中国宫颈癌诊治指南（2026版）

中国宫颈癌诊治指南（2026版）随着医学技术的飞速进步与循证医学证据的不断积累，宫颈癌的诊疗模式正在经历深刻的变革。为了进一步规范我国宫颈癌的临床诊疗行为，提高医疗水平，改善患者预后并保障生活质量，特制定本指南。本指南基于最新的国际临床研究数据，结合中国人群的流行病学特征及临床实际情况，对宫颈癌的筛查、诊断、手术、放疗、化疗及免疫治疗等关键环节进行了全面更新与细化，旨在为各级医疗机构妇产科及肿瘤科医生提供科学、严谨、可操作的临床指导。一、流行病学与预防策略宫颈癌是目前唯一病因明确的妇科恶性肿瘤，高危型人乳头瘤病毒（HPV）的持续感染是其发生的必要条件。在中国，宫颈癌的发病率和死亡率虽呈缓慢下降趋势，但年轻化趋势明显，且腺癌比例有所上升。因此，建立完善的预防体系至关重要。1.一级预防：HPV疫苗接种疫苗接种是预防宫颈癌的第一道防线。2026版指南继续强调HPV疫苗在适龄女性中的普及应用。目前国内已上市二价、四价和九价疫苗。接种人群：推荐目标年龄为9-45岁女性，优先建议在首次性行为之前接种。疫苗选择：九价疫苗覆盖HPV16、18、31、33、45、52、58型，可预防约92%的宫颈癌；二价和四价疫苗主要针对HPV16、18型，可预防约70%的宫颈癌。免疫程序：对于15岁及以上女性通常采用0、2、6月的三剂免疫程序。2.二级预防：规范化筛查筛查是早期发现癌前病变和早期癌的关键。指南推荐采用以HPV检测为主的初筛策略，或联合细胞学检查（TCT/LBP）。筛查起始年龄：25岁开始（有性生活史）。25-29岁女性可单独采用细胞学筛查，每3年一次；30-65岁女性首选HPV单独筛查，或联合筛查，每5年一次。筛查终止年龄：65岁以上女性，若过去10年筛查结果均阴性，无宫颈上皮内瘤变（CIN）病史，可终止筛查。筛查后管理：对于HPV阳性尤其是16/18型阳性者，需直接转诊阴道镜检查；对于非16/18型阳性，需结合细胞学结果进行分流管理。二、病理学诊断与分子分型精准的病理诊断是临床分期的基石。2026版指南进一步规范了标本取材、固定及病理报告标准，并引入了更多分子标志物以指导个体化治疗。1.标本处理活检标本：阴道镜下活检或宫颈锥切标本需立即放入10%中性缓冲福尔马林液中固定，固定时间不少于6-12小时。手术标本：根治性子宫切除标本需在术中进行标记，明确前唇、后唇及宫颈管切缘，并在病理科进行仔细的取材和测量。2.组织学分类鳞状细胞癌：最常见类型，约占80%以上。需注意角化型、非角化型及基底细胞样型等亚型。腺癌：包括普通型子宫内膜样腺癌、黏液性腺癌、浆液性癌及透明细胞癌等。近年来，宫颈胃型腺癌因其预后较差、易发生腹膜转移而受到特别关注。神经内分泌肿瘤：包括大细胞神经内分泌癌和小细胞癌，恶性程度极高，需与淋巴瘤及转移癌鉴别。其他罕见类型：如未分化癌、横纹肌样癌等。3.免疫组化与分子检测p16INK4a：推荐对所有CIN及宫颈癌进行p16免疫组化染色，p16弥漫强阳性是HPV相关病变的重要标志。PD-L1：对于复发或转移性宫颈癌，建议进行PD-L1表达检测，以指导免疫治疗药物的使用。MSI/MMR及HER2：虽然尚未在一线治疗中普及，但在难治性复发病例中，建议检测微卫星不稳定性（MSI）或错配修复蛋白（MMR）状态及HER2表达，为潜在的后线治疗提供依据。三、临床分期宫颈癌的临床分期采用国际妇产科联盟（FIGO）2009年修订版（仍沿用至今），但在评估手段上更强调影像学的作用。分期必须在治疗前确定，一旦确定不得更改。由于手术分期的准确性优于临床分期，在条件允许的情况下，影像学评估应贯穿分期始终。FIGO2009临床分期表分期描述I期癌灶局限在宫颈（扩散至宫体将被忽略）IA期镜下浸润癌。