2026年度专项行动医疗质量安全排查整治专项方案

2026年度专项行动医疗质量安全排查整治专项方案一、总则1.1编制背景当前医疗质量安全形势依然严峻，全国范围内近年多次发生院感暴发、手术操作差错、特殊药品管理疏漏、高值耗材违规使用等典型事件，直接损害人民群众健康权益，造成不良社会影响。为落实《医疗质量安全提升三年行动计划（2025-2027年）》工作要求，全面排查整治医疗领域质量安全隐患，补齐管理短板，防范化解重大医疗风险，结合本市医疗服务体系运行实际，制定本专项方案。1.2编制依据本方案依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗质量安全核心制度要点》《医院感染管理办法》《麻醉药品和精神药品管理条例》《医疗器械监督管理条例》《医疗机构校验管理办法》等法律法规及国家卫生健康委、本省卫生健康委相关规范性文件要求编制。1.3工作目标1.3.1总体目标通过全链条、全覆盖的排查整治，压实各级医疗机构主体责任，堵塞医疗质量安全管理漏洞，坚决遏制重大医疗质量安全事件发生，稳步降低医疗纠纷发生率，切实提升人民群众就医获得感、安全感和满意度。1.3.2具体量化目标医疗质量安全核心制度执行合格率达到98%以上院感事件发生率较2025年下降30%，一类切口手术部位感染率控制在0.5%以下高值耗材合规使用率100%，特殊药品管理零差错重大医疗安全事件零发生，医疗纠纷投诉量较2025年下降20%基层医疗机构医疗质量安全标准化建设达标率达到95%以上1.4适用范围本方案适用于本市行政区域内各级各类医疗机构，包括各级公立医院、民营医院、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室、门诊部、诊所、医务室、妇幼保健机构、采供血机构、独立设置的医学检验中心、影像中心、透析中心等第三方医疗服务机构。二、组织架构2.1市级专项行动领导小组由市卫生健康委主要负责人任组长，分管医疗质量、综合监督的副主任任副组长，成员涵盖医政医管科、医院感染管理科、药械管理科、综合监督执法科、疾病预防控制科、妇幼健康科、宣传科等科室负责人。领导小组办公室设在医政医管科，负责专项行动的统筹协调、方案制定、督导考核、通报公示等日常工作。2.2区县专项行动工作专班各区县卫生健康委成立由主要负责人任组长的工作专班，配备不少于5名专职工作人员，负责辖区内医疗机构排查整治的动员部署、全覆盖检查、问题整改跟踪、信息报送等具体工作，每月向市级领导小组报送工作进展。2.3医疗机构主体责任小组各医疗机构法定代表人或主要负责人为医疗质量安全第一责任人，牵头成立由医务、院感、药学、护理、设备、后勤、法务等部门负责人组成的专项工作小组，明确各岗位排查整治责任，落实自查整改、内部考核、机制完善等工作要求。三、排查整治重点内容3.1医疗质量安全核心制度落实情况3.1.1首诊负责制度重点排查首诊医师推诿拒诊患者情况，尤其是急危重症患者首诊处置流程是否规范，是否存在未开展必要处置就强制转诊的行为，首诊登记本、转诊记录是否完整，转诊交接手续是否齐全。3.1.2三级查房制度重点排查三级医师查房频次是否符合要求：副主任医师及以上职称医师每周查房不少于2次，主治医师每日查房不少于1次，住院医师每日早晚各查房1次。查房记录是否规范，是否体现上级医师诊疗意见，是否有上级医师签字确认，疑难病例诊疗方案是否经过上级医师审核。3.1.3手术安全核查制度重点排查术前、术中、术后手术医师、麻醉医师、巡回护士三方核查执行情况，核查记录是否有三方签字，手术部位标识是否规范，是否存在手术患者、手术部位、手术术式错误的风险隐患，植入类医疗器械使用前核对流程是否完善。3.1.4危急值报告制度重点排查危急值项目设置是否符合医疗机构诊疗实际，报告流程是否畅通，接报人员是否按要求登记，临床医师接报后是否在30分钟内开展处置，处置记录是否完整可追溯。