布鲁氏菌病诊疗临床应用专家共识（2025版）

布鲁氏菌病诊疗临床应用专家共识（2025版）一、前言布鲁氏菌病（Brucellosis，简称“布病”）是由布鲁氏菌属细菌侵入机体后引起的一种传染性-变态反应性人畜共患传染病。该病不仅损害人类的健康，也对畜牧业发展造成重大经济损失。近年来，随着我国畜牧业的快速发展以及动物及动物产品流通的日益频繁，布病的流行病学特征及临床表现发生了一定程度的变迁，耐药菌株的出现以及非典型病例的增多给临床诊疗带来了新的挑战。为了进一步规范我国布鲁氏菌病的临床诊疗行为，提高各级医疗机构医务人员的诊治水平，改善患者预后，降低慢性化率，专家组在查阅国内外最新循证医学证据的基础上，结合我国临床实践现状，对既往共识进行了更新与修订，形成了《布鲁氏菌病诊疗临床应用专家共识（2025版）》。本共识旨在为临床医生提供具有可操作性的诊疗建议，涵盖病原学、流行病学、发病机制、临床表现、实验室检查、影像学表现、诊断标准、鉴别诊断、治疗方案及预防控制等多个维度，特别强调了对难治性布病、布病并发症及特殊人群（如儿童、孕妇、老年人）的规范化处理。二、病原学与流行病学特征2.1病原学特点布鲁氏菌是一种革兰氏阴性短小杆菌，无鞭毛，不形成芽孢。该菌为细胞内寄生菌，这使得治疗周期相对较长，且药物需具备良好的细胞穿透力。目前已知引起人类感染的主要有羊种布鲁氏菌、牛种布鲁氏菌、猪种布鲁氏菌和犬种布鲁氏菌，其中羊种布鲁氏菌致病力最强，疫情最为广泛。布鲁氏菌在外界环境中的生存能力较强，可在皮毛、乳制品及土壤中存活数周至数月，但对热、紫外线及常用化学消毒剂较为敏感。2.2流行病学现状我国布病疫情在过去十年间呈现波动上升趋势，且疫区范围不断扩大。传统的北方牧区疫情依然严峻，同时部分非牧区省份也因牲畜及其产品的调入而出现散发甚至局部暴发疫情。传播途径主要包括以下三个方面：1.接触传播：直接接触病畜及其排泄物、分泌物，或接产羔、犊等过程中经皮肤伤口或黏膜感染。这是兽医、饲养员、屠宰工人及皮毛加工人员感染的最主要途径。2.消化道传播：食用被布鲁氏菌污染的未彻底煮熟的肉、奶，或使用未消毒的餐具。3.呼吸道传播：在菌种实验室操作或吸入含菌的尘埃、气溶胶时可经呼吸道感染。易感人群：人类对布鲁氏菌普遍易感，病后可获得一定免疫力，但不同种型布鲁氏菌之间交叉免疫力较弱，仍可再次感染。三、发病机制与病理改变布鲁氏菌侵入机体后，随淋巴液到达局部淋巴结，被吞噬细胞吞噬。若细菌毒力强或数量多，可在吞噬细胞内繁殖并形成局部感染灶。随后，细菌突破淋巴结屏障进入血液循环，形成菌血症，导致患者出现发热等全身中毒症状。细菌随血流可播散至全身各脏器，尤其是网状内皮系统丰富的器官，如肝、脾、骨髓、淋巴结等，引起多发性病灶。病理改变基础为网状内皮系统增生及肉芽肿形成。急性期表现为弥漫性细胞浸润、充血、水肿及微小脓肿；慢性期则表现为由上皮样细胞、巨噬细胞及淋巴细胞构成的特异性肉芽肿，这些肉芽肿可发生纤维化，导致器官实质受损和功能障碍。布鲁氏菌还可引起变态反应性病变，导致关节滑膜炎、腱鞘炎等。四、临床表现与分期布鲁氏菌病的临床表现复杂多样，缺乏特异性，这也是误诊率较高的原因之一。潜伏期一般为1-3周，短者3天，长者可达数月甚至一年。4.1临床分期根据病程长短及病情演变，临床上通常分为以下三期：1.急性期：病程在3个月以内。2.亚急性期：病程在3至6个月。