安宁疗护临床应用专家共识（2025版）

安宁疗护临床应用专家共识（2025版）随着我国人口老龄化进程的加速，慢性非传染性疾病已成为威胁国民健康的主要因素，其中恶性肿瘤、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病等终末期患者的生存质量及临终关怀问题日益凸显。安宁疗护作为卫生健康体系中的重要组成部分，旨在为疾病终末期患者提供身体、心理、精神等方面的照护和人文关怀等服务，控制疼痛及不适症状，提高生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严地离世。近年来，国家卫生健康委员会多次出台政策，推动安宁疗护服务的试点与推广，但在临床实践中，仍面临评估标准不统一、症状管理不规范、沟通技巧缺乏以及多学科协作机制不健全等挑战。为进一步规范安宁疗护的临床实践，提升从业人员的专业服务水平，特组织国内安宁疗护、肿瘤、疼痛、重症医学、心理学、伦理学及社会学等领域的专家，基于国内外最新循证医学证据及我国临床实际情况，共同制定《安宁疗护临床应用专家共识（2025版）》。本共识旨在为各级医疗机构开展安宁疗护服务提供科学、规范、可操作的指导性意见。一、安宁疗护的核心定义与服务对象安宁疗护，又称临终关怀、姑息治疗，是一种通过早期识别、积极评估、控制疼痛和治疗其他躯体症状，以及预防和缓解心理、社会和精神困扰，来改善面临危及生命疾病的患者及其家属生活质量的医疗方法。它不主张加速也不延缓死亡，而是将死亡视为一个自然过程，提供支持系统以帮助患者尽可能积极地生活，直至离世。1.服务对象的界定本共识明确指出，安宁疗护的服务对象不应仅局限于晚期恶性肿瘤患者，应扩展至所有患有现代医学无法治愈、病情呈进行性恶化、预期生存期有限（通常≤6个月）的终末期患者。具体包括但不限于：晚期肿瘤患者：伴有广泛转移、复发、耐药，且不再接受根治性抗肿瘤治疗者。终末期器官衰竭患者：如慢性心力衰竭（NYHAIV级）、慢性阻塞性肺疾病（Gold4级且频繁急性加重）、终末期肾病、肝硬化失代偿期等。终末期神经退行性疾病患者：如晚期阿尔茨海默病、帕金森病、运动神经元病等，伴有严重功能丧失和并发症者。高龄多病共存患者：虽无单一终末期疾病诊断，但因高龄、多脏器功能衰竭，生活能力完全丧失，反复住院，处于生命末期者。2.纳入与排除标准为了确保医疗资源的合理利用及服务的精准性，临床应建立严格的准入评估机制。评估维度纳入标准（参考）排除标准（参考）疾病状态活动性、进行性、无法治愈的终末期疾病；拒绝或无效的治愈性治疗急性可逆转的危重症（如急性心梗、可手术的急腹症）且患者有强烈救治意愿功能状态ECOG评分≥3分；PPS评分≤30%；日常生活能力严重依赖功能状态良好，KPS评分>60%，且能耐受积极治疗生存期预测医师评估预期生存期≤6个月（如需PPS、PPI等量表辅助）预期生存期>6个月，且疾病稳定治疗意愿患者及家属知情同意，接受以缓解症状为主的舒缓治疗患者或监护人坚决要求一切可能的生命支持治疗，拒绝停止有创抢救二、多维度综合评估体系全面、准确、动态的评估是实施高质量安宁疗护的基石。评估应遵循“全人、全家、全程、全队”的理念，涵盖生理、心理、社会及灵性四个维度。1.生理症状评估疼痛是终末期患者最常见的症状，发生率高达60%-80%。