中国肺淋巴管平滑肌瘤病诊治专家共识（2026版）

中国肺淋巴管平滑肌瘤病诊治专家共识（2026版）肺淋巴管平滑肌瘤病（LAM）是一种以肺部淋巴管平滑肌异常增殖为特征的罕见、进行性、多系统低度恶性肿瘤性间质性疾病。该病主要发生于育龄期女性，可导致肺功能进行性下降，严重影响患者的生活质量及生存期。为了进一步规范我国临床医师对LAM的诊治行为，提高诊疗水平，改善患者预后，相关领域专家结合国内外最新研究进展及临床实践，特制定本共识。本共识旨在为各级医疗机构医师提供临床工作指导，涵盖流行病学、病理生理、临床表现、诊断标准、治疗方案及随访管理全过程。一、流行病学与发病机制LAM主要累及女性，其中散发性LAM几乎均发生于育龄期女性，平均诊断年龄约为30至40岁。虽然男性病例极其罕见，但结节性硬化症（TSC）相关的LAM（TSC-LAM）在男性中亦有发生。流行病学数据显示，育龄期女性中的患病率约为每100万人3至5例，而TSC患者中女性LAM的患病率高达30%至40%。随着高分辨率CT（HRCT）的普及，无症状或轻微症状的LAM检出率呈上升趋势。从发病机制上看，LAM属于肿瘤代谢性疾病。其核心致病机制为TSC1或TSC2基因的体细胞突变，导致mTOR信号通路异常激活，进而引起细胞过度增殖与代谢紊乱。LAM细胞具有类似肿瘤的转移特性，可来源于肺外组织或通过淋巴管及血液循环播散至肺部。LAM细胞在肺部浸润增殖，破坏肺实质结构，形成囊性改变，并产生多种细胞因子及生长因子，如血管内皮生长因子-D（VEGF-D），促进淋巴管生成及囊肿形成。二、病理学特征LAM的典型病理学改变为肺实质、淋巴管及血管壁内出现不成熟的平滑肌细胞（即LAM细胞）异常增生。根据形态学差异，LAM细胞主要分为两类：一类为梭形细胞，形态类似平滑肌细胞，表达α-平滑肌肌动蛋白（α-SMA）和肌动蛋白；另一类为上皮样细胞，呈巢状或片状分布，胞质丰富，常含有糖原空泡。免疫组织化学染色是确诊LAM的关键。LAM细胞特异性表达黑色素瘤标志物（HMB-45）和黑色素细胞相关抗原A（Melan-A），同时表达平滑肌分化标志物。此外，雌孕激素受体在部分LAM细胞中亦有表达，这解释了该病与女性激素的密切相关性。在超微结构下，LAM细胞胞质内可见特征性的交联细丝和致密颗粒。三、临床表现LAM的临床表现差异较大，缺乏特异性，早期常隐匿，易导致误诊或漏诊。（一）呼吸系统表现呼吸困难是LAM最常见的首发症状，呈进行性加重，初期多在活动后出现，随病情发展可出现静息状态下呼吸困难。气胸是LAM极其重要的并发症，约50%至70%的患者在病程中会发生自发性气胸，且复发率极高，部分患者甚至以反复发作的气胸为唯一临床表现。乳糜胸亦较为常见，系淋巴管破裂所致，表现为胸腔积液，可为单侧或双侧。此外，部分患者可出现咯血、咳嗽等症状。（二）肺外表现LAM是一种全身性疾病，常累及肺外器官。肾脏血管平滑肌脂肪瘤（AML）是最常见的肺外病变，见于约40%至80%的患者，多为双侧且多发，体积较大时易引起腹痛、腹胀或血尿，严重者可导致自发性破裂出血。腹膜后及盆腔淋巴管受累可导致淋巴管肌瘤和腹膜后淋巴水肿，表现为腹胀、腹部包块。其他罕见受累部位包括子宫、胰腺及骨骼等。四、影像学检查与诊断标准影像学检查在LAM的筛查、诊断及病情评估中具有不可替代的作用。（一）胸部高分辨率CT（HRCT）HRCT是诊断LAM的首选影像学方法。典型表现为双肺弥漫分布的、大小不等的薄壁囊肿，直径多为2mm至20mm，无明显的结节影，囊壁均匀，囊肿间肺组织相对正常。囊肿分布通常较为均匀，但以肺下野为著。随着病情进展，囊肿数量增多、体积增大，肺实质受压减少，肺容积增加。需要注意的是，虽然囊肿是典型表现，但部分患者早期可仅表现为磨玻璃影或微结节。（二）腹部影像学检查由于LAM常合并肾AML及腹部病变，推荐所有疑似或确诊LAM的患者进行腹部影像学检查。B超、CT或MRI均可用于评估肾脏AML的大小、数量及内部结构，以及是否存在腹膜后淋巴管肌瘤或淋巴结肿大。（三）诊断标准与流程为了提高诊断的准确性，本共识推荐采用基于临床特征、影像学及血清学标志物的综合诊断策略。