中国高血压合并脑血管疾病专家共识（2026版）

中国高血压合并脑血管疾病专家共识（2026版）随着我国人口老龄化进程的不断加速，心脑血管疾病已成为威胁国民健康的重大公共卫生问题。高血压作为脑卒中最重要的独立危险因素，与脑血管疾病的发生、发展及预后密切相关。近年来，随着循证医学证据的不断积累和更新，高血压合并脑血管疾病的诊断、评估及治疗策略也在不断演进。为了进一步规范我国临床医生的诊疗行为，提高该类患者的管理水平，改善患者预后，特制定本共识。本共识旨在结合国内外最新研究成果及我国临床实践，针对高血压合并不同类型、不同分期脑血管疾病患者的血压管理策略提供具有可操作性的指导建议。一、流行病学与病理生理机制高血压是导致脑血管疾病的首要可控危险因素。流行病学数据显示，约70%以上的脑卒中患者伴有高血压病史。长期未控制的高血压会导致脑小血管重塑、大动脉粥样硬化以及血流动力学障碍，最终诱发缺血性卒中或出血性卒中。从病理生理学角度深入分析，高血压对脑血管的损害主要通过以下机制实现：首先，高压血流冲击会导致血管内皮细胞受损，破坏血脑屏障的完整性，促进脂质沉积和血小板聚集，加速动脉粥样硬化斑块的形成。其次，高血压引起的脑小血管透明变性、纤维素样坏死，是脑微出血、腔隙性脑梗死及脑白质病变的主要病理基础。再者，血压波动过大（变异性增加）会进一步削弱脑血管的自动调节功能，导致脑灌注不足或过度灌注，增加卒中复发风险。因此，在管理此类患者时，不仅要关注血压数值的下降，更要重视血管保护、血压变异性控制以及脑灌注的维持。二、血压评估与监测技术对于高血压合并脑血管疾病患者，精准的血压评估是制定个体化治疗方案的前提。传统的诊室血压测量已不足以全面反映患者的真实血压水平，推荐结合多种监测手段进行综合评估。1.血压测量方法的规范应用在临床实践中，应严格标准化诊室血压测量流程，包括患者静息休息时间、袖带尺寸选择、测量体位等。然而，鉴于诊室血压可能存在“白大衣效应”或“隐匿性高血压”，本共识强烈推荐所有患者进行家庭血压监测（HBPM）和24小时动态血压监测（ABPM）。动态血压监测（ABPM）：是评估血压昼夜节律、短时血压变异性和夜间血压的金标准。对于卒中急性期及恢复期患者，ABPM能识别出“非杓型”甚至“反杓型”血压模式，后者与卒中复发及靶器官损害密切相关。家庭血压监测（HBPM）：有助于提高患者治疗依从性，提供长期、真实的血压数据。建议患者每日早晚各测量血压2-3次，取平均值记录。2.血压变异性与节律评估除了平均血压水平，血压变异性（BPV）已成为预测卒中预后及复发风险的重要指标。标准差（SD）、变异系数（CV）和独立于均值的变异性（VIM）是常用的量化指标。此外，关注“晨峰血压”现象至关重要，因为清晨时段是心血管事件的高发窗口。对于此类患者，平稳降压、抑制晨峰峰度、恢复正常的“杓型”昼夜节律（即夜间血压较日间降低10%-20%）是治疗的重要目标。下表总结了不同血压监测方式在高血压合并脑血管疾病患者中的应用价值及操作要点：监测方式应用价值操作关键点目标人群诊室血压基础筛查，判断达标情况标准化测量，休息5-10分钟，取坐位所有就诊患者动态血压监测评估昼夜节律、BPV、夜间血压设定日间（6:00-22:00）与夜间（22:00-6:00）间隔怀疑白大衣高血压、夜间高血压、BPV大者家庭血压监测长期管理，提高依从性，排除白大衣效应使用认证上臂式设备，早晚测量，记录7天稳定期患者，需长期随访者三、急性脑血管疾病的血压管理策略急性期的血压管理直接影响患者的脑灌注和病灶转归，处理原则需根据卒中类型（缺血性或出血性）、是否进行再灌注治疗以及发病时间窗进行精细化区分。1.急性缺血性卒中（AIS）对于急性缺血性卒中，血压管理的核心在于维持脑灌注，避免缺血半暗带扩大，同时防止高血压导致的出血转化或水肿加重。未接受静脉溶栓或血管内治疗的患者：若血压收缩压<220mmHg且舒张压<120mmHg，通常不急于使用降压药物，应密切观察。这是因为急性期脑血流自动调节功能受损，适度的高血压有助于维持缺血区脑灌注。除非伴有严重的心功能衰竭、主动脉夹层或急性心肌梗死等急需降压的合并症。