糖尿病足防治临床应用专家共识（2025版）

糖尿病足防治临床应用专家共识（2025版）随着全球人口老龄化及生活方式的改变，糖尿病的发病率持续攀升，糖尿病足作为糖尿病最严重且治疗费用高昂的慢性并发症之一，已成为导致糖尿病患者截肢致残的主要原因。为了进一步规范糖尿病足的防治行为，提高临床诊疗水平，改善患者预后并降低医疗成本，基于最新的循证医学证据及临床实践经验，特制定本共识。本共识旨在为各级医疗机构医护人员提供具有可操作性的指导建议，涵盖糖尿病足的病理生理机制、筛查评估、预防策略、分级诊断、多学科综合治疗及康复管理等全周期内容。一、流行病学与病理生理机制概述糖尿病足是指糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变，导致的足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏。流行病学数据显示，约25%的糖尿病患者会在其一生中发生足部溃疡，且糖尿病足溃疡患者的年截肢率高达5%以上。糖尿病足的病理生理机制极为复杂，核心在于“三元学说”，即神经病变、周围血管病变（PAD）和感染。神经病变在糖尿病足的发病中起关键作用，包括感觉神经、运动神经和自主神经病变。感觉神经病变导致患者保护性感觉丧失，使其在受到外伤、高温或机械压力时无法及时感知疼痛，从而形成溃疡。运动神经病变引起足部内在肌萎缩和挛缩，导致爪形趾或锤状趾畸形，改变了足底生物力学压力分布，形成异常胼胝（老茧），进而增加溃疡风险。自主神经病变则导致汗腺分泌减少，皮肤干燥开裂，为细菌入侵提供了门户。周围血管病变主要是下肢动脉硬化闭塞症，导致下肢血流灌注不足，引起组织缺血缺氧，一旦发生溃疡，因缺乏足够的血供，伤口难以愈合，严重者导致坏疽。感染往往是溃疡发生的后果，但也是加速溃疡恶化、导致截肢的独立危险因素。由于糖尿病患者免疫功能受损，即便是轻微的皮肤破损也极易引发严重感染，且感染易沿筋膜平面迅速扩散，引发蜂窝织炎甚至脓毒血症。二、糖尿病足的风险筛查与评估早期识别高危人群并进行干预是预防糖尿病足发生的关键。建议对所有糖尿病患者每年进行一次全面的足部检查，对于高危患者应增加检查频率。1.神经病变筛查神经病变的筛查主要依赖于简单的床边检查。常用的方法包括10g单丝检查、震动觉阈值检查、温度觉检查以及踝反射检查。其中，10g单丝检查是评估保护性感觉丧失的金标准。检查时，应将单丝垂直于皮肤表面施加压力，直至单丝弯曲，患者若无法感觉到单丝的触碰，则提示存在感觉神经丧失，属于足溃疡的高危人群。震动觉阈值通常使用128Hz音叉进行检测，若患者无法感受到震动，同样提示大神经纤维病变。2.血管病变筛查下肢血管病变的筛查包括触诊足背动脉和胫后动脉搏动、踝肱指数（ABI）测定以及经皮氧分压（TcPO2）测定。ABI是筛查下肢缺血的快速、有效方法，计算公式为踝部动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值。正常ABI值在0.91-1.30之间；ABI≤0.90提示外周动脉疾病；ABI>1.30则提示血管钙化，此时需进一步测定趾肱指数（TBI）以获得准确结果。对于怀疑严重下肢缺血（CLI）的患者，应转诊进行下肢血管超声、CT血管造影（CTA）或数字减影血管造影（DSA）检查，以明确血管狭窄或闭塞的部位及程度。3.足部皮肤与结构检查检查应包括观察足部皮肤有无干燥、皲裂、胼胝、真菌感染、水疱或破损；评估足部有无畸形，如爪形趾、锤状趾、Charcot神经骨关节病等；检查鞋袜是否合适，鞋内有无异物。