骨盆骨折救治临床应用专家共识（2025版）

骨盆骨折救治临床应用专家共识（2025版）骨盆骨折作为创伤骨科领域中最具挑战性的损伤之一，往往由高能量暴力引起，常伴有严重的多发伤、大出血及休克，死亡率极高。随着医疗技术的进步，尤其是损伤控制骨科理念、微创固定技术以及数字化骨科的发展，骨盆骨折的救治策略在过去十年间发生了显著变化。为了进一步规范骨盆骨折的临床诊疗流程，提高救治成功率，降低致残率和死亡率，结合最新的循证医学证据与临床实践经验，特制定本共识。本共识旨在为各级医院的骨科、急诊科、麻醉科及重症医学科医生提供具备可操作性的指导建议。一、流行病学与致伤机制分析骨盆骨折的发病率在所有骨折中约占3%至8%，但在交通伤和高处坠落伤等严重创伤中，其比例显著上升。流行病学数据显示，骨盆骨折患者的总体死亡率约为5%至20%，其中不稳定性骨盆骨折（特别是伴有血流动力学不稳定者）死亡率可高达30%至50%。致伤机制主要分为高能量暴力与低能量暴力两大类。高能量暴力主要见于交通伤（机动车与行人碰撞、车内乘客挤压）、高处坠落、重物挤压等。此类损伤常导致骨盆环严重破坏，包括粉碎性骨折、脱位，且极易合并盆腔内脏器损伤（如膀胱、尿道、直肠、子宫破裂）、血管神经损伤以及颅脑、胸腹联合伤。低能量暴力则多见于老年骨质疏松患者，常见的如跌倒致伤，多引起稳定性骨折或隐匿性骨折，但此类患者常伴有多种内科基础疾病，卧床并发症的风险较高，临床处理上需兼顾骨折治疗与全身状况管理。在生物力学机制上，外力作用的方向决定了骨折的类型。前后方向挤压暴力常导致耻骨联合分离或耻骨支骨折，伴骶髂关节脱位（Young-Burgess分型中的APC型）；侧方挤压暴力常导致耻骨支横行骨折、骶骨压缩骨折（LC型）；垂直剪切暴力则导致骨盆环在垂直方向上的完全不稳（VS型）。了解致伤机制对于预判骨折类型、隐匿损伤部位及制定复位策略至关重要。二、急救复苏与早期评估骨盆骨折救治的核心在于“黄金一小时”。急诊处理的首要任务是识别并控制危及生命的出血，维持血流动力学稳定，遵循高级创伤生命支持（ATLS）原则。1.初步评估与生命支持接诊后应立即按照ABCDE法则进行快速评估。对于怀疑骨盆骨折的患者，应尽量避免过度搬动，防止骨折端移位加重出血或损伤神经血管。在建立静脉通道时，首选上肢静脉或颈内静脉、锁骨下静脉，避免使用下肢静脉，以免液体从受损的静脉系统外渗。2.骨盆带的早期应用对于所有怀疑骨盆骨折且血流动力学不稳定的患者，应立即使用骨盆带或床单进行临时固定。非骨盆带的使用可以有效减少骨盆容积，通过“自身填塞”效应促进血栓形成，从而显著减少静脉性出血。应用时应将骨盆带置于大转子水平，而非腰部，以确实固定骨盆环。需要注意的是，过度加压可能造成皮肤压疮或压力性损伤，因此在患者生命体征平稳后应及时评估松紧度或更换为外固定架。3.液体复苏策略传统的积极液体复苏在骨盆骨折合并大出血中可能导致稀释性凝血病及血压升高冲破已形成的血栓。目前的共识推荐“限制性液体复苏”或“允许性低血压”策略。在无颅脑损伤的情况下，维持收缩压在80至90mmHg，直至出血得到控制。复苏液体首选平衡盐溶液，严格控制早期大量输注晶体液，尽早输注血液制品（红细胞、血浆、血小板），维持红细胞压积、凝血酶原时间及血小板计数的正常范围。