《恙虫病预防控制技术指南(试行)》

《恙虫病预防控制技术指南(试行)》为规范我国恙虫病预防控制工作，落实早发现、早诊断、早报告、早处置原则，降低重症发生率和病死率，有效防范聚集性疫情，根据《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》等法律法规和规范要求，制定本指南。本指南适用于各级疾病预防控制机构、医疗机构、基层医疗卫生机构及相关单位开展恙虫病预防控制工作。1概述恙虫病又称丛林斑疹伤寒，是由恙虫病东方体（原称恙虫病立克次体）感染引起的急性自然疫源性传染病，是我国法定报告的丙类传染病。1.1病原学特征恙虫病东方体为革兰阴性专性细胞内寄生菌，对外界环境抵抗力弱，56℃加热30分钟即可灭活，对乙醚、氯仿、常用消毒剂均敏感，但在-20℃低温环境可长期存活。目前全球已发现50余种血清型，我国流行的主要血清型为Gilliam型、Karp型、Kato型、TA763型，不同血清型致病力存在差异，可导致病情轻重不同。1.2临床危害本病临床以急性发热、焦痂或特异性溃疡、淋巴结肿大、皮疹为主要特征，严重者可出现多器官功能衰竭，未经治疗的病例病死率为10%~60%，及时规范治疗后病死率可降至1%以下，延误诊断的重症病例病死率仍可达5%~10%。老年人、合并慢性基础疾病者、孕妇感染后重症风险显著升高，孕妇感染可增加流产、早产、死胎风险。2流行病学特征2.1传染源啮齿类动物尤其是鼠类是本病的主要传染源和储存宿主，我国南方流行区优势鼠种为黄毛鼠、褐家鼠，北方流行区优势鼠种为黑线姬鼠、大林姬鼠，兔、猪、家禽等其他动物也可携带病原体，成为次要传染源。人作为终末宿主，病原体无法在人与人之间传播，因此不是主要传染源。2.2传播途径本病传播媒介为恙螨，仅恙螨幼虫可通过叮咬吸血传播病原体，恙螨感染病原体后可经卵将病原体传给下一代，因此恙螨同时也是储存宿主。带毒恙螨幼虫多在杂草丛生、潮湿荫蔽的河边、沟谷、灌木丛、草地活动，叮咬人类暴露后的隐蔽部位（腰部、腋窝、腹股沟、会阴、踝部等），病原体随叮咬侵入人体导致感染。目前全球尚未发现人传人的确诊病例。2.3人群易感性人群对恙虫病东方体普遍易感，从事野外农业生产、基础设施建设、林业作业，以及开展郊游、露营、徒步等户外活动的人群感染风险显著高于普通人群。感染后可对同血清型病原体获得持久免疫力，对不同血清型的免疫力维持时间较短，可再次感染发病。2.4流行特征2.4.1地区分布本病主要流行于亚太地区，我国曾以南方亚热带、热带省份为主要流行区，近20年受气候变暖、生态环境变化、人员流动增加等因素影响，流行范围持续向北扩展。截至2023年，我国除宁夏、青海、新疆等少数西北省份外，其余28个省份均有病例报告，2010-2022年全国累计报告病例超过21万例，年均发病率从2010年的0.08/10万上升至2022年的0.21/10万，北方省份病例占比从2010年的8.7%上升至2022年的45.2%，部分北方省份已经成为本地高发传染病。2.4.2时间分布南方省份流行季为5-11月，发病峰值在6-8月，与雨季高度重合；北方省份流行季为7-10月，发病峰值在8-9月，少数暖冬年份冬季也可出现散发病例。降雨量较常年偏高10%以上的年份，因温湿度更适合鼠类繁殖和恙螨发育，全国病例数通常会升高15%~30%。2.4.3人群分布病例中农民占比超过80%，其次为休闲户外活动人群、林业作业人员，近年旅游景区、城郊露营地相关的散发病例和聚集性疫情呈逐年上升趋势，15~60岁青壮年病例占比超过70%，老年人重症占比高达40%以上。3病例识别与诊断3.1潜伏期本病潜伏期为4~21天，平均6~10天。