准备接受静脉溶栓或血管内治疗的患者：为了降低症状性颅内出血风险，需严格控制血压。在溶栓前及溶栓后至少24小时内，血压应控制在180/105mmHg以下。若血压超过此阈值，建议使用静脉降压药物（如乌拉地尔、尼卡地平等）进行平稳干预，避免血压剧烈波动。2.急性脑出血（AICH）脑出血急性期的血压管理主要目的是限制血肿扩大。研究表明，发病后早期强化降压（将收缩压控制在140mmHg以下）是安全且有效的，有助于改善功能预后。干预阈值：对于收缩压在150mmHg至220mmHg之间，且无急性降压禁忌证的患者，建议立即进行静脉降压治疗，目标收缩压通常设定为140mmHg以下。药物选择：首选起效快、作用时间短、对脑血管自动调节影响小的静脉制剂。拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔均是常用药物。避免使用硝普钠，因其可能扩张脑血管，增加颅内压并产生毒性代谢产物。3.蛛网膜下腔出血（SAH）SAH患者常伴有剧烈的血压波动，主要原因是疼痛、应激反应及脑血管痉挛的风险。管理的核心是预防再出血。控制目标：在动脉瘤未得到确切处理（如夹闭或栓塞）之前，应将收缩压控制在160mmHg以下或低于基础血压的20%，同时保持平均动脉压>90mmHg以保证脑灌注。尼莫地平的应用：除了控制血压，预防和治疗脑血管痉挛是SAH治疗的关键。推荐尽早使用尼莫地平，不仅能改善预后，也具有一定的降压作用。下表详细列出了急性期不同类型脑血管疾病的血压管理目标及推荐药物：疾病类型临床情景血压控制目标首选静脉降压药物备注急性缺血性卒中未溶栓/取栓SBP<220,DBP<120暂不降压，密切监测维持脑灌注溶栓/取栓前/中SBP/DBP<180/105乌拉地尔、尼卡地平预防出血转化急性脑出血收缩压150-220SBP<140尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔限制血肿扩大收缩压>220SBP<160同上避免过快降压蛛网膜下腔出血动脉瘤未处理SBP<160尼卡地平、拉贝洛尔预防再出血动脉瘤已处理维持正常水平根据基础血压调整防治血管痉挛四、恢复期及二级预防的血压管理度过急性期后，进入稳定期及二级预防阶段，此时血压管理的目标转向降低卒中复发风险、延缓认知功能下降及保护其他靶器官。1.启动降压治疗的时机与目标值对于既往有卒中或TIA史的患者，无论是否伴有高血压，均应考虑启动或强化降压治疗。目标值：本共识推荐，对于一般情况良好的卒中/TIAsurvivors，应将血压长期控制在<130/80mmHg的范围内。这一目标值较以往更为严格，是基于最新大规模研究证实更严格的控制能显著降低卒中复发风险。特殊情况：对于伴有严重颅内外大动脉狭窄（如双侧颈动脉狭窄>70%）的患者，降压目标应适当放宽（如<140/90mmHg），以免因脑灌注压过低导致分水岭梗死。对于高龄（一般>80岁）、体弱及伴有严重认知功能障碍的患者，降压治疗应循序渐进，目标值可个体化设定，避免低血压相关的跌倒及晕厥事件。2.降压药物的选择原则药物选择应遵循“长效、平稳、保护靶器官”的原则。优先选择24小时长效降压药物，以控制清晨血压高峰和夜间血压，减少血压波动。钙通道阻滞剂（CCB）：如氨氯地平、硝苯地平控释片等。CCB类药物降压作用明确，无绝对禁忌证，对脑血管扩张作用相对温和，能有效降低卒中风险，且对血脂、血糖代谢无不良影响，可作为基础治疗药物。血管紧张素系统抑制剂（ACEI/ARB）：如雷米普利、坎地沙坦、缬沙坦等。这类药物在改善血管内皮功能、逆转心室重构及减少蛋白尿方面具有独特优势。对于伴有糖尿病、慢性肾病或心力衰竭的卒中患者，ACEI/ARB是首选。利尿剂：如吲达帕胺、氢氯噻嗪。利尿剂通过减少血容量降低血压，尤其适用于老年单纯收缩期高血压患者。吲达帕胺在减少卒中事件方面证据充分，且对代谢影响较小。β受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔。一般不作为卒中二级预防的首选药物，除非患者伴有冠心病、心力衰竭或需要心率控制的情况。3.联合治疗策略单药降压达标率往往有限，多数患者需要联合用药。