中国白内障诊疗指南（2026版）

中国白内障诊疗指南（2026版）1.概述与流行病学特征白内障作为全球首位致盲性眼病，其诊疗技术随着眼科显微手术的飞速发展而不断迭代更新。至2026年，我国人口老龄化进程进一步加深，白内障的患病率与手术量均呈现持续上升趋势。本指南旨在规范我国白内障的临床诊疗行为，适应新时期下精准医疗、屈光性白内障手术以及智能化诊断的需求，提升手术质量与患者视觉生活质量。白内障是指晶状体透明度降低或颜色改变导致光学质量下降的退行性改变。其发病机制复杂，涵盖老化、遗传、代谢异常、外伤、辐射、中毒和局部营养障碍等。在临床实践中，年龄相关性白内障占据绝大多数比例。随着现代生活水平的提高，患者对术后视力的要求已从单纯的“复明”转变为追求“全程、清晰、舒适”的优质视觉，这推动着白内障手术向屈光性转型。流行病学数据显示，我国60岁以上人群白内障患病率约为80%，而70岁以上人群高达90%以上。手术是目前唯一确切有效的治疗手段。近年来，超声乳化手术技术日益成熟，飞秒激光辅助白内障手术（FLACS）逐步普及，以及多焦点、散光矫正型、三焦点等人工晶状体的广泛应用，使得白内障诊疗进入了一个全新的高度精准化时代。2.白内障的分类与分级标准为了实现精准诊断与治疗方案的制定，对白内障进行科学的分类与分级至关重要。临床需根据晶状体混浊的部位、形态以及混浊程度进行系统评估。2.1病因分类年龄相关性白内障：分为皮质性、核性、后囊膜下性（PSC）。并发性白内障：由眼内疾病（如葡萄膜炎、青光眼、视网膜脱离）或全身性疾病（如糖尿病、高血压）引起。代谢性白内障：如糖尿病性白内障、半乳糖性白内障。药物及中毒性白内障：长期使用糖皮质激素、氯丙嗪、三硝基甲苯等引起。外伤性白内障：眼球钝挫伤或穿孔伤所致。发育性白内障：出生时即存在或出生后一年内形成的白内障。后发性白内障（PCO）：白内障囊外摘除术后或晶状体外伤后，残留的皮质或晶状体上皮细胞增生，形成混浊。2.2晶状体混浊分级系统（LOCSIII）临床广泛采用LOCSIII分级系统对晶状体核硬度（N）、皮质（C）、后囊膜下（P）进行标准化分级，这对于手术方式选择、超声能量设置及并发症预判具有重要指导意义。混浊类型分级代码特征描述临床意义核硬度(N)N0透明，无核透明晶状体N1极轻微的乳白色改变初期核硬化N2早期黄白色或淡黄色改变轻度核硬化，适合超声乳化N3明显的黄色改变，中等硬度中度核硬化，标准超声乳化N4深琥珀色或深棕色重度核硬化，需高能量或劈核技巧N5黑褐色或红黑色，极硬黑核，手术难度大，需改良手法皮质混浊(C)C0透明无皮质混浊C1少量点状混浊，极轻度对视力影响小C2点状混浊融合，车轮状轻度皮质混浊C3车轮状混浊明显，有空泡中度皮质混浊C4密集的条状或板块状混浊重度皮质混浊，红光反射减弱C5混浊占据整个皮质完全皮质混浊，红光反射消失后囊膜下(P)P0透明无PSCP1细小颗粒状或空泡轻度PSCP2较多颗粒，略呈盘状中度PSC，影响对比敏感度P3致密的颗粒状盘状混浊重度PSC，视力显著下降P4弥漫性致密混浊极重度PSC，眼底看不清3.临床检查与评估规范全面的术前检查是保障手术安全、实现术后理想屈光状态的基础。2026版指南强调功能性视力的评估与眼部生物参数的精准测量。