危重症儿童深静脉血栓的研究进展总结2026

深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)是指血液在深静床表现包括疼痛/不适、肿胀、血管导管通畅性血栓栓塞(pulmonarythromboembolism,PTE)。DVT和PTE统称为静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE),二者可视为VTE在不同部位和阶段的两种临床形式11。已有多项研究表明，危重症儿童因中心静脉导管(centralvenouscatheterization,CVC)群【1-31。Arlikar等[4的研究显示，在普通(非心脏手术后)儿科重症监护病房中，VTE的估计发病率为2%,而使用CVC的VTE发病率高达18%。美国的一项研究发现，患有VTE儿童的住院时间延长8.1d,额外花费27686美元[51。另一项流行病学研究显示，儿童VTE与更长的ICU和总住院时间、更高的医疗支出及病死率相关6。目前，关不断进步，儿童DVT的诊断准确率显著提升，发病率也逐渐上升。20世纪90年代，加拿大进行了首次儿童DVT的流行病学研究，结果显示每10000名住院儿童中有5.37例DVT[81。2001年，荷兰的研究显示儿童DVT年发病率为0.14/10000⁹1。在2001至2007年，美国儿童DVT发病率从每10000人34例增至58例，年发病率增加了70%101。另一项使用儿科健康信息系统数据库的回顾性研究发现，入院儿童VTE发病率从2008年的每10000例46例增至2019年的106例，增加了130%111。我国一项回顾性研究显示，儿童VTE的发病率由2013年的0.22‰上升至2017年的0.59‰,增长了168%,呈逐年上升趋势【121。成人DVT的发病率随着年龄增长而增加13;但儿童DVT的发病年龄呈双峰型分布，第一个峰值集中于婴儿期，第二个岁儿童中，男性和女性之间的DVT发病率无显著差异；在青少年中，女性与男性发病的比例为2:131。2血栓形成的危险因素成人DVT的风险因素被划分为低、中、高风险，目前已有多种应用于临床的风险分层模型，其中Caprini、Padua及IMPROVE普遍采用13-141。因儿童在生理学、病理生理学未形成统一的儿童DVT危险因素分级体系和普遍认可的评分模型。危重CVC相关血栓形成(catheter-relatedthrombosis,CRT)在危重症成人发病率约为16.9%【151。在危重症儿童中，CVC则是DVT形成的主要风险因素。研究显示，约50%的PICU患者因液体输注或血流动力学监测需留置CVC161。儿童CRT的发病率为2.9%～34%,占儿童DVT病例的50%～80%171。加拿大一项纳入313例DVT患儿的队列研究进一步Jones等19的多中心前瞻性研究表明，PICU中非隧道式CVC(颈静脉/股静脉置入)的CRT发病率可达21.9%,1.3%表现为症状性血栓。置入CVC的新生儿CRT发病率高达68%,且所有病例均为无症状性[201。儿童CRT形成机制涉及多重病理过程：导管置入导致内皮机械性损伤及键因素包括D-二聚体水平、置管部位、导管类型、管腔数量、导管留置时间及导管相关血流感染[211。Male等22的研究显示，儿童股静脉置管优先用于危重症患儿、且患儿多处于制动状态、折曲有关。外周静脉穿刺置入CVC与隧道式CVC及完全植入式输液港相比，发生CRT的风险增高。此外，多腔导管、CVC功能障碍以管相关血流感染的患者具有更高的CRT风险[171。前瞻性队列研究显示，68%的CRT患儿在出院后6个月出现血管后遗症，其中23%发展为完全性静脉闭塞，4%出现静脉狭窄。因此，对CVC留2.2有创机械通气(invasivemechanicalventilation,IMV)IMV是危重症儿童医院获得性静脉血栓栓塞(hospital-acquiredvenous等[23的研究发现，在PICU中，34.5%的患儿使用了IMV,其HA-VTE的发病率为2.2%;而未接受IMV的儿童HA-VTE的发病率为1.1%,IMV独立地将HA-VTE的风险增加了2.5倍。Havlicek等[241的研究也表明，使用IMV的患儿HA-VTE发病率为1.9%,未使用IMV的患儿发病率为0.12%。患有DVT的儿童需要更长的IMV持续时间，IMV持续时间与HA-VTE的发生独立相关，但IMV持续时间长短与HA-VTE之间的因果关系尚不清楚。IMV中镇静药物使用和制动措施也增加了HA-VTE的风IMV伴随的肺泡过度膨胀、通气不足及高压通气可能触发炎症级联反应，2.5肿瘤脓毒症是DVT的重要风险因素，尤其是合并低血压和休克时[261。Donz危险因素，风险约为无术前脓毒症证据患者的3倍。