4.血流动力学不稳定的处理对于骨盆骨折伴有持续活动性出血（液体复苏无效、血压进行性下降）的患者，必须采取积极的止血措施。血管造影与栓塞（AE）：对于骨盆骨折主要出血来源为动脉性出血（约占10%-15%）的患者，超选择性血管栓塞是首选且有效的止血手段。适应症包括：液体复苏和骨盆带固定后血流动力学仍不稳定；骨盆骨折巨大血肿；伴有腹膜后血肿进行性增大。骨盆外固定架：外固定架不仅用于固定骨折，更是重要的复苏手段。通过固定骨盆前环，减少骨折端活动，减小盆腔容积，利于止血。对于开放性骨折、需要行腹膜后填塞的患者，外固定架是必不可少的辅助治疗。腹膜后填塞：在无法进行血管栓塞或栓塞失败时，且患者处于濒死状态，可考虑行腹膜后填塞手术。通过大纱布填塞腹膜后间隙，机械性压迫止血，术后48至72小时在ICU监护下取出纱布。三、影像学诊断与分型精准的影像学评估是制定治疗方案的基础。检查应遵循从简单到复杂、从无创到有创的原则。1.X线检查标准的骨盆X线检查包括骨盆正位、入口位和出口位。正位片可初步观察骨盆环完整性、耻骨联合分离、髂骨翼骨折及骶髂关节情况。入口位（X线管向头侧倾斜45度）主要观察骨盆环的前后移位、骶髂关节的髂骨侧骨折及骶骨孔情况。出口位（X线管向尾侧倾斜45度）主要观察骨盆环的上下移位、耻骨支骨折及骶骨前后移位。2.CT扫描多层螺旋CT是评估骨盆骨折的金标准。CT平扫及三维重建能够清晰显示骨折细节、粉碎程度、关节内碎块以及隐匿性骨折。更重要的是，CT血管造影（CTA）有助于判断是否存在活动性出血及血管损伤的部位。对于严重多发伤患者，全身快速扫描（Pan-scan）有助于全面评估伤情。3.分型系统临床常用的分型系统包括Tile分型、Young-Burgess分型和AO/OTA分型。本共识推荐结合使用Tile分型（基于稳定性）和AO/OTA分型（基于解剖形态），以便于治疗决策和学术交流。分型系统类型描述临床特征与治疗指导Tile分型A型：稳定型骨盆环结构完整，无移位或微小移位。通常保守治疗。B型：旋转不稳定，垂直稳定部分稳定性丧失。B1：翻书样损伤（外旋）；B2：侧方挤压（内旋）；B3：双侧损伤。通常需要前环固定或外固定。C型：旋转及垂直均不稳定骨盆环完全破裂。C1：单侧；C2：双侧；C3：合并髋臼骨折。通常需要前后环联合手术固定。AO/OTA分型61-A后弓完整，仅累及前弓（耻骨支）。多为稳定型。61-B后弓部分断裂或损伤，但无垂直移位。涉及骶髂关节前部韧带或骶骨翼骨折。61-C后弓完全断裂，存在垂直不稳。涉及骶髂关节脱位、骶骨骨折脱位等。四、治疗原则与策略骨盆骨折的治疗目标是恢复骨盆环的连续性、稳定性及几何形态，缓解疼痛，允许早期活动，减少晚期并发症。治疗方案需根据骨折分型、患者全身状况、合并伤及软组织条件综合决定。1.保守治疗适应症包括：无移位或轻微移位的稳定型骨折（TileA型）；因全身状况极差无法耐受手术的严重粉碎性骨折；儿童骨盆骨折（多具有重塑能力）。保守治疗主要包括卧床休息、镇痛、早期防血栓治疗及逐步康复训练。对于部分TileB型骨折，若复位满意且稳定，也可考虑保守治疗，但需严格卧床6至8周，并定期复查X线防止骨折再移位。2.手术治疗手术治疗适用于不稳定性骨盆骨折（TileB型及C型）、伴有明显移位的髋臼骨折、开放性骨折以及合并神经血管损伤需探查者。