间质浸润深度<5mm，宽度<7mmIA1期间质浸润深度<3mm，宽度<7mmIA2期间质浸润深度≥3mm，<5mm，宽度<7mmIB期临床肉眼可见病灶，或镜下病灶>IA2期IB1期临床肉眼可见病灶≤4cmIB2期临床肉眼可见病灶>4cmII期癌灶超越宫颈，但未达阴道下1/3或未达盆壁IIA期无宫旁浸润IIA1期临床肉眼可见病灶≤4cmIIA2期临床肉眼可见病灶>4cmIIB期有明显宫旁浸润，但未达盆壁III期癌灶扩展至阴道下1/3和/或扩展至盆壁IIIA期癌灶累及阴道下1/3，未达盆壁IIIB期癌灶扩展至盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能IIIC期盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结转移（仅影像学或病理学证实）IIIC1期仅盆腔淋巴结转移IIIC2期腹主动脉旁淋巴结转移IV期癌灶播散超出真骨盆或侵犯膀胱和/或直肠黏膜IVA期膀胱和/或直肠黏膜受累IVB期远处转移，包括腹腔内转移和/或肺、肝、骨转移四、治疗原则宫颈癌的治疗需根据临床分期、病理类型、患者年龄、生育保留需求及全身状况制定个体化方案。主要治疗手段包括手术、放疗、化疗及免疫治疗。1.手术治疗手术是早期宫颈癌（IB期、IIA期）的首选治疗方法。手术方式的选择需严格遵循Q-M分型标准，并权衡肿瘤控制与功能保护。（1）根治性宫颈切除术适用于有生育要求的年轻患者（通常肿瘤≤2cm）。指征：IB1期（≤2cm），鳞癌或腺癌，无宫旁浸润，无淋巴结转移。途径：经阴道（RTV）、经腹（Laparotomy）、腹腔镜或机器人辅助。经阴道根治性宫颈切除术联合腹腔镜淋巴结切除是经典术式。注意事项：术中需严密监测切缘，若切缘阳性需转行根治性子宫切除术。（2）根治性子宫切除术适用于无生育要求的患者。A型（筋膜外子宫切除）：相当于I型扩大子宫切除，适用于IA1期伴脉管浸润或部分IA2期。B型（次广泛子宫切除）：切除主韧带及宫骶韧带外侧1/2，阴道上段1/2，适用于部分IB1期。C型（广泛子宫切除）：切除主韧带及宫骎韧带全份，阴道上段1/3或更多。根据是否保留自主神经分为C1型（保留神经）和C2型（不保留神经）。这是IB1-IB2期及IIA期的标准术式。（3）关于微创手术（腹腔镜/机器人）的争议基于LACC临床试验的结果，对于早期宫颈癌（尤其是肿瘤直径>2cm），微创手术可能存在较高的复发率和死亡率。因此，2026版指南建议：对于IB2期及以上的患者，推荐开腹手术。对于IB2期及以上的患者，推荐开腹手术。对于IB1期（≤2cm）患者，微创手术需在充分知情同意的前提下，由经验丰富的手术团队实施，并需严格遵守无瘤原则（如使用保护套取出子宫、避免举宫杯过度挤压等）。对于IB1期（≤2cm）患者，微创手术需在充分知情同意的前提下，由经验丰富的手术团队实施，并需严格遵守无瘤原则（如使用保护套取出子宫、避免举宫杯过度挤压等）。（4）淋巴结处理前哨淋巴结活检（SLNB）：推荐用于肿瘤≤2cm的早期患者。可采用超分期技术检测微转移。若SLN阴性，可避免系统性淋巴结切除，降低淋巴囊肿等并发症。系统性淋巴结切除：包括盆腔和必要时腹主动脉旁淋巴结切除。影像学提示或术中探查怀疑腹主动脉旁淋巴结肿大时，应行取样或切除。2.放射治疗放疗是局部晚期宫颈癌（IIB-IVA期）的标准治疗手段，也可用于部分不适合手术的早期患者或术后辅助治疗。（1）体外照射（EBRT）靶区定义：临床靶区（CTV）应包括全子宫、宫颈、宫旁组织、阴道（上1/2或部分下段）及盆腔淋巴引流区。影像学引导的适形调强放疗（IMRT）或容积旋转调强放疗（VMAT）已成为主流技术，能更好地保护直肠、膀胱和小肠。剂量：常规分割剂量为1.8-2.0Gy/次，总剂量45-50.4Gy。（2）近距离放射治疗（BT）是宫颈癌根治性放疗中不可或缺的组成部分，通过宫腔管和阴道施源器将放射源直接置于肿瘤部位。技术：推荐采用三维图像引导（3D-IGABT），基于MRI或CT图像进行剂量优化。剂量：高剂量率（HDR）通常给予A点（宫旁三角区外上2cm，中线旁2cm）总剂量30-40Gy，分4-8次完成。插植技术：对于肿瘤体积大、形态不规则或侵犯宫旁的患者，推荐采用组织间插植技术，以提高靶区剂量并覆盖。（3）同步放化疗（CCRT）对于局部晚期宫颈癌及部分具有高危因素的术后患者，在放疗期间同步给予含铂化疗，能显著提高局部控制率和生存率。常用方案为顺铂（40mg/m²）每周一次，共5-6周。3.全身系统性治疗（1）新辅助化疗（NACT）对于局部晚期肿瘤（IB2、IIB期），新辅助化疗后手术的价值尚存争议。目前的循证医学证据不支持常规使用NACT，因其可能增加术后并发症且未显著改善总生存。仅在缩小肿瘤以利于手术或放疗等特定情况下可考虑。