中国结膜炎诊疗指南（2026版）

中国结膜炎诊疗指南（2026版）1.前言结膜炎作为眼科最常见的疾病之一，其病因复杂、类型繁多，临床表现各异，且部分类型具有高度传染性。随着环境因素的改变、抗生素耐药性的增加以及新型检测技术的应用，结膜炎的诊疗策略在过去几年中有了显著更新。为了进一步规范我国眼科医师对结膜炎的诊断与治疗行为，提高诊疗水平，改善患者预后，并有效控制传染性结膜炎的流行，特制定本指南。本指南基于循证医学证据，结合我国临床实际情况及国际最新研究进展，旨在为各级医疗机构的眼科医师提供全面、科学、可操作的诊疗建议。2.流行病学与分类结膜炎是眼科门诊的主要病种，约占所有眼科门诊病例的20%至40%。其发病机制涉及感染、免疫、物理化学刺激及环境因素等多个方面。准确的分类是制定有效治疗方案的前提，临床需根据病程、病因及病理特征进行多维度的综合评估。根据临床表现及病程长短，结膜炎通常可分为超急性（24小时内）、急性（数天至3周）和慢性（超过3周）。按病因学分类，则主要分为感染性和非感染性两大类。感染性结膜炎包括细菌性、病毒性、衣原体性、真菌性及寄生虫性；非感染性则包括过敏性、干燥性、刺激性及免疫介导性等。此外，根据病变部位，还可分为睑结膜炎、球结膜炎及两者兼受累的角结膜炎。为了更直观地理解不同类型结膜炎的特征，下表总结了主要类型结膜炎的临床鉴别要点：鉴别要点细菌性结膜炎病毒性结膜炎过敏性结膜炎干燥性结膜炎主要症状异物感、烧灼感、畏光畏光、流泪、异物感、耳前淋巴结肿大奇痒难忍、异物感、灼热感干涩感、异物感、视疲劳、烧灼感分泌物性状脓性或黏液脓性（量多）水样、浆液性（量多）黏稠丝状（量少）黏稠、拉丝状（量少）结膜充血显著，以睑结膜为主弥漫性，伴有水肿乳头增生，伴有滤泡轻度充血或苍白角膜受累边缘性浸润或溃疡点状上皮浸润或树枝状溃疡角膜缘巨乳头（VKC）点状上皮糜烂传染性较强（接触传播）极强（接触、飞沫传播）无无单/双眼单眼起病，可累及双眼单眼起病，常累及双眼双眼同时发病双眼同时发病3.诊断与鉴别诊断详细的病史采集和全面的眼科检查是确诊结膜炎的关键。医师需询问患者的发病时间、症状进展、分泌物性状、既往病史（特别是过敏史及接触镜佩戴史）、近期接触史以及旅行史。眼科检查应包括视力检查、眼压测量、裂隙灯生物显微镜检查及必要的辅助检查。裂隙灯检查是核心环节。检查时应重点关注结膜充血的类型（结膜性充血与睫状性充血的鉴别）、分泌物的性质、睑结膜和穹隆部结膜的乳头与滤泡情况、有无伪膜或真膜形成、角膜是否受累以及前房反应。此外，触诊耳前淋巴结对于病毒性结膜炎的诊断具有重要提示意义，特别是流行性出血性结膜炎患者，常伴有耳前淋巴结肿大并伴有压痛。在鉴别诊断方面，首先需排除具有类似症状的眼前节疾病，如急性闭角型青光眼、急性虹膜睫状体炎及角膜炎。急性闭角型青光眼通常表现为眼痛、头痛、恶心呕吐，视力急剧下降，眼压升高，混合充血，角膜水肿，易于混淆但后果严重，需优先排除。急性虹膜睫状体炎表现为睫状充血，瞳孔缩小，房水闪辉阳性，与结膜炎的结膜充血及大量分泌物有显著区别。对于顽固性、慢性或伴有特殊体征的结膜炎，实验室检查是必不可少的。常用的检查方法包括：病原学检查：结膜囊分泌物涂片染色（革兰染色、吉姆萨染色）及细菌培养+药敏试验，适用于怀疑细菌性或真菌性感染者。