ml生理盐水，2分钟内静脉推注完毕；剩余84mg阿替普酶加入250ml生理盐水，其中50mg设置输液泵30分钟内输注完毕，34mg设置60分钟内输注完毕，启动给药。溶栓开始时间记录：T=27分钟，患者进门到溶栓开始时间27分钟，符合胸痛中心≤30分钟的要求。★突发致死性并发症处置（T=37分钟，溶栓开始后10分钟）：心电监护突然报警，提示室颤，患者突发意识丧失，肢体抽搐，血压测不出，SPO₂降至38%。主治医师（立即指令）：患者突发室颤，立即心肺复苏，准备除颤！责任护士：立即将患者去枕平卧，启动胸外按压，连接除颤仪电极板，涂抹导电糊，选择非同步放电模式，双相波200J充电，（喊话确认安全）充电完成，所有人离开病床！放电完成后立即停止按压，10秒后评估：患者自主心律恢复，心电监护示窦性心律，心率95次/分，血压126/72mmHg，SPO₂升至96%，患者意识恢复，可对答。主治医师：继续原方案溶栓，急查血气分析、电解质，后续密切监测心律变化。溶栓过程继续，患者生命体征逐步平稳，T=85分钟，阿替普酶输注完毕，溶栓全程完成。2.7溶栓再通评估与出血并发症处理（T=85~T=95分钟）溶栓完成后，主治医师按指南标准评估血管再通：①胸痛缓解情况：患者溶栓前VAS评分8分，溶栓后VAS评分2分，2小时内胸痛缓解≥70%，符合再通标准；②ST段回落情况：复查12导联心电图，原V₁-V₅导联ST段最高抬高0.4mV，溶栓后最高抬高0.15mV，回落幅度为(0.4-0.15)/0.4=62.5%≥50%，符合再通标准；③再灌注心律失常：溶栓后患者出现偶发室性早搏，为典型再灌注心律失常表现，符合再通标准；④肌钙蛋白峰值：发病4小时肌钙蛋白0.8ng/ml，发病10小时复查肌钙蛋白12ng/ml，峰值提前至发病12小时以内，符合再通标准。符合≥2项再通标准（排除单独胸痛缓解+再灌注心律失常组合），临床判断溶栓成功，血管再通。评估过程中发现患者左侧牙龈少量渗血，出血量约2ml，无呕血黑便、头痛意识改变，凝血结果回报APTT为56秒，正常对照为30秒，APTT为正常对照的1.87倍，在指南要求的1.5~2.5倍目标范围内。主治医师判断为溶栓后轻度黏膜出血，给予局部纱布压迫止血，暂不调整肝素用量，继续密切观察出血情况即可。2.8溶栓后后续处理与转诊（T=95分钟后）主治医师：根据指南要求，溶栓成功的STEMI患者，应在溶栓后2~24小时内转诊行冠状动脉造影及后续血运重建治疗，目前导管室已经完成之前的手术，做好了术前准备，立即安排转诊。责任护士：转运前准备完成，已携带便携式心电监护、除颤仪、急救药品，当前生命体征：P82次/分，BP130/80mmHg，SPO₂98%，平稳，可以转运。住院医师：安全护送患者到达导管室，交接病情、溶栓过程、用药方案、过敏史，完成交接签字。三、演练终止与点评总结3.1总指挥宣布演练终止，所有参演人员集中开展复盘点评。3.2亮点总结①时间节点全部达标：首份心电图8分钟完成，门到溶栓开始27分钟，均符合胸痛中心要求的≤10分钟、≤30分钟的硬性指标，急诊救治时效性达标；②指征评估规范：严格按照最新指南逐项排查适应症禁忌症，无遗漏，溶栓药物剂量、给药方案计算准确，完全符合指南要求；③应急处理到位：出现室颤后，1分钟内完成电除颤，心肺复苏操作规范，流程正确，处置及时，有效转复心律，体现了医护团队的应急处置能力；④多科室协作顺畅：分诊、心电图、心内科、检验科、导管室各环节衔接顺畅，无无故延误，完全符合胸痛绿色通道运行要求；⑤核心制度落实到位：三查七对、知情告知、文书登记等核心制度全部落实，无违规操作。3.3存在问题梳理①低年资护士对溶栓后APTT调整目标范围记忆模糊，对大出血后的处理流程不熟悉，需要强化培训；②知情沟通过程中，未主动强调“溶栓成功后仍需常规行冠脉造影检查”，容易导致家属误解溶栓后无需后续治疗，沟通内容完整性不足；③部分时间节点填写滞后，溶栓记录单