儿童哮喘规范化诊疗临床应用专家共识

儿童哮喘规范化诊疗临床应用专家共识一、前言支气管哮喘是儿童期最常见的慢性呼吸道疾病，近年来在全球范围内的发病率呈持续上升趋势。作为一种异质性疾病，哮喘以慢性气道炎症、气道高反应性和可逆性气流受限为特征。临床表现为反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，常在夜间和（或）清晨发作、加剧。儿童哮喘的规范化诊疗对于控制症状、改善肺功能、降低急性发作风险以及提高患儿生活质量至关重要。然而，在临床实践中，仍存在诊断不足、治疗不规范、依从性差等问题。本共识旨在结合国内外最新指南进展及临床实践证据，为儿科医生提供一套科学、严谨、可操作的哮喘规范化诊疗方案，以提升我国儿童哮喘的整体管理水平。二、诊断标准与病情评估1.诊断标准儿童哮喘的诊断主要依赖于病史、临床症状及肺功能检查，需注意排除其他引起喘息、咳嗽或胸闷的疾病。根据年龄不同，诊断标准有所差异，特别是6岁以下儿童哮喘的诊断更具挑战性。（1）6岁及以上儿童哮喘诊断标准符合以下第1-4条或第4、5条者，可诊断为哮喘：1.反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。5.临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下一项肺功能试验阳性：支气管激发试验或运动激发试验阳性。支气管激发试验或运动激发试验阳性。证实存在可逆性气流受限：一秒用力呼气容积（FEV1）≥12%且FEV1绝对值增加≥200ml。证实存在可逆性气流受限：一秒用力呼气容积（FEV1）≥12%且FEV1绝对值增加≥200ml。最大呼气流量（PEF）日内变异率（或昼夜波动率）≥13%（连续监测2周）。最大呼气流量（PEF）日内变异率（或昼夜波动率）≥13%（连续监测2周）。（2）6岁以下儿童哮喘诊断标准鉴于6岁以下儿童无法配合完成常规肺功能检查，诊断主要基于症状谱和危险因素：1.喘息发作≥3次。2.发作时具有典型特征：突发突止的喘息、夜间或清晨发作加重、无感染征象的间歇性喘息、运动或哭闹后诱发喘息、抗哮喘治疗有效。3.具有高危背景：有特应性体质（如湿疹、过敏性鼻炎、食物过敏）、哮喘家族史。4.排除其他引起喘息的疾病（如支气管肺发育不良、先天性气道畸形、异物吸入、胃食管反流等）。5.哮喘预测指数（API）阳性：对于反复喘息的学龄前儿童，若API阳性，提示未来发展为哮喘的风险极高，建议尽早开始规范治疗。2.病情评估体系病情评估是制定治疗方案的基础，应贯穿于诊疗全过程，包括控制水平评估、严重程度评估及急性发作评估。（1）哮喘控制水平评估采用哮喘控制测试（C-ACT）或儿童哮喘控制问卷（ACQ）进行量化评估，将哮喘控制水平分为：评估维度完全控制（所有项均满足）部分控制（任何1周内出现以下任一表现）未控制日间症状无（或≤2次/周）>2次/周任何1周出现部分控制表现≥3项夜间症状/觉醒无任何1次缓解剂使用无（或≤2次/周）>2次/周活动受限无有肺功能（PEF或FEV1）正常<正常预计值（或本人最佳值）的80%（2）哮喘严重程度评估严重程度通常在治疗开始前进行评估，指气道炎症的严重程度和气流受限程度。间歇状态：症状发作<1次/周，间歇期无症状，肺功能正常。