3.2诊断原则依据流行病学史、临床表现和实验室检查结果综合诊断，发病前21天内有野外草丛、灌木丛活动暴露史是重要诊断线索。3.3临床表现3.3.1普通型起病急骤，体温可在1~2天内升至39℃~40℃，伴畏寒、头痛、全身肌肉酸痛、乏力、食欲减退等全身症状。特征性体征为焦痂或溃疡，国内病例发生率约为85%，多为单发，少数可见2~3个，直径多为0.5~1cm，呈圆形或椭圆形，边缘隆起有红晕，中央为黑色焦痂，脱落后形成溃疡，无明显疼痛瘙痒，因多位于隐蔽部位常被漏诊。90%以上患者可出现焦痂同侧区域的淋巴结肿大，伴压痛；病程第4~6天可出现躯干、四肢弥漫性充血性斑丘疹，多无瘙痒，持续3~7天后消退，可遗留轻度色素沉着；约30%患者会出现肝脾肿大。3.3.2重型病例出现多器官损害，包括肺炎、心肌炎、脑炎、急性肾损伤、感染性休克、弥漫性血管内凝血等，未及时治疗可导致死亡。3.4实验室检查3.4.1常规检查多数病例外周血白细胞计数正常或轻度降低，可出现血小板减少，约80%病例出现血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶轻度升高，C反应蛋白升高。3.4.2血清学检查外斐反应变形杆菌OXk凝集试验是传统检测方法，病程第1周阳性率约30%，第2周升至70%，第3周可达90%，单份血清滴度≥1:160提示疑似感染，双份血清（间隔1~2周）滴度4倍及以上升高可支持诊断，该方法敏感性和特异性较低，易出现假阳性。间接免疫荧光抗体检测（IFA）是目前通用的确诊方法，检测到特异性IgM抗体阳性，或双份血清IgG抗体滴度4倍及以上升高即可确诊，敏感性和特异性可达90%以上。即时检测（POCT）操作简便、15~30分钟可出结果，适合基层医疗机构开展早期筛查，准确性接近IFA。3.4.3病原学检测实时荧光定量PCR（qPCR）检测外周血或焦痂组织中的恙虫病东方体核酸，发病1周内阳性率可达95%以上，适合早期确诊，核酸阳性即可确诊。病原体分离培养仅用于科研和流行病学研究，不用于临床常规诊断。3.5诊断标准疑似病例：发热+发病前21天内野外暴露史+外周血白细胞计数正常或降低；临床诊断病例：疑似病例+焦痂/特异性溃疡，或外斐反应单份滴度≥1:160；确诊病例：疑似或临床诊断病例+特异性IgM抗体阳性，或核酸检测阳性，或分离到恙虫病东方体。3.6鉴别诊断本病需与流行性感冒、伤寒、副伤寒、钩端螺旋体病、登革热、肾综合征出血热、人粒细胞无形体病、斑点热等发热性疾病鉴别，核心鉴别要点为流行病学史、特征性焦痂体征和针对性实验室检查。4病例治疗早诊断、早治疗是降低重症发生率和病死率的关键。4.1一般治疗卧床休息，给予易消化、高热量、高维生素饮食，维持水电解质酸碱平衡。高热者给予物理降温，避免大剂量使用退热药物导致虚脱，烦躁不安者给予适当镇静治疗。4.2病原治疗多西环素为首选治疗药物，用法用量：成人第1日0.2g顿服，之后每日0.1g顿服，疗程7天；8岁以上儿童按2.2mg/(kg·d)给药，分2次口服，首剂加倍，疗程7天。多西环素安全性好，肾功能不全患者无需调整剂量。8岁以下儿童、孕妇、哺乳期妇女禁用多西环素，推荐使用阿奇霉素，用法用量：成人每日0.5g顿服，疗程5天；儿童按10mg/(kg·d)顿服，疗程5天，不良反应少，安全性高。喹诺酮类药物（左氧氟沙星、环丙沙星）对恙虫病东方体也有良好抗菌活性，仅可用于成人患者，孕妇、儿童、哺乳期妇女禁用。氯霉素因存在骨髓抑制严重不良反应，现已不推荐作为常规用药。4.3重症治疗在规范病原治疗的基础上，给予器官功能支持治疗：高热伴明显毒血症者，可短期给予小剂量糖皮质激素，如地塞米松5~10mg静脉滴注，每日1~2次，连用2~3天；合并呼吸衰竭者给予氧疗或机械通气支持；急性肾损伤者及时开展肾脏替代治疗；合并心肌炎者给予营养心肌、减轻心脏负荷治疗；感染性休克者积极开展液体复苏和血管活性药物治疗。