特别要注意胼胝的处理，不当的修剪（如使用刀片自行修剪）极易导致深部组织损伤和感染。三、糖尿病足的分级与分类系统为了统一评估病情严重程度、判断预后及制定治疗方案，临床上常采用多种分级系统。目前国际上应用最广泛的是Wagner分级和Texas大学分级系统。Wagner分级主要基于溃疡的深度和坏疽范围，分为0-5级：0级：有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡。0级：有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡。1级：表面溃疡，临床上无感染。1级：表面溃疡，临床上无感染。2级：较深的溃疡，常穿过软组织，但无脓肿或骨的感染。2级：较深的溃疡，常穿过软组织，但无脓肿或骨的感染。3级：深部溃疡，伴有骨组织感染或脓肿。3级：深部溃疡，伴有骨组织感染或脓肿。4级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。4级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。5级：全足坏疽。5级：全足坏疽。Texas大学分级系统则综合考虑了溃疡的深度、感染状况和缺血状况，对于判断预后和指导截肢平面的选择更具优势。该系统将溃疡分为0-3级（深度），并分为A-D期（分期：无感染无缺血、有感染无缺血、无感染有缺血、有感染有缺血）。此外，PEDIS系统（灌注、范围、深度、感染、感觉）也是国际糖尿病足工作组（IWGDF）推荐的评估系统，特别适用于临床研究和详细记录。以下表格展示了Wagner分级与Texas分级的对比应用：分级系统分级/分期定义与特征临床意义Wagner分级0级有危险因素（神经病变、血管病变），但无开放性病灶预防阶段，需加强教育1级表浅溃疡，未累及皮下组织，临床无感染局部护理，减压，通常可愈合2级深部溃疡，累及肌腱、韧带，无脓肿或骨髓炎需清创，控制感染，评估血运3级深部溃疡伴脓肿或骨髓炎需积极抗感染，可能需切开引流4级局部坏疽（趾、足跟或前足）需评估血管重建可能，必要时截肢5级全足坏疽通常需要大腿截肢Texas分级0-2级A-D期结合深度（0-3）与缺血感染状态（A-D）更精准预测愈合概率A期无感染、无缺血预后最好，愈合率高B期有感染、无缺血预后较好，关键在于控制感染C期无感染、有缺血预后较差，关键在于血运重建D期有感染、有缺血预后最差，需综合处理感染与缺血四、糖尿病足的预防策略糖尿病足的预防重于治疗，且预防措施应贯穿于糖尿病管理的全过程。预防策略主要包括患者教育、足部护理、鞋袜选择以及危险因素的控制。1.患者教育教育是预防的第一道防线。医护人员应向患者及其家属普及糖尿病足的危害及预防知识。教育内容应包括：每日检查足部的习惯（利用镜子查看足底）；正确的洗脚方法（水温低于37℃，用手或温度计测温，浸泡时间不宜过长）；正确的修剪指甲方法（剪平，不要剪得太短，避免剪破皮肤）；避免赤脚行走，尤其是在户外或炎热的地面上；避免使用热水袋、电热毯等取暖设备，防止低温烫伤；戒烟限酒，因为吸烟会加重血管病变。2.足部护理保持足部皮肤清洁湿润，但对于出汗过多的患者应保持干燥。皮肤干燥者可涂抹保湿霜（避开趾间）。如有胼胝（老茧），应由专业人员进行处理，使用手术刀片平行皮肤切削，避免使用化学性腐蚀剂或鸡眼膏。对于嵌甲或甲真菌病，应及时就医处理。