3.1.5其他核心制度同步排查交接班制度、会诊制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、病历书写与管理制度、分级护理制度、临床用血审核制度等18项核心制度的落实情况，核查制度宣传培训记录、执行台账、考核结果等支撑材料。3.2院感防控排查整治3.2.1重点科室院感管理重点排查发热门诊、重症监护室、手术室、新生儿室、血液透析室、口腔科、内镜中心、消毒供应中心等高风险科室的分区设置是否符合规范，消毒隔离措施是否落实，手卫生依从率是否达到100%，物表、空气、医务人员手消毒效果监测合格率是否达标，医疗器械“一人一用一消毒/灭菌”要求是否落实。3.2.2医源性感染防控重点排查院感暴发应急预案是否完善，是否定期开展应急演练，是否存在院感事件迟报、瞒报、漏报情况，一次性医疗用品是否存在重复使用行为，消毒器械是否按期校验，医疗废物分类收集、暂存、转运、处置流程是否符合规范，涉疫医疗废物处置是否符合要求。3.2.3传染病防控重点排查预检分诊制度落实情况，发热患者闭环管理流程是否完善，传染病报告是否及时准确，是否存在漏报、迟报情况，核酸检测、疫苗接种等服务流程是否规范。3.3药械安全排查整治3.3.1药品管理重点排查麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的“双人双锁、双人验收、双人复核、专用账册、专用处方”五专管理要求落实情况，是否存在过期、变质、失效药品，药品储存温湿度等条件是否符合要求，抗菌药物、抗肿瘤药物分级管理制度是否落实，处方点评合格率是否达到95%以上，是否存在过度用药、不合理用药情况。3.3.2医疗器械管理重点排查高值耗材溯源管理体系是否完善，采购渠道是否合法合规，是否使用无证、过期、不合格医疗器械，大型医疗设备是否按期校验，植入类、介入类医疗器械术前告知、术后登记是否完整，可追溯码是否全部上传至国家医疗器械溯源管理平台。3.3.3采供血与临床用血安全重点排查采供血机构采血流程、血液检测、储存、运输是否符合规范，是否存在非法采供血行为，医疗机构临床用血审批制度是否落实，交叉配血流程是否规范，输血不良反应处置、上报流程是否完善，是否存在不规范用血行为。3.4重点人群诊疗安全排查3.4.1孕产妇安全重点排查产前筛查、助产服务、产后访视服务规范落实情况，高危孕产妇专案管理是否到位，是否存在孕产妇死亡瞒报、漏报情况，产科急救设备、药品配备是否齐全，是否定期开展产科急救演练。3.4.2儿童医疗安全重点排查新生儿救治、预防接种、儿童保健服务规范落实情况，是否存在接种差错、接种禁忌排查不到位情况，新生儿院内感染防控措施是否落实，儿童用药安全管理制度是否完善。3.4.3老年人与慢性病患者安全重点排查长期用药指导、康复护理、居家医疗服务规范落实情况，是否存在用药错误情况，跌倒、坠床、压疮等护理不良事件防控措施是否到位，长期卧床患者护理方案是否科学合理。3.5医技与护理质量安全排查3.5.1检验检查质量重点排查检验项目室内质控、室间质评合格率是否达到100%，是否存在出具虚假检验报告情况，检查结果互认制度是否落实，是否存在重复检查、过度检查行为，大型设备检查阳性率是否符合要求。3.5.2护理质量重点排查分级护理制度落实情况，护理文书书写是否规范，护理人员配比是否符合国家要求，是否存在护理人员超负荷工作情况，静脉输液、导管护理等操作流程是否规范，护理不良事件上报制度是否落实。3.6医疗服务行为规范排查3.6.1执业行为规范重点排查医疗机构是否超出核准登记的诊疗范围执业，医务人员是否存在无证上岗、超范围执业、出租出借执业证书等行为，是否存在过度检查、过度治疗、欺诈骗保等违法违规行为。3.6.2医疗纠纷处置重点排查医疗纠纷预防与处置机制是否完善，投诉渠道是否畅通，投诉处理反馈时限是否符合要求，是否存在因纠纷处置不当引发群体性事件情况，医疗责任保险参保率是否达到100%，是否建立医疗风险分担机制。四、工作步骤安排4.1部署启动阶段（2026年1月1日-1月31日）各区县卫生健康委、各级医疗机构结合本地区、本单位实际制定具体实施方案，明确责任分工、排查清单、整改要求，召开专项行动动员部署会议，组织全体医务人员开展医疗质量安全管理制度培训，培训覆盖率达到100%。