3.慢性期：病程超过6个月。4.2主要症状与体征1.全身症状：发热：是最常见的症状，典型的热型为波状热，但临床上多表现为不规则热、弛张热或长期低热。发热前常伴有寒战、乏力、多汗。多汗：是本病的突出症状，患者常在夜间或凌晨退热时大汗淋漓，汗液有酸臭味。乏力：极度疲乏，患者常感“像生病了一样虚弱”，即使退热后体力恢复也较慢。游走性关节痛：关节疼痛呈游走性，主要累及大关节，如髋、膝、肩、肘等，疼痛性质多为钝痛或刺痛。2.系统损害表现：运动系统：除关节痛外，还可发生滑膜炎、腱鞘炎、脊柱炎。布病性脊柱炎多累及腰椎，表现为腰痛、下背部疼痛，严重者可形成椎旁脓肿或破坏椎体，导致截瘫风险。泌尿生殖系统：男性可发生睾丸炎、附睾炎，多为单侧；女性可发生卵巢炎、输卵管炎，甚至导致孕妇流产。肝脏：肝脏肿大及肝区疼痛较为常见，肝功能轻度异常。神经系统：少数患者可发生脑膜炎、脑膜脑炎、脊髓炎，表现为剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性。心血管系统：较为少见但后果严重，主要为心内膜炎，以主动脉瓣损害多见。五、实验室检查实验室检查是确诊布鲁氏菌病的关键依据，包括细菌学检查、血清免疫学检查及分子生物学检查。5.1一般实验室检查血常规：白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞相对增多。血红蛋白及血小板计数在慢性期可能轻度降低。血沉（ESR）：急性期多增快，慢性期可正常或轻度增快。5.2细菌学检查细菌培养是确诊的“金标准”，但阳性率受病程、培养条件及既往抗生素使用的影响。标本采集：血液是首选标本，在发热期或寒战时采血阳性率较高。骨髓培养的阳性率通常高于血液培养。对于有局部感染灶（如关节腔积液、脑脊液、脓肿）的患者，应采集相应部位标本。培养方法：推荐使用双相培养基（如Castaneda培养基）或自动化血培养系统。培养时间需延长，通常需孵育2-4周甚至更久。5.3血清免疫学检查这是目前临床应用最广泛的筛查与确诊方法。检测项目原理与方法临床意义与判读优缺点分析虎红平板凝集试验(RBPT)抗原染色呈红色，在平板上与血清混合，出现肉眼可见的凝集。初筛试验。出现凝集反应为阳性，提示可能感染。操作简便、快速、敏感度高。特异性相对较低，可能出现假阳性。试管凝集试验(SAT)在试管中将诊断血清倍比稀释，加入抗原，观察凝集滴度。确诊试验。我国标准：滴度≥1:100（++）或病程中有4倍及以上升高。经典方法，特异性较好。但操作繁琐，对慢性期及复杂感染敏感性下降。补体结合试验(CFT)检测血清中是否存在能与抗原结合并激活补体的抗体（主要为IgG）。确诊及判断疗效。滴度≥1:10为阳性。特异性高，常用于鉴别自然感染与疫苗免疫反应。操作复杂，需专业实验室。酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清中布鲁氏菌特异性IgM和IgG抗体。IgM阳性提示急性或近期感染；IgG阳性提示慢性或既往感染。敏感性和特异性均较高，可区分IgM/IgG，适合大规模筛查及早期诊断。抗人球蛋白试验(Coombs'test)检测不完全抗体（即封闭抗体），主要针对IgG类抗体。用于诊断慢性布病。当SAT阴性但临床高度怀疑时，Coombs试验常呈阳性。是诊断慢性布病的重要手段，操作较复杂。