确诊LAM不再完全依赖肺活检，典型的HRCT表现结合血清VEGF-D水平升高即可确立临床诊断。诊断分类诊断标准确定性诊断1.典型LAM肺部HRCT表现（双肺弥漫薄壁囊肿）且血清VEGF-D水平≥800pg/mL；2.肺活检组织病理学符合LAM特征（HMB-45阳性等）；3.拥有特征性或符合TSC的肾脏AML，同时具有典型LAM肺部HRCT表现。疑似诊断1.典型LAM肺部HRCT表现，但VEGF-D<800pg/mL且无法进行活检或活检阴性；2.不典型肺部HRCT表现，但具有TSC临床特征或肾AML。排除诊断肺部HRCT无典型囊肿表现，或病理证实为其他疾病（如肺气肿、肺组织细胞增生症X等）。五、实验室检查与生物标志物（一）血清VEGF-D检测血清VEGF-D是LAM特异性极高的生物标志物，由LAM细胞分泌并促进淋巴管生成。多项研究表明，血清VEGF-D水平在LAM患者中显著升高，且与疾病严重程度及肺外受累情况相关。对于HRCT表现不典型或无法进行有创检查的患者，VEGF-D具有重要的鉴别诊断价值。本共识建议，对于所有疑似LAM患者，均应进行血清VEGF-D检测。（二）肺功能检查肺功能评估是判断病情严重程度和监测疗效的重要手段。LAM患者通常表现为阻塞性通气功能障碍，第1秒用力呼气容积（FEV1）与用力肺活量（FVC）比值（FEV1/FVC）降低，弥散功能（DLCO）显著下降。部分患者可伴有过度通气，表现为残气容积（RV）及肺总量（TLC）增加。定期复查肺功能有助于客观评估疾病进展速度。（三）其他检查常规血、尿、生化检查主要用于评估一般状况及合并症。对于存在乳糜胸或腹水的患者，胸腹水检查常可见乳糜微粒及淋巴细胞增多。基因检测对于TSC-LAM患者尤为重要，有助于明确TSC1或TSC2基因突变类型，指导家系筛查及遗传咨询。六、鉴别诊断由于LAM的临床表现及影像学改变并非特异，需与多种弥漫性肺疾病进行仔细鉴别。鉴别疾病主要鉴别点肺气肿多见于老年吸烟男性，小叶中心型气肿，囊壁极薄或缺如，无薄壁囊肿，分布不均匀，以上叶为主，无肾AML，VEGF-D正常。肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症（PLCH）多见于中青年重度吸烟者，HRCT可见结节、厚壁囊肿，以上中肺野分布为主，肋骨可见溶骨性破坏，VEGF-D正常或轻度升高。结节性硬化症（TSC）TSC是遗传性疾病，LAM是其肺部表现之一。若患者无典型HRCT表现，需结合TSC其他临床特征（皮肤损害、癫痫、智力障碍等）及基因检测鉴别。支气管扩张症患者常有大量咳脓痰史，HRCT可见“印戒征”及“轨道征”，囊状支气管扩张沿支气管树分布，肺外无LAM相关表现。淋巴管瘤病极其罕见，主要表现为弥漫性肺间质增厚，囊肿少见，常伴有严重的乳糜胸及全身其他部位淋巴管异常。七、治疗策略与方案LAM的治疗目标是延缓疾病进展、改善生活质量、延长生存期及处理并发症。治疗方案需根据患者的症状严重程度、肺功能损害情况及是否存在并发症进行个体化制定。（一）药物治疗mTOR抑制剂是目前唯一被证实能有效延缓LAM病情进展的靶向药物。西罗莫司（Sirolimus，雷帕霉素）是首选药物。药物名称推荐用法与用量监测指标与注意事项西罗莫司起始剂量通常为1mg至2mg/天，口服。目标血药浓度谷值建议维持在5ng/mL至15ng/mL之间。需定期监测全血细胞计数、肝肾功能、血脂及血药浓度。常见副作用包括口腔溃疡、下肢水肿、高脂血症、肺炎等。剂量需根据血药浓度及副作用进行个体化调整。依维莫司作为二线药物，适用于不耐受西罗莫司的患者。剂量及监测同西罗莫司类似。注意药物间相互作用，避免与强效CYP3A4抑制剂或诱导剂联用。对于无症状或轻微症状、肺功能下降缓慢（FEV1年下降率<50mL/年）且无乳糜性积液的患者，可暂时观察随访，暂不立即启动mTOR抑制剂治疗。对于有症状（呼吸困难、气胸反复发作）、肺功能下降明显（FEV1年下降率>50mL/年）或存在乳糜性积液的患者，强烈推荐使用mTOR抑制剂治疗。（二）对症支持治疗1.