各区县实施方案于1月20日前报送市级领导小组办公室备案。4.2自查自纠阶段（2026年2月1日-4月30日）各级医疗机构对照本方案明确的排查重点，逐项开展全流程、全岗位排查，建立问题台账，明确整改责任人、整改时限、整改措施，坚持边查边改、立行立改，能够立即整改的问题当场整改，需要长期整改的问题明确阶段性整改目标。各医疗机构于4月30日前将自查报告、问题台账报送所属区县工作专班。4.3督导检查阶段（2026年5月1日-10月31日）各区县工作专班对辖区内所有医疗机构开展全覆盖督导检查，现场核查自查问题整改落实情况，对新发现的问题下达整改通知书，明确整改要求。市级领导小组按照不低于30%的比例对全市各级各类医疗机构开展随机抽查，重点抽查二级以上医院、民营医院、基层医疗机构，对问题突出的机构开展专项督查，对发现的违法违规行为依法立案处罚，对涉及欺诈骗保的同步移交医保部门处理，涉及违法犯罪的移交司法机关处理。4.4总结巩固阶段（2026年11月1日-12月31日）各区县卫生健康委、各级医疗机构对专项行动开展情况进行全面总结，梳理排查发现的共性问题，分析问题产生的根源，完善相关管理制度，建立常态化医疗质量安全排查机制。市级领导小组对全市专项行动开展情况进行考核通报，对工作成效突出的单位和个人予以表彰，对整改不到位、问题反复出现的单位予以约谈、通报批评，情节严重的依法吊销医疗机构执业许可证，追究相关负责人责任。五、工作要求5.1提高思想认识各单位要充分认识医疗质量安全是医疗服务的生命线，将本次专项行动作为保障民生、维护医疗领域稳定的重要政治任务，主要负责人亲自部署、亲自推动，确保排查整治不走过场、取得实效。5.2压实各级责任严格落实医疗机构主体责任、区县卫生健康委属地监管责任、市级部门统筹督导责任，建立层层传导压力的责任体系，对责任落实不到位、排查整治流于形式的单位和个人，严肃追责问责。5.3严格执法问责对排查发现的问题建立销号管理机制，整改完成一个、销号一个，确保所有问题清零。对存在重大安全隐患的医疗机构责令停业整顿，对发生重大医疗质量安全事件的机构和个人，依法依规追究行政、刑事责任，对瞒报、漏报问题的单位从重处理。5.4加强宣传引导充分利用官方网站、微信公众号、宣传栏等渠道，宣传专项行动开展成效，曝光典型违法违规案例，引导群众参与医疗质量安全监督。建立舆情快速响应机制，及时回应社会关切，避免负面舆情发酵。5.5建立长效机制以本次专项行动为契机，梳理医疗质量安全管理薄弱环节，完善日常监管、定期排查、考核评价等制度，每季度开展一次内部质量安全检查，每年开展一次全覆盖排查，持续巩固整治成效，不断提升医疗质量安全管理水平。六、考核评价标准6.1组织机构建设（10分）成立专项行动工作小组（3分）制定符合本单位实际的实施方案（3分）开展全员培训，培训覆盖率达到100%（4分）6.2自查整改情况（20分）按时报送自查报告和问题台账（5分）问题台账内容完整，排查无遗漏（5分）问题整改完成率达到100%（10分，每低10%扣2分，扣完为止）6.3核心制度落实（30分）核心制度执行合格率达到98%以上（15分，每低1%扣1分，扣完为止）无核心制度落实不到位引发的不良事件（15分，发生一般不良事件每起扣5分，发生重大不良事件本项不得分）6.4重点领域管控（25分）院感防控、药械管理、重点人群诊疗等领域无安全隐患（15分，每发现1项隐患扣2分，扣完为止）无相关领域安全事件发生（10分，发生相关事件本项不得分）6.5长效机制建设（15分）建立常态化医疗质量安全排查制度（5分）完善内部质量安全考核体系（5分）定期开展全员质量安全培训（5分）考核得分90分及以上为优秀，80-89分为良好，60-79分为合格，60分以下为不合格。不合格单位需开展为期3个月的集中整改，整改后仍不合格的，纳入医疗机构不良执业行为记分，与医疗机构校验、等级评审、财政补助等挂钩