5.4分子生物学检查PCR技术通过检测布鲁氏菌特异性核酸片段（如IS711、bcsp31基因）进行诊断。优势：快速（数小时内出结果）、敏感度高、特异性强，不受抗生素治疗影响。应用：适用于早期诊断、血液培养阴性的疑似病例以及难以培养的标本类型。实时荧光定量PCR（qPCR）还可进行细菌载量的半定量分析，有助于疗效监测。六、影像学检查影像学检查对于评估布病并发症，尤其是骨关节损害至关重要。1.超声检查：适用于发现肝脾肿大、淋巴结肿大。适用于发现肝脾肿大、淋巴结肿大。对于睾丸炎、附睾炎有极高的诊断价值，可显示睾丸实质回声不均、血流信号丰富。对于睾丸炎、附睾炎有极高的诊断价值，可显示睾丸实质回声不均、血流信号丰富。可发现关节腔积液、腱鞘滑膜炎。可发现关节腔积液、腱鞘滑膜炎。2.X线检查：早期多无明显改变或仅表现为软组织肿胀。早期多无明显改变或仅表现为软组织肿胀。慢性期布病性脊柱炎可见椎体边缘骨质破坏、硬化，椎间隙变窄，甚至形成骨桥（“鹦鹉嘴”样改变）。慢性期布病性脊柱炎可见椎体边缘骨质破坏、硬化，椎间隙变窄，甚至形成骨桥（“鹦鹉嘴”样改变）。髂关节间隙变窄、关节面模糊。髂关节间隙变窄、关节面模糊。3.CT检查：较X线更清晰，能早期发现微小的骨质破坏。较X线更清晰，能早期发现微小的骨质破坏。可清晰显示椎旁脓肿、硬膜外脓肿的范围及钙化情况。可清晰显示椎旁脓肿、硬膜外脓肿的范围及钙化情况。对于布病性脊柱炎的术前评估具有重要意义。对于布病性脊柱炎的术前评估具有重要意义。4.MRI检查：是诊断布病骨关节及脊髓病变的首选影像学方法。是诊断布病骨关节及脊髓病变的首选影像学方法。在骨质破坏出现前，MRI即可显示椎体、椎间盘的炎性水肿信号（T1WI低信号，T2WI高信号）。在骨质破坏出现前，MRI即可显示椎体、椎间盘的炎性水肿信号（T1WI低信号，T2WI高信号）。能清晰显示脊髓受压情况、椎管内脓肿及软组织炎性改变。能清晰显示脊髓受压情况、椎管内脓肿及软组织炎性改变。七、诊断标准与鉴别诊断7.1诊断标准1.疑似病例：流行病学史：发病前有家畜接触史、饮用未消毒奶制品史或生活在疫区等。流行病学史：发病前有家畜接触史、饮用未消毒奶制品史或生活在疫区等。临床表现：发热、乏力、多汗、肌肉和关节疼痛等，或伴有肝、脾、淋巴结肿大等体征。临床表现：发热、乏力、多汗、肌肉和关节疼痛等，或伴有肝、脾、淋巴结肿大等体征。2.确诊病例：疑似病例+实验室检查任一项阳性：疑似病例+实验室检查任一项阳性：病原学培养阳性（分离出布鲁氏菌）。病原学培养阳性（分离出布鲁氏菌）。血清学检查：SAT滴度1:100（++）及以上；或病程中有4倍及以上滴度升高；或Coombs试验阳性。血清学检查：SAT滴度1:100（++）及以上；或病程中有4倍及以上滴度升高；或Coombs试验阳性。分子生物学检查：PCR检测出布鲁氏菌特异性核酸片段。分子生物学检查：PCR检测出布鲁氏菌特异性核酸片段。7.2鉴别诊断由于布病临床表现多样，需与多种疾病进行鉴别。发热性疾病：伤寒/副伤寒：玫瑰疹、相对缓脉、白细胞减少、肥达氏反应阳性。结核病：结核中毒症状明显，PPD试验强阳性，抗酸染色阳性，病变部位多在肺部。风湿热：游走性关节痛、心脏炎、环形红斑、抗链“O”升高。骨关节疾病：化脓性骨髓炎：起病急骤，全身中毒症状重，血培养常为金黄色葡萄球菌等化脓菌，X线进展快。