内科急性心力衰竭强心利尿应急演练脚本

内科急性心力衰竭强心利尿应急演练脚本1演练基本概况1.1演练目的检验内科医护人员对急性左心衰竭的应急识别、处置能力，规范强心、利尿剂等核心抢救药物的应用流程，明确多岗位抢救配合分工，排查应急处置漏洞，提升急危重症抢救成功率。1.2演练设定场景：XX医院呼吸与危重症医学科三病区15床普通病房；模拟患者：王XX，男，82岁，住院ID：20240518015，入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重（A型）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、稳定性心绞痛、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病，既往心脏超声提示左室射血分数（LVEF）41%，入院时间：2024年5月18日，演练触发点：入院第3天，静脉输注0.9%氯化钠注射液250ml+多索茶碱0.2g，输注45分钟，已输入液体120ml，患者突发呼吸困难、喘憋。1.3参演人员及分工责任护士（N1，低年资值班护士）：第一病情发现人，负责初步处置、生命体征监测、抢救记录；责任组长（N2，高年资带班组长）：负责抢救配合、药物配制与给药、用物管理；住院医师（P1，一线值班医师）：负责初步评估诊断、下达抢救医嘱；主治医师（P2，二线值班医师）：负责抢救指挥、调整治疗方案、完善辅助检查；麻醉科医师（R1，急会诊医师）：负责气道支持准备；标准化病人（SP）：模拟患者症状体征；点评专家（D，内科教研室主任）：负责演练点评总结。2演练实施流程（按时间线推进）2.1病情识别与应急启动（演练计时0:00-0:03）SP（端坐于床上，双手抓床栏，烦躁，大汗，频繁咳嗽）：医生！护士！我喘不上气！胸口闷得快要死了！N1（巡视病房途经15床，立即进入病房）：您别着急，我马上处理！（立即关闭输液器调节器，保留外周静脉通路，将床头摇高至80°，协助患者取端坐位，双下肢下垂于床旁，减少回心血量）我喊人来帮忙，您慢慢深呼吸，别慌！（大声呼救）15床患者突发呼吸困难，快来抢救！N2接到呼救后，1分钟内推抢救车、携带除颤仪、便携式心电图机至床旁，协助连接心电监护电极。心电监护提示：窦性心动过速，心率（HR）138次/分，呼吸（R）39次/分，血压（BP）196/122mmHg，指脉氧饱和度（SpO2）76%（原鼻导管2L/min吸氧下）N2：立即更换为20%-30%酒精湿化高流量面罩吸氧，氧流量设置为8L/min，降低肺泡表面张力，改善通气，氧已经接上。P1（一线医师）3分钟内赶到床旁，立即快速查体：意识清楚，烦躁，口唇重度发绀，全身皮温低、大汗淋漓，气管居中，颈静脉无怒张，双肺叩诊过清音，可闻及满布湿啰音及哮鸣音，心界向左下扩大，心率138次/分，律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，双下肢轻度凹陷性水肿，患者咳痰为粉红色泡沫样痰。P1：根据患者病史、症状体征，初步诊断为急性左心衰竭、急性肺水肿，立即启动内科急性心力衰竭应急抢救流程，请二线医师到场指导，完善抢救准备。2.2核心处置：强心利尿规范实施（0:03-0:12）P1（口头下达抢救医嘱，清晰表述）：1呋塞米注射液40mg，立即静脉推注！N2（复述医嘱，核对抢救药物安瓿的名称、剂量、有效期、包装完整性）：呋塞米注射液40mg，立即静脉推注，核对无误！（抽取药物，经原保留静脉通路推注，记录给药时间：演练0:04）P1：吗啡注射液3mg，立即静脉推注，镇静减轻心脏负荷！N2：吗啡注射液3mg，立即静脉推注，核对无误！（给药，记录时间：演练0:06）P1：去乙酰毛花苷注射液（西地兰）0.4mg+5%葡萄糖注射液20ml，缓慢静脉推注，推注时间不少于10分钟，推注过程中持续监测心率！