4.4病例管理本病无传染性，无需对病例进行隔离，病例治愈出院后无需特殊管理。5监测5.1病例监测各级各类医疗机构要按照丙类传染病报告要求，对确诊或疑似病例在24小时内完成网络直报，不得漏报、迟报。1周内同一行政村、工地、景区、露营地等同一疫点出现3例及以上有共同暴露史的病例，判定为聚集性疫情，需按照突发公共卫生事件相关信息报告要求，在2小时内上报属地卫生健康行政部门和疾病预防控制机构。5.2宿主与媒介监测流行区县级及以上疾病预防控制机构每年至少开展1次宿主鼠类和媒介恙螨监测，省级每年开展2次（流行前1次、流行高峰期1次），监测内容包括鼠密度、鼠种构成、鼠类病原体携带率、游离恙螨密度、恙螨病原体携带率。风险预警阈值为：鼠密度≥10只/100夹夜，或鼠类带毒率≥5%，或游离恙螨密度≥10只/（人·小时拖旗），提示本地人间疫情暴发风险升高，需提前部署防控措施。5.3舆情监测各级疾病预防控制机构要密切关注社交平台、公众咨询信息，及时发现民间自发传播的不明发热疫情线索，提前介入排查，早期处置聚集性疫情。6预防控制措施6.1疫点处置发现聚集性疫情后，疾病预防控制机构要在24小时内到达现场，开展流行病学调查，明确共同暴露场所，划定疫点范围（通常为病例共同活动的草丛、灌木丛区域，面积从数百平方米到数千平方米不等），1周内完成疫点的灭鼠灭螨处置。6.2媒介与宿主防控6.2.1环境治理对居民区周边、城市公园、景区、工地、农田等人群频繁活动的区域，定期清除杂草、清理积水，改造低洼荫蔽的孳生环境，从根源上降低鼠类和恙螨密度，这是成本最低、效果最持久的防控措施。6.2.2常规预防性防控流行区每年流行季前1~2周，组织开展统一灭鼠行动，居民区、周边农田优先选用抗凝血类杀鼠剂，规范布置毒饵站，统一投药，统一清理死鼠，死鼠采用深埋或焚烧处置，避免污染环境和误伤人畜。对人群频繁活动的草地、灌木丛，必要时喷洒拟除虫菊酯类杀虫剂（溴氰菊酯、氯氰菊酯）杀灭恙螨，密度超标的区域流行高峰期可补喷1次。6.2.3应急防控疫点处置时，先灭恙螨后灭鼠，避免灭鼠过程中鼠类死亡导致大量恙螨转移叮咬人类，全面喷洒杀虫剂杀灭恙螨，1周后复查密度，降至预警阈值以下方可停止处置。6.3高危人群防护从事野外作业、户外活动的高危人群要做好个人防护：进入草丛、灌木丛活动时，穿长袖长裤，扎紧裤腿、袖口、领口，穿不露脚趾的鞋袜，不要在草地上坐卧休息；外露皮肤涂抹合格驱避剂（20%~30%避蚊胺或派卡瑞丁），每4~6小时补涂1次，儿童使用避蚊胺浓度不超过30%；活动结束后及时洗澡更换衣物，重点检查身体隐蔽部位有没有叮咬痕迹和焦痂；如果1~3周内出现发热，及时就医，主动告知医生野外暴露史，便于早期诊断。进入高风险疫点开展作业的人员，可在暴露后口服多西环素0.2g顿服1次，开展预防性服药，有效降低发病风险。6.4健康教育流行区每年流行季前开展全覆盖健康教育，通过村广播、宣传栏、短视频、公众号等多种渠道，向公众宣传恙虫病的传播途径、主要症状和预防方法，重点提醒公众野外活动做好防护，发热及时就医，避免自行服用感冒药延误诊治。针对北方新出现流行的地区，要重点加强宣传，提高公众认知水平。旅游景区、工地、农场等单位要在入口设置防控提示标识，给工作人员配备防护用品和驱避剂，落实单位主体防控责任。7能力建设与保障7.1基层能力建设各级卫生健康行政部门要将恙虫病防治知识纳入基层医务人员年度培训内容，流行区每年流行季前开展全员培训，重点培训流行病学史询问方法、焦痂识别技巧、诊断标准和治疗原则，提高基层医生早期诊断能力，降低漏诊误诊率，北方新流行区漏诊率可高达30%以上，需重点