轻度持续：症状≥1次/周，但<1次/天，发作可能影响活动和睡眠，夜间症状>2次/月。中度持续：每日有症状，发作影响活动和睡眠，夜间症状>1次/周。重度持续：每日有症状，频繁发作，体力活动受限，夜间症状频繁。三、慢性期长期规范化治疗1.治疗目标儿童哮喘治疗的长期目标不仅是缓解当前症状，更重要的是预防未来风险。具体目标包括：达到并维持症状的控制。达到并维持症状的控制。维持正常活动水平，包括运动能力。维持正常活动水平，包括运动能力。尽可能维持肺功能接近正常。尽可能维持肺功能接近正常。预防哮喘急性发作。预防哮喘急性发作。避免哮喘药物的不良反应。避免哮喘药物的不良反应。预防哮喘导致的气道不可逆损伤（气道重塑）。预防哮喘导致的气道不可逆损伤（气道重塑）。2.常用药物详解哮喘治疗药物分为控制药物和缓解药物。控制药物需长期使用，主要用于抗炎；缓解药物按需使用，用于迅速解除支气管痉挛。（1）长期控制药物药物类别代表药物适用年龄与剂量起效时间持续时间临床应用要点吸入性糖皮质激素(ICS)布地奈德、丙酸氟替卡松各年龄段，低剂量起始数天至数周长期哮喘长期控制的首选药物。需定期监测身高，使用后务必漱口。吸入性糖皮质激素+长效β2受体激动剂(ICS/LABA)舒利迭、信必可4岁及以上（部分适用12岁以上）数天至数周长期适用于中重度哮喘或单用ICS控制不佳者。不能单独用于缓解治疗。白三烯受体拮抗剂(LTRA)孟鲁司特钠1岁及以上3-4小时24小时适用于轻度哮喘、过敏性鼻炎伴哮喘、运动诱发性哮喘。口服方便，依从性好。长效β2受体激动剂(LABA)福莫特罗、沙美特罗禁止单独使用，需与ICS联合10-20分钟12小时仅作为ICS的附加治疗，严禁单药使用，以免掩盖炎症恶化。缓释茶碱茶碱缓释片---作为二线药物，需监测血药浓度，安全范围窄，目前临床应用较少。（2）缓解药物药物类别代表药物适用年龄与剂量起效时间持续时间临床应用要点短效β2受体激动剂(SABA)沙丁胺醇、特布他林各年龄段数分钟4-6小时急性发作首选药物。按需使用，过度使用提示控制不佳。吸入性抗胆碱能药物(SAMA)异丙托溴铵各年龄段15-30分钟4-6小时对SABA反应不佳时可联合使用，或用于减少SABA副作用。全身性糖皮质激素泼尼松、甲泼尼龙-数小时-用于急性发作的强化治疗，短程口服（3-5天），无需逐渐减量。3.初始治疗方案选择初始治疗方案主要依据患儿确诊时的哮喘严重程度分级来确定。严重程度分级推荐初始治疗方案（≥6岁）推荐初始治疗方案（<6岁）间歇状态按需吸入SABA按需吸入SABA轻度持续低剂量ICS或白三烯调节剂低剂量ICS或白三烯调节剂中度持续低剂量ICS/LABA或中剂量ICS中剂量ICS或低剂量ICS+白三烯调节剂重度持续高剂量ICS/LABA+加用口服缓释茶碱（必要时）高剂量ICS+加用白三烯调节剂（必要时）注：对于既往有哮喘急性发作住院史或甚至插管史的高危患儿，初始治疗级别应上调。4.长期治疗方案的调整（阶梯治疗）哮喘的治疗是一个动态调整的过程，应以哮喘控制水平为基础，进行升级或降级治疗。一般每3个月评估一次控制水平。（1）升级治疗当当前治疗方案不足以控制症状（部分控制或未控制）持续3个月以上时，应考虑升级治疗。首选方案：增加ICS剂量。次选方案：在原ICS基础上加用LABA（适用于≥6岁）或加用LTRA（适用于所有年龄）。注意事项：升级治疗前需审查患儿的吸入技术、依从性及环境控制情况。