病毒学检查：免疫荧光检测、PCR技术检测病毒DNA/RNA，具有高灵敏度和特异性，特别是对于腺病毒、单纯疱疹病毒的检测。细胞学检查：通过刮片检查嗜酸性粒细胞（提示过敏性）、中性粒细胞（提示细菌或病毒感染早期）及包涵体（提示衣原体感染）。4.细菌性结膜炎诊疗细菌性结膜炎是感染性结膜炎中最常见的类型，可由多种细菌引起。根据病情进展速度，可分为超急性细菌性结膜炎、急性细菌性结膜炎和慢性细菌性结膜炎。4.1超急性细菌性结膜炎超急性细菌性结膜炎主要由淋病奈瑟菌或脑膜炎奈瑟菌引起，病情凶险，进展迅速，若不及时治疗可导致角膜穿孔、眼内炎甚至失明。淋球菌结膜炎通常通过生殖器-眼接触或分娩时经产道感染（新生儿）。临床表现：起病急骤，眼睑高度红肿，大量脓性分泌物（常称为“脓漏眼”），结膜充血水肿明显，常伴有角膜浸润及溃疡。新生儿患者常在出生后2-5天发病。治疗方案：需全身应用抗生素联合局部治疗。全身治疗：首选头孢曲松钠1.0g肌注或静滴（单剂量），或大环内酯类药物如阿奇霉素。局部治疗：频繁滴用抗生素眼药水，如0.5%左氧氟沙星或0.3%妥布霉素，每5-10分钟一次，病情控制后逐渐减量。同时需用生理盐水频繁冲洗结膜囊，清除分泌物。4.2急性细菌性结膜炎俗称“红眼病”，多由金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等引起。临床表现：患眼红肿、异物感、烧灼感，晨起时因分泌物粘稠睫毛导致睁眼困难（“粘睫”现象）。分泌物为黏液脓性或脓性。治疗原则：根据经验选择广谱抗生素，待培养结果回报后调整。局部抗生素：首选氟喹诺酮类药物（如0.5%左氧氟沙星、0.5%莫西沙星、0.3%加替沙星），因其抗菌谱广、组织穿透力强且耐药率相对较低。氨基糖苷类（如妥布霉素）可作为替代，但需注意其角膜上皮毒性。急性期每1-2小时滴眼一次，睡前涂抗生素眼膏。辅助治疗：分泌物过多时可用无刺激性的生理盐水或硼酸溶液冲洗结膜囊。4.3慢性细菌性结膜炎病程迁延超过3周，多由金黄色葡萄球菌、Moraxella-Axenfeld双杆菌、变形杆菌等引起。常伴有睑板腺功能障碍、慢性泪囊炎或倒睫等诱因。临床表现：症状较轻，主要为眼痒、异物感、视疲劳，结膜轻度充血，睑结膜增厚粗糙，可有乳头增生。治疗策略：除局部应用抗生素外，必须积极治疗诱发因素。抗生素选择：根据细菌培养结果选用敏感抗生素。对于葡萄球菌感染者，可使用夫西地酸滴眼液或左氧氟沙星。联合治疗：若合并睑板腺功能障碍（MGD），需联合睑板腺按摩、热敷及人工泪液治疗；若合并慢性泪囊炎，需行泪囊鼻腔吻合术或泪道探通术。下表列出了临床常用的局部抗生素制剂及其特点：药物名称类别抗菌谱特点使用频率临床应用建议0.5%左氧氟沙星氟喹诺酮类广谱，G+及G-菌均有效qid-q2h急性细菌性结膜炎首选，角膜穿透性好0.3%妥布霉素氨基糖苷类主要针对G-菌，对G+菌较弱qid-q2h常用于儿童或联合用药，注意上皮毒性0.5%红霉素大环内酯类主要针对G+菌、衣原体qid慢性睑缘炎、包涵体结膜炎，刺激性小5%多粘菌素B多肽类主要针对绿脓杆菌等G-杆菌qid-q2h专门针对绿脓杆菌感染，需警惕毒性复方新霉素混合制剂广谱qid过敏反应相对较多，需慎用5.