除疼痛外，还应重点关注呼吸困难、厌食/恶液质、恶心呕吐、便秘、失眠、水肿、谵妄等症状。评估工具应具有针对性和敏感性。疼痛评估：推荐使用“数字评分法（NRS）”或“面部表情疼痛量表（FPS）”进行快速筛查。对于认知功能障碍或无法交流的患者，建议采用“晚期痴呆症疼痛评估量表（PAINAD）”或“不适行为量表（DOLPLUS）”。评估应遵循“常规、量化、全面、动态”的原则，记录疼痛的性质、部位、强度、发作规律及加重缓解因素。呼吸困难评估：采用“医学研究委员会呼吸困难量表（MRC）”或“视觉模拟评分法（VAS）”评估严重程度。其他症状：使用“Edmonton症状评估系统（ESAS）”进行多维度的症状筛查，该系统涵盖疼痛、疲乏、恶心、抑郁、焦虑、困倦、食欲、幸福感及呼吸困难九项指标，适合临床快速应用。2.心理评估终末期患者常伴随焦虑、抑郁、恐惧及死亡焦虑。评估应由经过培训的心理医师或护士进行。焦虑抑郁筛查：推荐使用“医院焦虑抑郁量表（HADS）”，该量表不含躯体症状干扰，适合躯体疾病患者。尊严感评估：采用“患者尊严量表（PDI）”，评估患者尊严丧失的程度及相关困扰因素。3.社会支持评估评估家庭结构、经济状况、主要照顾者的照护能力及负担。使用“Zarit照顾者负担量表（ZBI）”评估家属的照护压力，以便及时提供支持干预。4.灵性评估灵性痛苦是终末期患者深层次的困扰，表现为生命意义缺失、未完成的事业、与自我或他人的和解障碍等。可采用“FACIT-Sp量表”评估患者的安宁、意义和信仰状况。三、核心症状管理与舒适护理症状控制是安宁疗护的核心技术，目标是预防和缓解痛苦症状，而非治愈疾病。治疗原则应遵循“无创、低毒、便捷、有效”。1.癌痛及慢性疼痛管理遵循世界卫生组织（WHO）三阶梯镇痛原则，并结合2024版《癌痛诊疗规范》进行个体化治疗。药物选择：首选口服给药，提倡按时给药而非按需给药。对于重度疼痛，推荐使用强阿片类药物（如吗啡、羟考酮、芬太尼透皮贴）。应注意阿片类药物的滴定、转换及爆发痛的处理。不良反应处理：预防性处理阿片类药物引起的便秘（如联合渗透性缓泻剂）；出现恶心呕吐时可给予止吐药（如甲氧氯普胺、昂丹司琼）；出现呼吸抑制（呼吸频率<8次/分）时，应立即停药或减量，并给予纳洛酮解救。神经病理性疼痛：联合使用抗惊厥药（如加巴喷丁、普瑞巴林）或抗抑郁药（如阿米替林、度洛西汀）。2.呼吸困难的管理呼吸困难是“令人窒息”的恐惧体验，管理策略包括药物与非药物干预。药物治疗：吗啡是治疗终末期呼吸困难的首选药物。低剂量吗啡（起始剂量通常为口服2.5mg-5mg或皮下注射2.5mg）能有效降低呼吸驱动，缓解气促感，且不显著抑制呼吸中枢。若伴有焦虑，可联合苯二氮䓬类药物（如劳拉西泮）。非药物干预：保持室内空气流通，使用风扇吹拂面部（气流刺激迷走神经可缓解气促）；指导患者采取前倾坐位；给予氧疗（仅适用于低氧血症患者，对于非低氧血症的呼吸困难患者，氧疗效果不优于空气风扇）。3.消化道症状管理恶性肠梗阻：对于无法手术解除的梗阻，采用“姑息性保守治疗”，包括禁食、胃肠减压、生长抑素减少分泌、以及阿片类药物和抗胆碱能药物（如东莨菪碱）抑制分泌和痉挛。厌食/恶液质：尊重患者意愿，不强求进食。避免通过静脉过度补液增加肺水肿风险。可尝试孕激素类药物（如甲地孕酮）改善食欲，或给予糖皮质激素改善主观感受。