推荐以下联合方案：ACEI/ARB+CCB：强效降压，机制互补，CCB引起的踝部水肿可被ACEI/ARB抵消。ACEI/ARB+利尿剂：适用于合并心衰或肥胖的患者。CCB+利尿剂：适用于老年单纯收缩期高血压患者。单片复方制剂（SPC）因其服药依从性高、降压效果佳，应作为临床首选的联合治疗形式。五、特殊人群的血压管理高血压合并脑血管疾病的患者群体异质性大，需针对不同特征人群进行精细化分层管理。1.合并糖尿病或慢性肾脏病当高血压合并脑血管疾病同时伴有糖尿病或CKD时，心血管风险呈倍增效应。此类患者应更加严格地控制血压（目标<130/80mmHg），并优先选择具有肾脏保护作用的RAS系统抑制剂（ACEI或ARB）。在使用过程中需密切监测血钾和肌酐水平，防止高钾血症或急性肾损伤。若RAS抑制剂单药控制不佳，应联合CCB或利尿剂。2.合并颈动脉狭窄颈动脉狭窄是缺血性卒中的重要原因。对于单侧颈动脉狭窄>70%的患者，虽然需要严格控制血压，但不宜过度降压，建议维持在130-140/80-90mmHg之间，以保证患侧脑组织的低灌注状态不至于恶化。对于双侧重度狭窄患者，血压控制目标应进一步放宽，同时加强抗血小板及他汀治疗。3.卒中后认知障碍（PSCI）高血压是血管性认知障碍的危险因素。对于合并PSCI的患者，选择降压药物时应考虑其对认知功能的潜在影响。尽管部分研究提示某些降压药（如ARB）可能改善认知，但目前主要证据仍支持将血压达标作为核心策略。避免使用过度影响中枢神经系统或导致体位性低血压的药物，以免加重认知功能下降或增加跌倒风险。4.老年衰弱患者对于高龄衰弱患者，降压治疗应遵循“小剂量、起始慢、长半衰期”的原则。治疗重点在于减少血压大幅波动，避免体位性低血压和餐后低血压。在随访中，除了监测血压数值，还应评估患者的日常生活能力、跌倒风险及药物不良反应。六、综合干预与随访管理高血压合并脑血管疾病的管理不仅仅是药物治疗，还包含生活方式干预、血脂管理、血糖控制及抗栓治疗等多维度的综合管理。1.生活方式干预生活方式干预是所有药物治疗的基础，应贯穿疾病全过程。饮食调整：严格限制钠盐摄入（<5g/天），增加钾盐摄入（多吃新鲜蔬菜水果）。推荐采用DASH饮食或得舒饮食模式。体重控制：建议将BMI控制在<24kg/m²，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm。戒烟限酒：吸烟是卒中的强危险因素，必须彻底戒烟。酒精摄入应限制，男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g。规律运动：病情稳定后，建议每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动（如快走、慢跑、太极拳等），避免剧烈运动。2.血脂与血糖管理血脂管理：无论血脂水平如何，缺血性卒中患者均应启动他汀类药物治疗，将LDL-C目标值设定为<1.8mmol/L（甚至<1.4mmol/L），以稳定斑块，降低卒中复发风险。血糖管理：对于合并糖尿病的患者，建议将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在<7.0%，但对于老年或体弱患者，目标可适当放宽，避免低血糖发生。3.随访与依从性管理建立完善的随访机制是确保治疗达标的关键。建议在出院后1个月、3个月、6个月进行规律随访，此后每6个月随访一次。随访内容应包括血压测量、药物依从性评估、不良反应监测及生活方式指导。利用信息化手段（如手机APP、远程血压传输系统）可以提高随访效率。医生应定期对患者进行健康教育，强调“长期服药、平稳降压”的重要性，消除患者“无症状即停药”的错误认知。下表总结了综合干预的核心要素及具体目标：干预维度核心内容具体目标/建议监测指标生活方式限盐、减重、运动盐<5g/d，BMI<24，运动150min/周体重、腰围血脂管理他汀药物治疗LDL-C<1.8mmol/L(高危)血脂四项血糖管理降糖药物及饮食HbA1c<7.0%(个体化)空腹及餐后血糖、HbA1c抗栓治疗抗血小板/抗凝非心源性卒中：阿