腰椎结核：常伴有低热、盗汗，X线可见椎体呈楔形压缩、死骨形成，椎旁脓肿常呈梭形。其他：淋巴瘤：无痛性进行性淋巴结肿大，病理活检可确诊。病毒性肝炎：肝功能损害明显，肝炎病毒标志物阳性。八、治疗方案布鲁氏菌病的治疗原则应遵循“早期、联合、足量、足疗程”用药。由于布鲁氏菌为细胞内寄生，单一用药极易复发，因此必须联合用药。8.1急性及亚急性期治疗1.推荐治疗方案（首选）：多西环素：100mg，口服，每日2次。利福平：600mg-900mg，口服，每日1次（体重<50kg者建议600mg）。疗程：通常为6周（45天）。对于有并发症或病情严重者，疗程可延长至8-12周。2.替代治疗方案（适用于不能使用利福平或病情较重者）：多西环素：100mg，口服，每日2次，疗程6周。链霉素：0.75g-1.0g，肌肉注射，每日1次，疗程2-3周。注：链霉素具有耳毒性和肾毒性，使用期间需监测听力及肾功能，老年及儿童慎用。注：链霉素具有耳毒性和肾毒性，使用期间需监测听力及肾功能，老年及儿童慎用。3.氟喹诺酮类药物方案：对于一线药物治疗失败或无法耐受的患者，可选用左氧氟沙星（0.5g，口服/静滴，每日1次）联合利福平，疗程6周。但需注意喹诺酮类药物对软骨发育的影响，未成年人禁用。对于一线药物治疗失败或无法耐受的患者，可选用左氧氟沙星（0.5g，口服/静滴，每日1次）联合利福平，疗程6周。但需注意喹诺酮类药物对软骨发育的影响，未成年人禁用。8.2慢性期治疗慢性布病治疗难度较大，往往对抗菌药物反应较差。治疗重点在于抗菌治疗与对症治疗相结合。1.抗菌治疗：参考急性期方案，但疗程需适当延长，通常为3-6个月。参考急性期方案，但疗程需适当延长，通常为3-6个月。可根据药敏试验或既往用药史调整抗生素组合，如多西环素+复方新诺明（TMP-SMX）。可根据药敏试验或既往用药史调整抗生素组合，如多西环素+复方新诺明（TMP-SMX）。2.特异性脱敏治疗：对于抗菌治疗效果不佳，且存在明显的布病过敏反应（如关节痛反复发作、皮疹等）的患者，可采用布鲁氏菌菌体治疗仪或特异性抗原进行脱敏治疗，以调节机体免疫状态。对于抗菌治疗效果不佳，且存在明显的布病过敏反应（如关节痛反复发作、皮疹等）的患者，可采用布鲁氏菌菌体治疗仪或特异性抗原进行脱敏治疗，以调节机体免疫状态。3.对症支持治疗：针对慢性布病导致的骨关节损害，可进行物理治疗（热敷、理疗）、针灸等。针对慢性布病导致的骨关节损害，可进行物理治疗（热敷、理疗）、针灸等。对于脊柱炎伴有椎管狭窄或神经压迫者，需骨科会诊评估是否需要手术干预。对于脊柱炎伴有椎管狭窄或神经压迫者，需骨科会诊评估是否需要手术干预。8.3并发症治疗1.布病性脑膜炎/脑膜脑炎：推荐方案：多西环素+利福平+第三代头孢菌素（如头孢曲松2g，静滴，每日1次）。推荐方案：多西环素+利福平+第三代头孢菌素（如头孢曲松2g，静滴，每日1次）。疗程：至少4-6周，甚至更长，需在脑脊液指标恢复正常后继续用药2-4周。疗程：至少4-6周，甚至更长，需在脑脊液指标恢复正常后继续用药2-4周。2.布病性心内膜炎：病死率高，需心内科、心外科联合治疗。病死率高，需心内科、心外科联合治疗。抗生素方案：多西环素+利福平+庆大霉素（或链霉素）。抗生素方案：多西环素+利福平+庆大霉素（或链霉素）。疗程：通常需长疗程（3个月以上）。疗程：通常需长疗程（3个月以上）。