4.预防和护理并发症压疮预防：对于长期卧床患者，应使用气垫床，每2小时翻身一次，保持皮肤清洁干燥。在生命末期，压疮的发生有时难以完全避免，此时应以舒适为主，不必强行频繁翻身干扰患者休息。口腔护理：保持口腔湿润清洁，每日至少2次。对于真菌感染，给予碳酸氢钠溶液漱口或抗真菌药物；对于口腔干燥，可使用人工唾液或润唇油。四、心理疏导与灵性关怀1.心理支持策略医护人员应具备基本的同理心倾听技巧。针对患者的心理反应阶段（如否认、愤怒、讨价还价、抑郁、接受），采取不同的应对策略。建立信任关系：通过眼神接触、开放式提问、积极倾听，鼓励患者表达内心感受。生命回顾：引导患者回顾人生中的高光时刻、成就及重要的人际关系，帮助其确认自我价值，寻找生命的连续性和意义。应对技巧：指导患者进行渐进式肌肉放松、深呼吸训练、正念冥想等，以缓解焦虑和躯体紧张。2.灵性关怀实务灵性关怀关注的是患者对生命意义的探寻、对超越性力量的连接以及内心的平和。四路模型：专家组推荐采用“四路模型”进行灵性评估与干预，即：1.意义与目的：“你觉得自己的一生有意义吗？”2.归属与超越：“你感到被爱和支持吗？你有信仰支撑吗？”3.希望与平顺：“你现在最希望的是什么？”4.信仰与信念：“你的信仰或价值观如何帮助你度过这段时光？”道谢、道爱、道歉、道别（四道人生）：鼓励并协助患者完成与亲友的“四道”过程，解决未了心愿，促进人际关系的和解与圆满，这是减轻临终遗憾、获得灵性安宁的重要途径。宗教支持：尊重患者的宗教信仰，适时联系相应的宗教人士（牧师、神父、阿訇、法师等）提供特定的宗教仪式或祷告服务。五、沟通技巧与共同决策良好的医患沟通是安宁疗护的灵魂。沟通不仅涉及信息的传递，更涉及情感的共鸣与价值观的交换。1.坏消息告知推荐应用SPIKES协议进行结构化沟通：S(Setting)：设置环境（私密、安静、坐下来、手机静音）。P(Perception)：评估患者对病情的认知（“你知道目前的检查结果说明了什么问题吗？”）。I(Invitation)：邀请患者获取信息的程度（“你希望了解多少细节？”）。K(Knowledge)：传递知识（预警机制、分次告知、避免医学术语、留出停顿）。E(Empathy)：应对情感反应（识别、命名、确认、支持）。S(Strategy/Summary)：策略与总结（制定下一步计划，安排随访）。2.共同决策（SDM）在涉及是否进行有创抢救、插管、鼻饲等医疗决策时，应摒弃传统的“家长式”医疗模式，转为共同决策模式。决策辅助工具：使用可视化的决策辅助工具（如视频、图文册），向患者及家属清晰展示不同治疗方案的获益、风险及预后。替代决策人：当患者丧失决策能力时，应依据预先签署的“生前预嘱”或委托监护人，基于“患者最大利益原则”和“substitutedjudgment（替代判断标准）”进行决策。3.家庭会议家庭会议是解决家庭内部冲突、统一照护目标的重要平台。准备：明确会议目的，邀请关键家庭成员及多学科团队成员参加。流程：让家属充分发言，了解他们的担忧和期望；医疗团队客观陈述病情及预后；明确治疗目标是“治愈”还是“舒适”；达成共识并记录。六、伦理与法律议题1.生前预嘱（ACP）生前预嘱是指具备完全行为能力的成年人，事先签署的、在不可治愈的伤病末期拒绝抢救性措施的指示文件。