3.鞋袜选择合适的鞋袜能显著减少足部压力损伤。鞋子应宽大、透气、鞋底厚实有弹性，且鞋内无接缝或异物。对于存在足部畸形或既往有溃疡史的患者，应定制治疗性鞋具或矫形支具。袜子应选择吸汗性好、透气的棉或羊毛材质，避免穿着有松紧带的袜子，以免阻碍血液循环。穿鞋前应检查鞋内有无异物。五、糖尿病足溃疡的综合治疗糖尿病足溃疡的治疗是一个系统工程，需要遵循“TIME”原则，即组织处理（Tissuenon-viable）、感染控制、湿度平衡和边缘处理。治疗的核心在于改善缺血、控制感染、彻底清创和有效减压。1.全身治疗首先应严格控制血糖，将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在目标范围内，以利于感染控制和伤口愈合。同时，需纠正代谢紊乱，如低蛋白血症、贫血和电解质失衡。营养支持至关重要，建议在营养师指导下，保证充足的热量和蛋白质摄入，必要时给予肠内或肠外营养。此外，需停用对伤口愈合有影响的药物，如长期大剂量糖皮质激素。2.缺血性病变的治疗（血运重建）对于合并下肢缺血（ABI<0.9或TBI<0.6）的足溃疡，血运重建是保肢的关键。应根据血管造影结果，选择合适的血运重建方式。经皮腔内血管成形术（PTA）：是目前首选的治疗方法，具有微创、可重复的优点，适用于TASCIIA-C级病变。通过球囊扩张或支架植入，恢复血管通畅。外科血管旁路移植术：适用于长段闭塞、PTA失败或不适合PTA的患者。常用的术式包括股-腘动脉旁路移植、膝下旁路移植等，自体大隐静脉是最佳的移植材料。杂交手术：结合了开放手术和腔内治疗的优势，适用于多节段病变。药物治疗：对于无法进行血运重建的患者，可使用前列腺素类药物、西洛他唑等改善微循环和侧支循环，但效果有限。3.感染的控制糖尿病足感染依据严重程度分为轻度（仅皮肤）、中度（累及深层组织）和重度（伴全身中毒症状或脓毒症）。病原学检查：在开始抗生素治疗前，应通过深部组织活检或穿刺获取标本进行培养，避免表浅拭子培养导致的误导。常见病原体包括金黄色葡萄球菌、链球菌、肠杆菌科细菌及厌氧菌。抗生素应用：轻度感染可口服针对革兰氏阳性球菌的抗生素，如头孢菌素类、克林霉素等。中重度感染需静脉给药，且覆盖革兰氏阴性菌和厌氧菌，通常使用广谱抗生素或联合用药，如第三代/四代头孢菌素联合甲硝唑，或碳青霉烯类。待细菌培养结果回报后，应根据药敏试验进行目标性治疗。抗生素疗程应根据感染控制情况而定，通常软组织感染为1-2周，骨髓炎需4-6周或更长。常用抗生素经验性治疗方案参考下表：感染严重程度推荐抗生素方案备注轻度感染口服：克林霉素、头孢氨苄、左氧氟沙星（需注意血糖影响）、复方新诺明针对葡萄球菌、链球菌中度感染静脉：头孢唑林/头孢呋辛+甲硝唑；或氨苄西林/舒巴坦需覆盖需氧菌和厌氧菌重度感染静脉：哌拉西林/他唑巴坦；或替加环素；或亚胺培南/西司他丁广谱覆盖，考虑MRSA感染时可加用万古霉素或利奈唑平4.伤口清创与敷料选择彻底清创是去除坏死组织、细菌负荷和阻碍愈合因素的必要手段。清创方法包括外科锐性清创、机械清创、酶学清创、生物清创（蛆虫疗法）和超声清创等。锐性清创是首选，应尽可能去除所有坏死组织直至出血的健康组织，同时清除受累的骨质（骨髓炎时）。对于缺血严重或全身状况差无法耐受手术的患者，可采用保守性清创。敷料的选择应基于伤口的渗出情况、有无感染、坏死组织多少及伤口深度。水凝胶敷料：适用于干燥或有少量坏死组织的伤口，提供自溶性清创环境。泡沫敷料：吸收性强，适用于渗出较多的中到重度伤口。