3.1视功能检查除常规远、近裸眼视力和矫正视力外，必须引入以下高阶视功能检查：对比敏感度检查：评估患者在不同空间频率下的视觉对比度，能早期发现早期白内障对视觉质量的影响，尤其是后囊膜下白内障。眩光检查：模拟夜间驾车等强光环境，评估散射光对视力的影响。潜在视力检查：利用激光干涉仪（如PAM）预测视网膜功能，判断术后视力潜力，排除黄斑病变等眼底疾患的干扰。3.2眼前节与眼底检查裂隙灯显微镜检查：详细记录晶状体混浊形态、位置、核硬度分级，评估悬韧带功能（晶状体震荡度）。重点关注角膜内皮细胞密度与形态，尤其是对于高龄、硬核或存在眼内病史的患者。眼压测量：排除青光眼，制定降眼压方案。眼底检查：散瞳下详细检查视乳头、黄斑区及视网膜血管。对于晶状体混浊严重影响眼底窥视者，应行眼科B超检查，排除视网膜脱离及玻璃体积血。3.3生物测量与人工晶状体计算这是屈光性白内障手术的核心环节。光学相干生物测量仪（IOLMaster/Lenstar等）：作为首选，其测量精度高于传统A超，可同时获取轴长（AL）、角膜曲率（K）、前房深度（ACD）、晶状体厚度（LT）及角膜白到白距离（WTW）。角膜地形图与角膜内皮镜：角膜地形图用于分析角膜散光规则性、排除圆锥角膜；角膜内皮镜评估内皮细胞数量，指导手术操作力度。IOL计算公式的选择：对于正常眼轴（22.0mm-24.5mm），推荐使用BarrettUniversalII、Hill-RBF或SRK/T公式。对于正常眼轴（22.0mm-24.5mm），推荐使用BarrettUniversalII、Hill-RBF或SRK/T公式。对于长眼轴（>24.5mm），推荐使用Haigis、Olsen或BarrettUniversalII公式。对于长眼轴（>24.5mm），推荐使用Haigis、Olsen或BarrettUniversalII公式。对于短眼轴（<22.0mm），推荐使用HofferQ或Haigis公式。对于短眼轴（<22.0mm），推荐使用HofferQ或Haigis公式。对于屈光性白内障手术，建议结合多种公式进行交叉验证，并关注有效晶状体位置（ELP）的预测准确性。对于屈光性白内障手术，建议结合多种公式进行交叉验证，并关注有效晶状体位置（ELP）的预测准确性。4.手术适应症与禁忌症4.1手术适应症传统的手术指征（视力<0.3或0.5）已不再适用。目前手术决策基于患者视觉需求与视觉功能障碍的程度：视力下降：最佳矫正视力低于患者日常活动所需的视力标准。对比敏感度或眩光功能下降：即便视力尚可，若患者主诉视物模糊、畏光、对比度差，影响生活质量（如阅读、驾驶、使用电脑），可行手术。晶状体混浊干扰眼底治疗：如需进行视网膜激光光凝或玻璃体手术，应先行白内障手术。屈光参差：白内障导致双眼屈光度差异大，无法耐受眼镜。晶状体脱位或半脱位：引起继发性青光眼或视力严重下降。医疗或美容需求：患者强烈要求改善外观或便于观察眼底。4.2手术禁忌症绝对禁忌症：眼部或全身存在活动性炎症（如结膜炎、角膜炎、葡萄膜炎）未控制；严重的心脑血管疾病、未控制的糖尿病、凝血功能障碍等全身状况不能耐受手术。相对禁忌症：独眼；伴有严重的不可逆的视神经萎缩或视网膜病变（预期视力无提高者）；晶状体核极硬且角膜内皮细胞数极低（<500/mm²），手术风险极大。5.