支气管扩张剂：虽然LAM并非经典哮喘，但部分患者气道反应性增高，或合并轻度气流阻塞，使用β2受体激动剂或抗胆碱能药物可能在一定程度上改善气促症状。2.氧疗：对于静息状态或活动后存在低氧血症（PaO2<55mmHg或SpO2<88%）的患者，应给予长期家庭氧疗，以提高生存率。3.镇痛与止咳：对于胸痛剧烈或频繁咯血的患者，可给予相应的对症处理。（三）激素治疗既往曾使用大剂量孕激素治疗LAM，但循证医学证据表明其疗效有限且副作用较大。本共识不再推荐常规使用孕激素治疗LAM，仅在无法获得mTOR抑制剂或患者拒绝使用靶向药物时，可考虑作为备选方案，但需充分告知风险。八、并发症处理并发症是导致LAM患者病情恶化和死亡的主要原因，需积极干预。（一）气胸LAM患者气胸复发率极高，且常为双侧交替发生。对于首次发生气胸，推荐进行胸腔闭式引流术促进肺复张。鉴于复发风险，本共识建议在气胸吸收后，讨论并实施胸膜固定术（如滑石粉胸膜固定术或化学性胸膜固定术），以预防复发。对于双侧气胸或极难愈合的气胸，需综合考虑外科干预或保守治疗策略。（二）乳糜胸及乳糜腹水乳糜积液的治疗较为棘手。饮食控制是基础措施，推荐低脂饮食并辅以中链甘油三酯（MCT）。对于中大量乳糜胸，建议行胸腔置管引流以缓解压迫症状。mTOR抑制剂对部分乳糜胸有治疗作用。对于保守治疗无效的难治性乳糜胸，可考虑奥曲肽等生长抑素类似物治疗，或行胸导管结扎术、胸膜固定术。（三）肾血管平滑肌脂肪瘤（AML）处理对于直径大于3cm至4cm的AML，建议进行选择性肾动脉栓塞术（TAE），以预防破裂出血。对于已经发生急性出血的患者，首选急诊TAE止血。手术治疗（肾部分切除术）仅在TAE无法控制出血或肿瘤诊断不明确时考虑。需定期（如每年）通过腹部CT或MRI监测AML大小变化。九、肺移植对于终末期LAM患者，肺移植是唯一有效的延长生命的治疗手段。肺移植指征包括：FEV1<30%预计值、重度呼吸困难导致日常生活严重受限、静息低氧血症需依赖氧疗、或出现难治性并发症（如反复气胸、严重乳糜胸）。LAM患者肺移植后预后较好，5年生存率可达60%至70%。值得注意的是，LAM属于全身性疾病，肺移植后仍需监测肺部及肺外病变复发情况，且移植后使用免疫抑制剂（包括西罗莫司）有助于预防排斥反应及控制残余LAM病变。十、随访与预后评估LAM为慢性进行性疾病，需建立长期、规范的随访体系。随访频率应根据病情稳定程度决定，通常建议确诊后每3至6个月随访一次，病情稳定者可延长至每年一次。随访内容应包括：1.症状评估：呼吸困难评分（mMRC）、气胸及乳糜胸发作情况。2.肺功能检查：必查项目，包括通气功能及弥散功能，动态对比FEV1及DLCO变化趋势。3.影像学检查：每年进行一次胸部HRCT及腹部CT/MRI，评估囊肿进展及AML变化。4.药物安全性监测：服用mTOR抑制剂期间，需定期监测血药浓度、血常规、肝肾功能及血脂。5.生活质量评估：推荐使用圣乔治呼吸问卷（SGRQ）或LAM特定生活质量量表。预后方面，LAM的自然病程差异较大。部分患者病情进展缓慢，可长期带病生存；而部分患者病情迅速恶化，确诊后数年内死于呼吸衰竭。预后不良的因素包括：诊断时肺功能严重受损、FEV1年下降率快、合并严重乳糜并发症及未接受mTOR抑制剂治疗。随着mTOR抑制剂的广泛应用及肺移植技术的成熟，LAM患者的整体生存率已得到显著改善。十一、特殊人群管理（一）妊娠与生育LAM患者妊娠风险较高。妊娠期间雌激素水平升高可能加速LAM病情进展，且随着子宫增大，膈肌上抬，肺容积受限，呼吸困难可能加重。此外，气胸及乳糜胸风险在妊娠期增加。本共识建议，对于肺功能良好（FEV1>70%预计值）、病情稳定的患者，在充分知情同意并密切监测下可考虑妊娠，但妊娠期间需暂停mTOR抑制剂治疗。对于肺功能受损严重（FEV1<50%预计值）的患者，应建议避免妊娠。（二）绝经后女性虽然LAM主要发生于育龄期，但绝经后女性亦可发病或病情持续进展。对于绝经后LAM患者，mTOR抑制剂治疗同样适用。不推荐补充雌激素以缓解更年期症状，以免诱发或加重病情。十二、患者教育与多学科管理LAM作为一种罕见病，患者常面临确诊困难、心理压力大及社会支持不足等问题。临床医师应