（2）术后辅助治疗根据术后病理是否存在高危因素或中危因素，决定是否补充放疗或同步放化疗。高危因素（补充同步放化疗）：淋巴结转移、宫旁浸润、切缘阳性。中危因素（Sedlis标准，补充放疗）：淋巴脉管间隙浸润（LVSI）、深层间质浸润、肿瘤大小。若满足Sedlis标准或合并其他中危因素，建议补充盆腔放疗。术后辅助治疗指征（Sedlis标准）因素评分肿瘤大小3cm(1分),3-5cm(2分),>5cm(3分)间质浸润深度外1/3(1分),中1/3(2分),内1/3(3分)淋巴脉管间隙浸润有(1分),无(0分)*注：总分≥3分需补充放疗*（3）复发、转移性宫颈癌的化疗一线化疗：对于不适合接受局部治愈性治疗的复发或转移性患者，含铂双药化疗是基础。常用方案：紫杉醇+顺铂/卡铂（TP/TC），或拓扑替康+顺铂。靶向治疗：贝伐珠单抗联合化疗（如紫杉醇+顺铂+贝伐珠单抗）可显著延长总生存期，成为复发转移性宫颈癌的标准治疗方案之一。免疫治疗：PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗）已被批准用于PD-L1阳性（CPS≥1）的复发或转移性宫颈癌的一线治疗（联合化疗±贝伐珠单抗）及二线治疗。此外，针对中国人群的卡度尼利单抗（PD-1/CTLA-4双特异性抗体）也显示出良好的疗效。抗体偶联药物（ADC）：针对组织因子（TF）的Tisotumabvedotin在化疗后进展的患者中表现出抗肿瘤活性，为后线治疗提供了新选择。五、特殊情况的处理1.妊娠合并宫颈癌妊娠期间宫颈癌的处理需根据母体预后、胎儿成熟度及孕周综合考虑。孕周<20周：原则上延迟治疗对母体预后不利，建议终止妊娠后按常规原则治疗。对于IA1期且强烈要求生育者，可严密随访至胎儿成熟。孕周20-34周：若为早期（IA-IB1期），可延迟治疗，每4-6周复查评估；若为局部晚期，建议新辅助化疗（通常使用紫杉醇+卡铂）延长孕周，待胎儿成熟后分娩。孕周≥34周：促胎肺成熟后，立即剖宫产终止妊娠，同时或术后立即进行宫颈癌根治性治疗。2.宫颈神经内分泌癌这是一种高度侵袭性的肿瘤，预后极差。治疗：即使是早期病变，也推荐采用广泛性手术为主的综合治疗。术后无论分期如何，均建议辅助化疗（EP方案：依托泊苷+顺铂）。对于晚期患者，治疗参照小细胞肺癌方案。3.保留生育功能的术后妊娠管理接受过宫颈广泛切除术的患者，妊娠后属于高危妊娠。宫颈机能不全：发生率高，建议在孕12-14周行预防性宫颈环扎术。分娩方式：建议在孕37-38周择期剖宫产终止妊娠，避免经阴道分娩导致宫颈撕裂或残端出血。六、随访与监测宫颈癌治疗后的随访至关重要，旨在早期发现复发灶并及时处理，同时监测治疗相关并发症。1.随访频率治疗结束后2年内：每3-6个月复查一次。3-5年内：每6个月复查一次。5年后：每年复查一次。2.随访内容妇科检查：重点检查阴道残端、盆底及腹股沟淋巴结。肿瘤标志物：鳞状细胞癌抗原（SCC-Ag）是鳞癌的重要监测指标，腺癌可监测CA125。若治疗前升高，术后应随访至正常。影像学检查：不建议常规使用PET-CT。当出现临床症状或SCC-Ag持续升高时，应进行影像学检查（超声、CT、MRI或PET-CT）。生活指导：关注患者的阴道健康（阴道狭窄、干涩）、性生活质量、淋巴水肿预防以及心理康复。3.复发模式与处理中心性复发：指盆腔中心部位（阴道残端、宫颈、膀胱或直肠）复发，且未累及盆壁。对于既往未接受过放疗的患者，首选盆腔放疗；对于放疗后中心性复发，若病灶局限，可考虑盆腔廓清术（如前盆、后盆或全盆廓清）。远处转移：以全身系统性治疗为主，包括化疗、靶向治疗、免疫治疗及最佳支持治疗。对于孤立的肺转移或骨转移，在原发灶控制良好的情况下，可考虑姑息性切除或立体定向放疗（SBRT）。七、并发症管理1.放射性直肠炎急性期：给予肠道休息、止泻药及黏膜保护剂。慢性期：轻度可用药物保留灌肠；重度出血可行内镜下氩离子凝固术（APC）或激光止血，严重者需手术造瘘。2.放射性膀胱炎轻度以水化、抗感染为主；严重血尿可经尿道电灼止血，必要时行膀胱造瘘。轻度以水化、抗感染为主；严重血尿可经尿道电灼止血，必要时行膀胱造瘘。3.淋巴囊肿术后或放疗后常见。无症状者无需处理；合并感染或压迫症状时，可行超声引导下穿刺引流或置管引流。术后或放疗后常见。无症状