手术时机分为三个阶段：急诊手术（<24小时）：用于控制出血（外固定架、血管栓塞、腹膜后填塞）或处理开放性伤口（清创、外固定）。早期手术（24小时-7天）：在患者生命体征平稳、凝血功能纠正、全身肿胀消退后进行。通常为确定性内固定手术。延期手术（>7天）：适用于初期全身状况极差或合并严重颅脑损伤需优先处理脑部情况的患者。3.损伤控制骨科（DCO）的应用对于严重多发伤患者，特别是出现“致死性三联征”（低体温、酸中毒、凝血功能障碍）时，应严格遵循DCO原则。此时应避免进行耗时较长、出血较多的复杂切开复位内固定手术（ORIF）。优先采取快速、微创的手段（如外固定架、临时的跨关节支架）稳定骨盆，待患者病情稳定于ICU纠正生理紊乱后，再行二期确定性内固定手术。五、手术技术与固定方式随着内固定材料和手术器械的发展，骨盆骨折的手术技术已从传统的切开复位转向微创固定。1.前环固定前环损伤包括耻骨联合分离和耻骨支骨折。外固定架：适用于临时固定、开放性骨折、软组织条件差或作为辅助固定。常用钉道位置为髂前上棘后方（髂嵴入路）或髂前下棘上方（Smith入路）。钢板内固定：传统的耻骨联合钢板或解剖钢板固定，复位效果好，稳定性强，但创伤较大，出血较多，对腹壁软组织干扰较明显。INFIX技术（皮下桥接固定）：近年来应用广泛。通过在两侧髂前下棘上方置入椎弓根螺钉，皮下连接棒固定。其稳定性优于外固定架，且避免了钉道感染，患者舒适度高，特别适用于肥胖患者或作为临时桥接固定。但需注意避免损伤股外侧皮神经及股血管。空心钉固定：适用于耻骨支骨折，尤其是闭孔位投影良好的横行骨折。需在透视或导航辅助下置入，微创优势明显。2.后环固定后环是维持骨盆垂直稳定的关键，TileC型骨折必须处理后环。骶髂螺钉：是目前治疗后环损伤的金标准。具有微创、生物力学强度高等优点。可在透视（标准入路、入出口位监控）或计算机辅助导航（CAOS）、机器人辅助下置入。适用于骶髂关节脱位、骶骨纵行骨折（DenisI、II区）。对于骶骨变异（高髂嵴、骶1椎体上切迹过窄）患者，术前CT评估至关重要。骶骨棒（张力带钢板）：适用于骶髂关节脱位或经骶骨孔骨折。利用连接于两侧髂后上棘的棒进行加压固定。操作相对简单，但加压过度可能导致骶骨神经卡压，且无法控制垂直剪切力，常需联合前环固定。后路钢板固定：包括跨越骶髂关节的重建钢板或骶骨后路张力带钢板。适用于骶髂关节脱位复位后的维持，或骶骨粉碎性骨折。显露范围较广，创伤相对较大。腰椎-骨盆固定：适用于骶骨U型骨折、骶骨粉碎性骨折（DenisII、III区）伴有腰骶不稳，或作为其他固定失败后的翻修手术。通过将椎弓根螺钉置入L4、L5椎体及髂骨，利用棒连接，提供超强的稳定性。3.髋臼骨折的处理髋臼骨折属于关节内骨折，治疗要求解剖复位，特别是负重顶区的复位。Judet-Letournel分型是常用的分类方法。手术入路：Kocher-Langenbeck（K-L）入路：适用于后壁、后柱骨折。髂腹股沟入路：适用于前壁、前柱及横行骨折。扩展入路（如延长髂股入路）：暴露广泛，但并发症多，目前应用减少。Stoppa入路/改良Stoppa入路：近年来应用增多，从耻骨联合上方进入，可很好地暴露四方体表面及前柱，特别用于累及四方体的横行骨折或T型骨折。