N2：去乙酰毛花苷0.4mg加5%葡萄糖20ml，缓慢静推，推注不少于10分钟，核对无误！（配制药物，确认当前心率132次/分>60次/分，无房室传导阻滞，开始缓慢推注，记录推注起始时间：演练0:08）P2二线医师于演练0:10赶到床旁，听取P1病情汇报：患者82岁，COPD急性加重入院，既往冠心病LVEF41%，高血压、糖尿病，输液45分钟输入120ml液体后突发端坐呼吸、咳粉红色泡沫样痰，目前查体：HR130次/分，BP188/116mmHg，SpO284%（吸氧后），双肺满布湿啰音，已给予停止输液、端坐位双下肢下垂、酒精湿化高流量吸氧，静推呋塞米40mg、吗啡3mg，西地兰0.4mg正在推注，已通知检验科抽血，心电图机已到位。P2（查体后）：目前诊断明确，急性左心衰，液体负荷过重诱发，立即完善检查：1行12导联心电图检查；2抽取动脉血气分析、血清电解质、肾功能、肌钙蛋白、氨基末端B型利钠肽原（NT-proBNP），立即送检；3留置导尿管，准确记录每小时尿量，评估利尿效果。N1：好的，马上执行。（N1完成心电图，抽取标本，留置导尿，固定尿管，接引流袋，记录操作时间：演练0:12，西地兰推注完成，记录推注结束时间：演练0:18，确认推注时间10分钟，符合规范要求）2.3辅助检查结果回报与治疗调整（0:15-0:25）心电图回报（演练0:15）：窦性心动过速，V1-V5导联ST段水平型压低0.1-0.2mV，无ST段抬高，排除急性ST段抬高型心肌梗死。血气分析回报（演练0:18）：pH7.27，PaO254mmHg，PaCO247mmHg，BE-4.8mmol/L，乳酸2.1mmol/L，提示I型呼吸衰竭，轻度代谢性酸中毒。实验室检查回报（演练0:22）：NT-proBNP6240pg/ml（正常参考值<300pg/ml），血钾4.3mmol/L，血肌酐142μmol/L，肌钙蛋白I0.08ng/ml（正常参考值<0.04ng/ml，轻度升高，考虑心衰所致心肌损伤）P2（评估当前生命体征：HR122次/分，R32次/分，BP178/108mmHg，SpO288%）：患者目前血压仍偏高，心肌存在缺血，加用硝酸甘油注射液静脉泵入，起始剂量10μg/min，每5分钟根据血压调整剂量，目标收缩压降至140-150mmHg，不要低于130mmHg，避免血压下降过快影响脏器灌注。N2：硝酸甘油注射液起始10μg/min静脉泵入，核对无误！（设置泵速，记录时间：演练0:23）R1到场评估：患者目前SpO2稳定在88%以上，神志清楚，可暂时不气管插管，备好喉镜、气管导管，随时准备气道支持。2.4治疗效果评估与病情稳定（0:25-0:35）N1（演练0:32，观察导尿管引流）：汇报！推完呋塞米28分钟，患者引出尿液860ml，现在患者喘憋明显减轻，烦躁缓解，可以小声说话了！P2（立即查体，听诊双肺）：现在心率、血压、血氧是多少？N1（看心电监护）：HR110次/分，R24次/分，BP162/94mmHg，SpO293%，双肺湿啰音明显减少，仅双肺底可闻及少量湿啰音，哮鸣音消失。P2：目前患者急性心衰得到控制，强心利尿治疗有效，调整吸氧流量为5L/min，继续监测生命体征、每小时尿量、心电监护，6小时后复查血气分析、电解质，病情稳定后转CCU进一步监护治疗。N1：好的，我会每小时记录生命体征和尿量，按时复查。（抢救处置结束，演练暂停，进入评估总结环节）3急性心衰强心利尿核心处置规范（演练考核要点）3.1利尿剂应用规范3.1.1用药指征：所有急性心力衰竭存在液体潴留（肺淤血、水肿）证据的患者，均应立即给予利尿剂，本次演练患者突发肺水肿，存在明确液体负荷过多，用药指征明确。