银离子敷料：具有广谱抗菌作用，适用于感染伤口。藻酸盐敷料：具有极强的吸液能力和成胶特性，适用于深部、窦道及多渗出伤口。负压伤口治疗（NPWT）：对于大面积、深部、术后切口裂开或渗出多的伤口，NPWT能显著促进肉芽组织生长，减轻水肿，是重要的辅助治疗手段。建议压力设置在-80mmHg至-125mmHg之间，持续或间歇模式。5.减压治疗对于神经性溃疡（特别是足底溃疡），减压是愈合的关键。全接触石膏（TCC）被认为是金标准，它能均匀分布足底压力，限制踝关节活动，显著提高愈合率。对于不适合使用TCC的患者，可选择可拆卸的行走支具（如半TCC、糖尿病足矫正鞋）或治疗性鞋履。此外，通过外科手术矫正足部畸形（如跟骨延长、关节融合术）也是从根本上解决压力异常的方法。六、糖尿病足的特殊并发症处理1.Charcot神经骨关节病Charcot神经骨关节病是一种累及足部骨、关节和软组织的破坏性病变，主要表现为足部红、肿、热、痛，但痛感往往较轻。急性期治疗的核心是严格制动（off-loading），通常使用全接触石膏或不可拆卸的支具，直至炎症消退（表现为皮温恢复正常，消肿）。在此期间，应避免负重。双膦酸盐类药物可用于抑制骨吸收。后期进入重塑期，可能遗留严重的足部畸形（如rocker-bottom足），此时需定制特殊的矫形鞋具以预防溃疡发生，必要时进行手术矫正以恢复足部的稳定性和生物力学功能。2.糖尿病足骨髓炎糖尿病足骨髓炎（DFO）诊断较为困难，探针骨试验（PTB）阳性具有较高诊断价值。影像学检查中，MRI是诊断骨髓炎的首选方法，敏感性及特异性均较高。核素扫描（如白细胞标记扫描）对于鉴别骨髓炎与软组织感染有帮助。治疗上，除了延长抗生素疗程外，外科切除感染骨质是治疗DFO的有效手段。保守治疗（仅抗生素）适用于无法耐受手术或缺血严重且无法重建的患者，但复发率较高。七、多学科协作团队（MDT）建设糖尿病足的诊治绝非单一科室能够完成，建立多学科协作团队（MDT）是提高治愈率、降低截肢率的最佳模式。一个成熟的糖尿病足MDT应包括内分泌科、血管外科/介入科、烧伤/创面修复科、骨科、感染科、影像科、营养科及康复科专家。内分泌科：负责血糖管理及并发症筛查。血管外科/介入科：负责评估下肢血运及实施血运重建手术。创面修复科/烧伤科：负责伤口清创、敷料选择及负压治疗。骨科：负责骨髓炎处理、Charcot足矫形及截肢手术。感染科：指导抗生素的合理使用。营养科：制定个体化营养支持方案。康复科：指导患者术后功能锻炼及佩戴辅具。MDT模式应建立定期的病例讨论制度和快速转诊通道，确保患者能在第一时间获得最专业的治疗。例如，内分泌科发现足溃疡后，应立即启动MDT会诊，血管外科快速评估血运，创面科同时处理伤口，形成“一站式”服务。八、中西医结合治疗策略在糖尿病足的防治中，中西医结合治疗显示出独特的优势。中医认为糖尿病足属于“脱疽”范畴，病机为本虚标实，气阴两虚为本，瘀血、热毒、湿热为标。内治法：根据辨证分型，气阴两虚型宜益气养阴活血，常用方剂如生脉散合桃红四物汤加减；湿热毒盛型宜清热利湿解毒，常用方剂如四妙勇安汤加减；阳虚寒凝型宜温阳散寒通脉，常用方剂如阳和汤加减。外治法：依据伤口局部情况，采用不同的外治法。初期红肿热痛明显者，可用金黄散外敷清热消肿；坏死组织多者，可采用蚕食清创法或中药化腐清创；肉芽组织生长缓慢者，可应用生肌象皮膏、康复新液等促进愈合。其他疗法：针灸、穴位注射、中药足浴（注意水温及避免烫伤）等可改善微循环，缓解神经病变症状。中西医结合治疗