手术技术及操作规范随着微创理念的深入，白内障手术已进入2.2mm-2.8mm微切口时代。2026版指南对主流术式的规范化操作提出了更高要求。5.1颞侧或上方透明角膜切口/巩膜隧道切口切口构建：建议采用三平面切口（主切口），以增加自闭性，减少术后切口渗漏。位置选择：主要依据术前角膜散光状态。对于存在规则角膜散光的患者，可有意将切口置于陡峭轴位，以利用切口愈合效应松解角膜散光，通常可矫正0.5D-1.0D的散光。5.2连续环形撕囊（CCC）核心地位：CCC是保证人工晶状体囊袋内居中、维持囊袋完整性、预防PCO的关键步骤。操作标准：撕囊口直径应控制在5.0mm-5.5mm之间，需正圆且完整。对于拟植入多焦点或散光矫正型IOL的患者，CCC的居中性和圆整度直接关系到术后视觉质量，建议使用飞秒激光辅助或染色剂（如台盼蓝）辅助下完成。5.3水分离与水分层充分的水分离可使晶状体核与皮质、囊袋分离，便于核的旋转，减少转核时对悬韧带的牵拉。充分的水分离可使晶状体核与皮质、囊袋分离，便于核的旋转，减少转核时对悬韧带的牵拉。水分层有助于将软皮质从核上剥离，减少超声乳化时对皮质吸除的负担，降低能量消耗。水分层有助于将软皮质从核上剥离，减少超声乳化时对皮质吸除的负担，降低能量消耗。5.4晶状体核吸除技术超声乳化术（Phaco）：主流技术包括“拦截-劈核法”、“原位碎核法”及“预劈核技术”。能量控制：提倡低能量、高负压模式。利用扭动超声或横向超声技术，提高跟随性，减少热损伤。灌注抽吸（I/A）：彻底清除皮质，特别是囊袋赤道部及12点钟方位的皮质，预防术后炎症残留和PCO。飞秒激光辅助白内障手术（FLACS）：利用飞秒激光精确制作角膜切口、CCC及晶状体核碎块。对于硬核白内障，FLACS可显著减少超声能量的使用，保护角膜内皮。对于需要精准居中撕囊的屈光性病例，FLACS具有显著优势。利用飞秒激光精确制作角膜切口、CCC及晶状体核碎块。对于硬核白内障，FLACS可显著减少超声能量的使用，保护角膜内皮。对于需要精准居中撕囊的屈光性病例，FLACS具有显著优势。5.5人工晶状体植入植入方式：通常使用推注器通过切口植入，减少手术创伤。调位与固定：植入后应确保IOL袢完全位于囊袋内。对于植入散光矫正型IOL（ToricIOL）的患者，需利用轴位标记环进行精确调位，误差需控制在3°以内，否则散光矫正效果将大打折扣。6.人工晶状体的选择策略人工晶状体（IOL）是手术的核心光学组件。2026年的IOL选择已进入个性化定制时代。IOL类型光学设计特点适应人群优点缺点/注意事项单焦IOL单一焦点设计，通常设定看远清晰所有基础患者，尤其对近视力要求不高或习惯戴老花镜者成熟稳定，视觉干扰少，性价比高术后需依赖眼镜辅助阅读（老视眼）非球面单焦IOL消除球差，提高对比敏感度追求高质量远视力、夜间驾驶者视觉质量优于球面IOL，成像锐利仍需解决调节问题多焦IOL(MIOL)衍射或折射型，分远近或远中近三焦点追求脱镜、瞳孔正常、眼底功能良好者全程视力较好，脱镜率高可能有光晕、眩光，对比度略有下降EDOFIOL(连续视程)延长焦深，提供连续的视力范围追求远中视力、对光晕敏感者中距离视力极佳，视觉干扰少近视力不如三焦点，需一定的神经适应散光矫正IOL(Toric)袢上或光学面带有散光轴位合并角膜规则散光（>1.0D）者同时解决白内障与散光需精确计算轴位，术后可能发生旋转三焦点IOL光学分光设计，覆盖远、中、近三个焦点追求完全脱镜、阅读需求大的活跃人群优异的全程视力，阅读体验好光学干扰相对明显，对瞳孔大小敏感预装式/疏水性丙烯酸酯材质生物相容性好，PCO发生率低常规首选减少操作步骤，降低炎症反应价格相对较高选择决策流程：1.