若依从性差，应先纠正依从性而非盲目加药。（2）降级治疗当哮喘症状维持完全控制至少3个月，且肺功能恢复正常，可考虑降级治疗，目的是寻找维持控制的最小有效剂量。第一步：ICS/LABA联合使用者，可将ICS剂量减少约25%-50%，或直接改为单用ICS。第二步：单用ICS者，剂量减少25%-50%。第三步：低剂量ICS维持良好控制者，可尝试每日给药改为隔日给药，或考虑停药（仅适用于间歇状态患儿）。警示：降级过程中应密切随访，每2-4周复诊一次，一旦出现症状恶化，应立即恢复至上一级剂量。四、急性发作期处理哮喘急性发作是指喘息、气促、胸闷或咳嗽等症状突然发生或加剧，常伴有呼吸困难和呼气流量降低。急性发作的治疗重在迅速缓解支气管痉挛和纠正低氧血症。1.急性发作严重程度评估准确评估严重程度是决定治疗场所（家庭、急诊室、ICU）和剂量的关键。临床参数轻度中度重度危及生命气促走路时稍事活动时休息时体位可平卧喜坐位前弓位讲话方式能成句成短语单字难以说话精神状态可有焦虑/烦躁常有焦虑/烦躁焦虑/烦躁、嗜睡嗜睡、意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加明显增加（>30次/分）减慢或暂停辅助呼吸肌活动无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气末响亮、弥漫响亮、弥漫或减弱消失（“沉默肺”）脉率增加明显增加明显增加（>120次/分）减慢或不规则PEF占正常预计值%>80%60%-80%<60%无法测定血氧饱和度(SaO2)>95%91%-95%≤90%<90%2.家庭治疗家庭处理是急性发作的第一线，家长应具备识别和处理轻度发作的能力。吸入SABA：首选压力定量气雾剂（pMDI）加储雾罐，每次2-4喷，或雾化吸入沙丁胺醇2.5mg，观察20分钟。若效果不佳，可重复使用一次。控制药物调整：若近期症状控制不佳，可在原剂量基础上增加ICS剂量（如加倍），维持1-2周。紧急就医指征：若吸入SABA3次后症状仍未缓解；呼吸困难严重影响说话或活动；精神状态改变；出现三凹征或发绀；峰流速值低于个人最佳值的50%。3.医院内治疗（1）氧疗所有急性发作患儿均应监测血氧饱和度（SaO2）。若SaO2<92%，应给予吸氧，以维持SaO2在92%-95%以上。（2）支气管舒张剂（初始治疗）SABA雾化吸入：是急性发作的首选。推荐氧驱动雾化吸入沙丁胺醇2.5mg（体重<20kg）或5.0mg（体重>20kg），第1小时可每20分钟重复1次，随后根据病情每1-4小时重复一次。联合SAMA：对于中重度发作，推荐联合雾化吸入异丙托溴铵（250μg/次），与SABA混合雾化，可增强支气管舒张效果。（3）糖皮质激素全身使用糖皮质激素是中重度急性发作的重要治疗措施。给药途径：口服或静脉给药。口服效果良好且副作用小，首选泼尼松或泼尼松龙（1-2mg/kg/日，最大量≤40-60mg/日）。疗程：急性发作症状缓解后，建议继续使用3-5天，无需逐渐减量直接停药。静脉用药：仅适用于严重急性发作或无法口服吞咽的患儿。可使用甲泼尼龙1-2mg/kg/次，q4-6h。（4）硫酸镁对于重度发作且对初始治疗反应不佳的患儿，可考虑静脉使用硫酸镁（25-40mg/kg，最大量2g），缓慢静脉滴注（>20分钟）。