共识强烈建议在安宁疗护入院初期即开展ACP讨论，明确患者的心肺复苏（DNR）、气管插管、血液透析等意愿。医疗机构应建立生前预嘱的签署、存储与执行流程。2.医疗干预与不伤害原则在生命末期，过度医疗往往增加痛苦。放弃生命支持系统（WLST）：当治疗无法获益且增加患者痛苦时，撤除呼吸机、透析、升压药等生命支持系统符合伦理原则。撤除与停止治疗在伦理和法律上是等同的，不存在“撤除比停止更难处理”的问题。人工营养和液体（ANH）：临终患者常因脱水而出现口干、意识改变。但过度补液可能加重肺水肿、喉鸣音和肠梗阻。共识建议，对于无吞咽障碍的临终患者，应优先经口给予湿润和少量进食；对于濒死期患者，通常停止静脉输液，仅给予必要的湿化护理，以减少分泌物堆积。3.隐私保护与保密在涉及患者传染病、遗传病或家庭隐私（如非婚生子女、收养关系）等问题时，医护人员应严格遵守保密原则，但在可能危及他人（如烈性传染病）时应告知相关部门。七、多学科团队（MDT）协作模式安宁疗护必须依赖多学科团队的紧密协作，单一学科无法满足复杂的需求。1.团队组成与职责团队角色核心职责医师负责全面评估、诊断、制定治疗方案、症状控制、签署医疗文书、判断预后。护士执行医嘱、24小时症状监测与护理、舒适护理、家属健康教育、作为医患沟通的桥梁。社工评估社会支持系统、链接社会资源（救助、保险）、协助解决家庭纠纷、经济咨询。心理咨询师评估心理状态、提供专业心理咨询、处理创伤后应激反应、引导哀伤辅导。灵性照护师评估灵性需求、提供生命回顾、协助宗教仪式、协助完成“四道人生”。康复治疗师提供适度的康复训练（如淋巴水肿按摩、体位指导）、辅具适配，维持功能残存。志愿者提供陪伴、理发、阅读、协助购买生活用品等非医疗支持，传递社会温情。2.团队运作机制建立定期的个案讨论会（通常每周一次），由团队核心成员参加，共同回顾患者情况，更新照护计划，解决疑难问题。建立电子病历共享系统，确保各专业成员能实时获取患者的评估与干预记录。八、临终期（濒死期）照护临终期通常指患者死亡前数小时至数天的时间段，此阶段生理变化急剧，照护重点转为确保患者安详离世。1.濒死期生理变化识别意识改变：嗜睡、昏迷，可能出现谵妄。呼吸模式改变：出现潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）、张口呼吸、气道分泌物增多导致“临终喉鸣”。循环改变：皮肤湿冷、花斑、末梢紫绀、血压下降、脉搏细速。体温改变：体温调节中枢失灵，可能出现高热或体温下降。2.临终症状干预临终喉鸣：常被家属误解为痛苦，实际上患者通常已无意识感知。应向家属解释，避免不必要的吸引。可给予抗胆碱能药物（如东莨菪碱贴剂或注射）减少分泌物。躁动与烦躁：检查是否有膀胱潴留、疼痛等可逆因素。若无，可给予咪达唑仑等镇静药物，确保患者安详。呼吸困难：继续使用吗啡，必要时给予氧疗（如有低氧）或风扇气流。3.死亡教育医护人员应在此阶段寸步不离，给予家属安全感。指导家属如何触摸患者、如何在其耳边轻声说话。死亡发生时，应允许家属在场，并在确认死亡后给予家属时间与遗体告别，进行最后的哀伤支持。九、居丧期支持与随访安宁疗护的服务对象不仅包括患者，还包括家属，且延伸至患者去世后的居丧期。1.居丧风险评估患者去世后，团队应对主要照顾者进行居丧风险评估。高风险因素包括：依赖型关系、突发性死亡、