固定方式：多采用重建钢板预弯塑形后进行支撑固定。对于部分简单的后柱或前壁骨折，也可使用拉力螺钉技术。六、特殊类型骨盆骨折的救治1.开放性骨盆骨折开放性骨盆骨折是创伤骨科的急危重症，死亡率高达30%至50%。治疗原则包括：彻底清创、控制感染、稳定骨盆、修复软组织。急诊清创：必须早期、广泛、反复进行。切除坏死组织，清理污染物。粪便转流：对于伴有会阴部撕裂伤、直肠破裂或严重软组织损伤的患者，应行结肠造瘘术，以减少感染源。固定：首选外固定架。对于伤口污染轻、软组织条件好的GustiloI、II型骨折，在彻底清创后也可考虑内固定，但风险较高。功能重建：待感染控制、伤口愈合后，二期行骨盆重建手术。2.老年骨质疏松性骨盆骨折随着人口老龄化，此类骨折发病率逐年上升。多为低能量损伤，骨折线常位于耻骨支、骶骨翼等非典型部位，易漏诊。诊断：对老年人跌倒后诉髋部、骶尾部疼痛者，应高度怀疑。MRI对隐匿性骨折（特别是骨挫伤）诊断价值最高。治疗：传统的保守治疗长期卧床极易导致肺炎、褥疮、深静脉血栓等并发症，死亡率高。目前趋势是积极手术治疗。手术方式：多采用微创经皮固定。对于耻骨支骨折，可采用经皮空心钉或INFIX；对于骶骨H型或U型骨折，可采用经皮骶髂螺钉或骶骨成形术（骨水泥注入）。手术目的是止痛而非坚强固定，允许患者早期坐起或站立。七、并发症防治与康复1.深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）骨盆骨折是DVT的极高危因素。预防措施包括：物理预防：足底静脉泵、梯度压力弹力袜。药物预防：在排除活动性出血后，应尽早（24-48小时内）开始使用低分子肝素或口服抗凝药（如利伐沙班）。对于高出血风险患者，可先放置下腔静脉滤器，待病情稳定后过渡到抗凝治疗。2.神经损伤骶骨骨折或骶髂关节脱位可能损伤腰骶干神经（L4、L5神经根）或骶神经根。大部分神经损伤为牵拉伤，保守治疗多可恢复。若影像学显示骨折块或螺钉明显压迫神经，且伴有进行性神经功能恶化，应考虑行神经探查减压术。3.异位骨化多见于髋臼骨折手术后，特别是采用扩展入路时。预防措施包括术中彻底冲洗、术后使用吲哚美辛等药物。4.创伤后关节炎髋臼骨折复位不良或关节面软骨损伤是导致创伤后关节炎的主要原因。对于出现严重疼痛、功能障碍且保守治疗无效的患者，晚期需行全髋关节置换术。5.康复训练康复应贯穿治疗全过程。早期（术后1-3天）：进行股四头肌等长收缩、踝泵运动，预防肌肉萎缩和血栓。中期：根据骨折稳定程度，在CPM机辅助下进行髋膝关节被动活动，逐步过渡到主动活动。后期（6-12周）：视骨痂生长情况，开始部分负重，逐步过渡到完全负重。TileC型骨折通常需3个月以上方可完全负重。八、数字化技术的应用展望2025版的共识特别强调数字化技术在骨盆骨折救治中的引领作用。计算机辅助导航（CAOS）和骨科手术机器人已逐渐从科研走向临床常规。在骶髂螺钉置入中，机器人辅助可以实现亚毫米级的精度，大幅降低透视辐射量和神经血管损伤风险。3D打印技术可用于术前模拟、制作个性化导板（PSI）以及定制化假体，对于复杂的陈旧性骨盆骨折畸形愈合或髋臼骨折的翻修具有不可替代的优势。未来，人工智能（AI）辅助诊断