3.1.2用药选择与剂量：首选静脉袢利尿剂，呋塞米起始剂量为20-40mg/次，既往长期口服利尿剂的患者，剂量应为原口服剂量的2-4倍，本次患者未长期口服利尿剂，给予40mg，符合指南规范；若用药30分钟后尿量<100ml/h，提示利尿剂抵抗，可追加呋塞米剂量至80-100mg，或更换为托拉塞米10-20mg静推，严重抵抗者可加用托伐普坦15mg口服，协同利尿。3.1.3监测要点：用药后每30分钟评估尿量，准确记录24小时出入量，每6-12小时监测电解质、肾功能，重点监测血钾，避免低钾血症诱发恶性心律失常，本次患者用药28分钟尿量860ml，提示利尿效果良好，符合预期。3.1.4禁忌证：无绝对禁忌证，低血压（收缩压<90mmHg）、血容量不足、严重低钾血症、对磺胺类药物过敏者禁用呋塞米。3.2强心药物应用规范3.2.1洋地黄类（去乙酰毛花苷，西地兰）应用规范用药指征：急性左心衰合并左室收缩功能不全（LVEF<45%）、快速心室率（HR>100次/分）的患者，为本病I类适应症，本次患者LVEF41%，HR138次/分，符合用药指征。剂量与用法：首剂0.2-0.4mg，以5%葡萄糖注射液20ml稀释后缓慢静推，推注时间≥10分钟，2-4小时可追加0.2-0.4mg，24小时总量不超过1.0-1.2mg，本次演练给予0.4mg，推注时间10分钟，符合规范。用药监测：推注过程中持续监测心率，若心率降至<60次/分，或出现频发室性早搏、房室传导阻滞，立即停止推注，必要时给予阿托品对抗，禁忌证：二度及以上房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征合并心房颤动、梗阻性肥厚型心肌病、急性心肌梗死24小时内，本次演练无禁忌证，用药前确认心率符合要求，处置规范。3.2.2非洋地黄类正性肌力药应用规范用药指征：洋地黄禁忌、洋地黄治疗效果不佳、合并低心排血量综合征（收缩压<90mmHg伴组织灌注不足）的患者，可选非洋地黄类正性肌力药。常用药物剂量：①米力农：磷酸二酯酶抑制剂，负荷量25-75μg/kg，10分钟以上静推，之后以0.375-0.75μg/(kg·min)静脉维持，24小时总量不超过1.13mg/kg，严重肾功能不全者减量。②左西孟旦：钙增敏剂，适用于难治性低心排血量心衰，负荷量12μg/kg，10分钟以上静推，之后以0.1μg/(kg·min)维持，收缩压<100mmHg者可不使用负荷量，避免低血压。4演练评估与总结4.1参演人员自评N1：本次作为第一发现人，能够第一时间停止输液、调整体位，但是初期慌乱，没有第一时间触摸脉搏评估心率，延迟了1分钟连接心电监护，后续需要加强应急反应训练。N2：给药过程严格落实了口头医嘱复述、三查七对制度，但是一开始推西地兰速度偏快，后续调整到要求速度，对特殊药物的给药要求掌握不到位，后续需要强化记忆。P1：初步诊断正确，医嘱下达及时，但是一开始没有考虑到留置尿管准确记录尿量，还是二线提醒才执行，对急性心衰的评估要点掌握不全。P2：指挥流程顺畅，治疗调整及时，但是会诊通知延迟，没有第一时间通知心内科急会诊，存在不足。4.2专家点评D：本次演练整体达到了预期目标，优点如下：①应急启动及时，第一时间去除诱因（停止输液）、采取了端坐位双下肢下垂减少回心血量、高流量酒精湿化吸氧改善缺氧，处置顺序正确，符合《中国急性心力衰竭急诊临床实践指南（2022版）》要求；②核心处置到位，强心利尿用药指征明确，剂量准确，给药途径、速度符合规范，监测要点落实到位；③多岗位配合流畅，口头医嘱复述制度、抢救记录制度落实到位，没有出现核对错误。存在问题：①低年资人员对急性心衰的处置顺序掌握不牢，第一时间评估环节缺失；②特殊药物的给药规范掌握不到位，西地兰推注速度不符合要求；③利尿后尿量评估的意识不足，一线医师没有第一时间安排留置尿管记录尿量。改进措施：①组织全科室医护重新学习《中国急性心力衰竭诊断和治疗指南2022》，重点考核强心利尿的用药规范；②每月开展1次急危重症应急演