手术指征：对于出现严重瓣膜功能障碍、心力衰竭经药物治疗无效、或赘生物脱落风险高的患者，应尽早考虑瓣膜置换术。手术指征：对于出现严重瓣膜功能障碍、心力衰竭经药物治疗无效、或赘生物脱落风险高的患者，应尽早考虑瓣膜置换术。3.睾丸炎/附睾炎：在有效抗生素治疗基础上，卧床休息，抬高阴囊。早期可局部冷敷以减轻肿胀和疼痛，后期热敷促进吸收。疼痛剧烈者可给予止痛药。在有效抗生素治疗基础上，卧床休息，抬高阴囊。早期可局部冷敷以减轻肿胀和疼痛，后期热敷促进吸收。疼痛剧烈者可给予止痛药。8.4特殊人群治疗人群治疗原则与方案推荐注意事项儿童（8岁以下）禁用多西环素及氟喹诺酮类药物。推荐方案：复方新诺明（TMP-SMX）+利福平。剂量需按体重精确计算。复方新诺明可能引起粒细胞减少及过敏，需监测血常规。儿童（8岁及以上）可使用多西环素，联合利福平。多西环素对牙齿影响小于四环素，但仍需注意。监测牙齿发育及骨骼生长情况。孕妇禁用四环素类、氨基糖苷类及氟喹诺酮类药物。推荐方案：利福平（妊娠早期慎用）+复方新诺明（妊娠晚期禁用）。妊娠中期可单用利福平或联合青霉素类。权衡利弊，尽量选择对胎儿影响最小的药物。定期产检。老年人选择肝肾功能损害较小的药物。推荐方案：多西环素+利福平。尽量避免使用链霉素、庆大霉素。老年人肝肾功能减退，需根据肌酐清除率调整剂量，加强监测。九、疗效判定标准为客观评估治疗效果，需建立统一的疗效判定标准。1.治愈：体温恢复正常，临床症状和体征消失。体温恢复正常，临床症状和体征消失。体力和劳动力恢复。体力和劳动力恢复。血常规、血沉恢复正常。血常规、血沉恢复正常。布鲁氏菌血清学检查（如SAT）滴度下降或转阴（部分患者慢性期滴度可持续维持低水平，需结合临床）。布鲁氏菌血清学检查（如SAT）滴度下降或转阴（部分患者慢性期滴度可持续维持低水平，需结合临床）。停药后随访6个月以上无复发。停药后随访6个月以上无复发。2.基本治愈：体温恢复正常，主要临床症状和体征消失。体温恢复正常，主要临床症状和体征消失。体力有所恢复，但仍有轻微不适（如偶发关节痛）。体力有所恢复，但仍有轻微不适（如偶发关节痛）。血沉恢复正常或接近正常。血沉恢复正常或接近正常。停药后观察期内病情稳定。停药后观察期内病情稳定。3.好转：体温下降或呈间歇低热。体温下降或呈间歇低热。主要临床症状和体征减轻。主要临床症状和体征减轻。劳动力未完全恢复。劳动力未完全恢复。4.无效：治疗一个疗程后，临床症状和体征无改善甚至加重。治疗一个疗程后，临床症状和体征无改善甚至加重。实验室检查指标无好转。实验室检查指标无好转。5.复发：经治疗痊愈或基本治愈后，再次出现典型的布病临床症状和体征。经治疗痊愈或基本治愈后，再次出现典型的布病临床症状和体征。血培养再次阳性或血清学滴度较最低值升高4倍及以上。血培养再次阳性或血清学滴度较最低值升高4倍及以上。复发多发生在停药后3-6个月内，常与疗程不足、细菌产生耐药性或机体免疫状态低下有关。复发多发生在停药后3-6个月内，常与疗程不足、细菌产生耐药性或机体免疫状态低下有关。复发处理策略一旦确诊复发，应立即重新启动治疗。更换抗生素：若首次治疗使用多西环素+利福平，复发时可考虑更换为多西环素+链霉素（或庆大霉素），或加入氟喹诺酮类药物。延长疗程：复发病例的疗程通常需延长至3个月或更久。排查诱因：注意是否存在隐匿的感染灶（如肝脓肿、骨脓肿）或再次