（5）辅助通气若药物治疗无效，出现呼吸衰竭（PaCO2>45mmHg，且持续上升），或出现意识障碍、呼吸暂停，应立即进行气管插管和机械通气。五、难治性哮喘与特殊类型哮喘管理1.难治性哮喘难治性哮喘指经过规范治疗（第4级治疗）至少3-6个月，症状仍未控制且仍频繁发作的哮喘。在诊断难治性哮喘前，必须排除以下因素：诊断错误：是否为声带功能障碍、异物吸入、支气管软化症、原发性纤毛运动障碍等。依从性差：未按时用药、吸入技术错误。环境因素未控制：持续暴露于过敏原（如尘螨、宠物皮屑）、烟草烟雾或空气污染。共患病：胃食管反流病（GERD）、过敏性鼻炎、肥胖、心理因素等。若确认为难治性哮喘，建议转诊至上级医院或哮喘专科门诊，进行进一步的评估（如高分辨率CT、支气管镜检查、痰诱导细胞学分析等），并考虑使用生物制剂（如抗IgE单抗、抗IL-5单抗等）或附加治疗。2.咳嗽变异性哮喘(CVA)CVA是儿童慢性咳嗽的常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要临床表现，无明显喘息。诊断要点：咳嗽持续>4周，常在夜间或清晨发作，遇冷空气或运动诱发；抗生素治疗无效；支气管舒张剂诊断性治疗有效；排除其他引起慢性咳嗽的疾病；有个人或家族过敏史。治疗：同典型哮喘。ICS/LABA或ICS治疗时间至少8周以上。3.运动诱发性哮喘(EIA)指在剧烈运动后出现的急性气道狭窄和喘息症状。预防措施：运动前15分钟吸入SABA或LTRA是首选预防方案。对于规律使用ICS的患儿，若仍有EIA，提示控制不佳，需升级治疗。热身运动：建议在正式剧烈运动前进行热身，可产生“不应期”，减轻后续运动诱发的支气管痉挛。六、过敏原特异性免疫治疗(AIT)过敏原特异性免疫治疗（俗称脱敏治疗）是针对IgE介导的过敏性哮喘的唯一对因治疗方法。1.适应症与禁忌症适应症：严格确诊的过敏性哮喘。严格确诊的过敏性哮喘。致敏原明确且难以完全避免（如尘螨、花粉）。致敏原明确且难以完全避免（如尘螨、花粉）。药物治疗效果不佳或需长期大剂量用药。药物治疗效果不佳或需长期大剂量用药。伴有过敏性鼻炎。伴有过敏性鼻炎。禁忌症：重度未控制哮喘（FEV1<70%预计值）。重度未控制哮喘（FEV1<70%预计值）。严重心血管疾病、免疫性疾病。严重心血管疾病、免疫性疾病。患儿依从性差。患儿依从性差。使用β受体阻滞剂者。使用β受体阻滞剂者。2.治疗途径与疗程途径：主要包括皮下免疫治疗（SCIT）和舌下免疫治疗（SLIT）。SCIT疗效确切但风险稍高；SLIT安全性高，更适合儿童和家庭使用。疗程：通常需要3-5年。标准疗程分为剂量递增期和剂量维持期。疗效：AIT可以改变疾病的自然进程，预防新的过敏产生，预防哮喘症状加重，并在停药后具有长期疗效。七、健康教育与管理系统哮喘的长期管理离不开有效的健康教育和医患合作。健康教育的目标是提高患儿及家属对疾病的认识，提高自我管理能力。1.教育核心内容疾病本质教育：让家长明白哮喘是慢性气道炎症，需要长期控制，不仅是缓解症状。药物吸入技术：这是治疗成功的关键。每次复诊必须检查吸入技术。pMDI+储雾罐是婴幼儿首选；学龄儿可使用干粉吸入剂（DPI）。哮喘行动计划：为每位患儿制定书面的行动计划，明确每日维持治疗药物、急性发作先兆识别及处理方案、紧急就医指征。环境控制：避免接触烟草烟雾：这是最重要的环境干预措施。尘螨控制：勤洗床单被