脓毒症患者即使接受基于指南的规范化血栓预防措施，DVT的发病率仍较高，同时DVT的发手术治疗的91909例CHD患儿中，术后12个月内DVT发病率为2.9%6。病理机制主要包括：(1)心脏手术或血管/瓣膜置换引发的血流动力学紊乱；(2)紫绀型心脏病继发的红细胞增多症导致高黏滞血症，通过血流停滞与缺氧状态激活促凝血反应；(3)心脏功能受损引起的肝示，心脏术后发生DVT的患儿心脏骤停风险显著增加，血栓相关病死率达5%。值得注意的是，CHD患儿的血栓易感性可持续至成年期，导致中肿瘤是DVT的重要风险因素之一。成人肿瘤患者发生VTE的风险比非肿瘤患者高9倍，伴有VTE的肿瘤患者病死率较无VTE者高出2~3倍[341。儿童前瞻性数据显示，急性淋巴细胞白血病患儿治疗期间DVT发病率为6.1%,其中82.5%与天冬酰胺酶暴露相关，有36.2%的患儿因发生DVT而中断天冬酰胺酶治疗，且30d病死率达6.4%[351。另一项研究显示，癌症患儿机体处于持续亚临床高凝状态，导致血释放炎症因子、止血蛋白(如组织因子)激活凝血系统有关，并通过中性3.1CVC的处理对于有症状性的CRT患儿，在启动抗凝治疗3~5d后拔除无功能或非必等41的前瞻性研究证实，采用利伐沙班或标准抗凝方案治疗儿童CRT,在90%以上患儿中安全性良好，且与静脉再通相关。抗凝治疗可能有助于3.2抗凝治疗儿童血栓性疾病药学实践指南推荐，血流动力学稳定的VTE患儿予抗凝肝素(low-molecular-weightheparin,LMWH)和维生素K拮抗剂。其中，LMWH(如依诺肝素)较普通肝素具有更高的生物利用度、更可监测的抗凝效果、更长的半衰期、且药物相关不良反应(如肝素诱导的血小次),每12小时1次；≥2个月，1.0mg/(kg·次),每12小时1次，用药期间需监测并维持抗X直接口服抗凝药物(directoralanticoagulants,DOACs),如利伐沙班、艾多沙班、阿哌沙班和达比加群，因其口服便捷、起效迅速、无需常规监测凝血功能及出血风险可控等优势，已成为成人VTE的一线治疗选达比加群逐渐应用于儿童VTE的防治，其疗效与传统抗凝剂相当，且严针对新确诊VTE患儿的急性期初始治疗，建凝治疗。在维持治疗阶段(初始5～10d后),对于≥12岁患儿，推荐使用DOACs;对于2～12岁患儿，推荐使用DOACs或LMWH;对于<2岁患儿，推荐优先选择LMWH431。对于已去除诱因的VTE,抗凝治疗时间为6周~3个月，对于不明原因的VTE治疗时间应持续6~12个月[401。急情况[401。绝对禁忌证包括：活动性内出血(如脑血管梗死或出血)、近期颅内/椎管内手术或创伤、颅内动脉瘤/血管畸形/肿瘤、心包炎、感尿激酶特异性高，全身出血风险较低，已成为儿重组组织型纤溶酶原激活剂导管内的溶栓治疗，推荐剂量为0.015～0.2mg/(kg·h),中位治疗时长为24h,但其治疗时间窗尚无定论431。危重症患儿的溶栓治疗可能引发显著的出血并发症，Ansah等501的研究数据显示，在接受溶栓治疗的患儿中，33%发生出血并发症，其中4.3%因严重出血死亡。临床医生在启动溶栓治疗前二聚体、活化部分凝血活酶时间及凝血酶原时间，及时处理出血并发症，未确定。Guzman等[51的回顾性研究显示，在20例接受滤器取出手术的儿童中，有2例发生手术相关并发症(1例下腔静脉壁剥离和1例套环导管断裂)。Fontyn等52的研究显示，放置下腔静脉滤器30d后，出现滤器迁移、下肢DVT复发、下腔静脉血栓和致命性出血等并发症。此使用应严格限制于特定情况，例如存在抗凝分标准抗凝治疗后仍失败且滤器可能降低肺栓塞风险的DVT患儿，并且由于解剖结构和技术限制，体重低于10kg的儿童不器401。因此，下腔静脉滤器应作为临时性措施，同时制定明确的取出计划，当抗凝治疗的绝对禁忌证解除后，应重新启仍存在争议。一项纳入3128例患儿的荟萃分析显示，预防性药物对CVC置入患儿的血栓形成无显著预防作用54]。Ruud等551的随机试验发现，在73例癌症儿童中使用低剂量华法林预防的CRT发病率与对照组无显著等16的研究发现，紫绀型CHD、卧床、肥胖、既往诊断DVT、腔肺吻合术、青春期及脊髓损伤可作为血栓的预测学会的指南推荐，对于具有多个VTE风险因素的13岁及以上儿童，考虑使用LMWH进行预防[571。LMWH(依诺肝素)预防剂量按年龄分层：<2月龄0.75mg/(kg次),每12小时1次，≥2月龄0.5mg/(kg次),每12小时1次【391。4.2机械预防机械预防主要手段包括逐级加压袜(graduatedcompressionstockings,IPC),其具有出血风险低、操作简便及患者耐受性良好等优势。成人研究显示，外科中高危患者机械与药物联合预防较单一药物干预降低VTE发病率17%～42%[571。儿童人群因缺少专用的GCS/IPC设备，机械型15