评估眼部条件：角膜散光量（>1.0D首选Toric）、角膜内皮状态、瞳孔大小、视功能及眼底状况。2.评估患者需求：职业、驾驶习惯、阅读习惯、对眼镜的依赖程度、经济能力。3.综合推荐：向患者详细解释不同IOL的获益与潜在风险（如眩光），共同制定手术方案。7.复杂病例的处理策略7.1小瞳孔白内障原因：葡萄膜炎后粘连、青光眼、长期使用缩瞳剂。处理：术中使用粘弹剂钝性分离粘连；若无效，可使用虹膜拉钩或Malyugin环等器械扩大瞳径；必要时行虹膜节段切除。7.2晶状体半脱位或脱位评估：利用UBM或前节OCT评估悬韧带断裂范围（<90°，90°-180°，>180°）。处理：轻度（<90°）：常规低流量操作，植入张力环（CTR）支撑囊袋。中度（90°-180°）：植入改良型张力CTR，或采用囊袋拉钩辅助。重度（>180°）：行晶状体悬吊术（经巩膜缝线固定或Yamane法兰式无缝线固定），植入前房或虹膜夹型IOL。7.3硬核白内障（黑核）策略：采用大切口（ECCE）或预劈核技术。若使用超声乳化，务必加深前房，使用高负压、低能量，防止核块下沉或热灼伤角膜。必要时行“分而治之”或“原位碎核”。7.4合并青光眼的白内障策略：根据青光眼类型与程度，选择单纯Phaco、Phaco+房角分离术、Phaco+小梁切除术（或引流钉/植入物）联合手术。微创青光眼手术（MIGS）联合白内障手术是2026年的重要趋势。8.围手术期用药与并发症防治8.1术前用药抗生素眼液：术前3天局部使用广谱抗生素（如左氧氟沙星、莫西沙星），或术前30分钟频繁点眼，以降低眼内炎风险。非甾体抗炎药（NSAIDs）：术前3天使用，预防术中瞳孔缩小（瞳孔维持）及术后黄斑囊样水肿（CME）。散瞳剂：术前复方托吡卡胺散瞳，使瞳孔直径至少达到6-7mm。8.2术中并发症处理后囊膜破裂（PCR）：立即停止超声乳化，向前房内注入粘弹剂压住破口。根据破口大小及核块残留情况，决定改行前段玻璃体切割（AV）或将核块娩入前房后低能量乳化。若无玻璃体脱出，可植入囊袋内IOL；若支撑不足，植入睫状沟固定IOL或缝线固定IOL。爆发性脉络膜上腔出血：立即关闭切口，使用降眼压药物及激素，必要时行后巩膜切开引流。8.3术后用药与随访抗炎治疗：糖皮质激素眼液（如泼尼松龙或地塞米松）联合NSAIDs眼液，每日4次，持续2-4周，根据炎症反应逐渐减量。抗感染治疗：抗生素眼液持续1-2周。随访时间表：术后1天：检查切口、滤过泡、眼压、IOL位置。术后1周：检查视力、炎症反应、角膜水肿情况。术后1个月：检查屈光状态、眼底（排除CME）。术后3个月：屈光状态稳定，必要时验光配镜或行激光后囊膜切开术。8.4后发性白内障（PCO）的处理Nd:YAG激光后囊膜切开术是标准治疗方法。切开直径通常为3.0mm-4.0mm。注意避免损伤IOL光学面及诱发眼压升高、视网膜脱离等并发症。N