病毒性结膜炎诊疗病毒性结膜炎传染性极强，易引起流行暴发。主要包括腺病毒性结膜炎、流行性出血性结膜炎（EKC）和咽结膜热（PCF），以及单纯疱疹病毒性结膜炎。5.1腺病毒性结膜炎由腺病毒（Ad3,4,7,8,19,37型）引起，是引起眼科门诊急性结膜炎流行的主要原因。临床表现：咽结膜热（PCF）：多见于儿童，发热、咽痛、滤泡性结膜炎，常伴有急性滤泡性结膜炎。流行性角结膜炎（EKC）：双眼先后发病，异物感重，流泪，水样分泌物。数天后角膜出现点状浸润，进而形成粗大的上皮下浸润，影响视力，且持续时间长。耳前淋巴结肿大是典型体征。治疗方案：病毒性结膜炎为自限性疾病，目前无特效抗病毒药物，治疗以对症支持、预防混合感染及减轻角膜炎症为主。抗病毒药物：虽然疗效有限，但可使用0.1%阿昔洛韦、0.15%更昔洛韦滴眼液，每日4-6次，以抑制病毒复制。糖皮质激素：对于严重的角膜基质浸润或炎症反应剧烈者，可谨慎使用低浓度激素（如0.1%氟米龙）以减轻炎症反应和瘢痕形成，但必须在医师严密监护下使用，防止病毒扩散或病情迁延不愈。人工泪液：使用不含防腐剂的人工泪液缓解症状。冷敷：局部冷敷可减轻充血和水肿。5.2单纯疱疹病毒性结膜炎（HSKC）由单纯疱疹病毒（HSV-1,HSV-2）引起，易复发，可累及角膜，造成严重视力损害。临床表现：眼睑皮肤可见簇集性水疱，结膜充血水肿，可见滤泡。典型角膜表现为树枝状或地图状上皮溃疡。耳前淋巴结可肿大。治疗原则：抗病毒治疗是核心，禁用糖皮质激素（除非在盘状角膜炎阶段且联合强效抗病毒药物）。局部抗病毒：首选0.15%更昔洛韦眼用凝胶或阿昔洛韦眼膏，急性期每小时或每2小时一次，夜间涂眼膏。全身抗病毒：对于免疫缺陷患者或严重巩膜炎、视网膜炎，需口服阿昔洛韦或伐昔洛韦。清创：对于树枝状角膜炎，可在表麻下机械清创病灶，提高药物渗透性。6.衣原体性结膜炎诊疗衣原体性结膜炎主要由沙眼衣原体引起，包括沙眼和包涵体性结膜炎。6.1沙眼沙眼是由沙眼衣原体A、B、C或Ba抗原型引起的慢性传染性结膜角膜炎，曾是致盲的主要原因，目前在我国已少见，但在卫生条件较差地区仍有流行。临床表现：早期表现为滤泡性结膜炎，后期出现瘢痕。根据活动性病变分为：滤泡期（TF）：上睑结膜有5个以上滤泡。炎症期（TI）：上睑结膜明显弥漫性充血、增厚。瘢痕期（TS）：睑结膜出现瘢痕。角膜血管翳（TC）：角膜上方出现血管翳。治疗策略：WHO推荐的SAFE策略（Surgery,Antibiotics,Facialcleanliness,Environmentalimprovement）。药物治疗：局部应用0.1%利福平滴眼液、0.5%红霉素眼膏，每日4-6次，疗程至少6周。对于活动期沙眼或重度感染，推荐全身口服抗生素：单剂量口服阿奇霉素1g（成人）或20mg/kg（儿童），或多西环素100mg每日2次，连服3周。6.2包涵体性结膜炎由沙眼衣原体D-K型引起，主要通过性接触传播或新生儿经产道感染。临床表现：眼睑充血，滤泡增生显著，以下睑及穹隆部为甚，分泌物为黏液脓性。新生儿常在出生后5-14天发病。治疗：成人：口服多西环素100mg，每日2次，连服3周；或阿奇霉素1g单剂口服。局部可配合红霉素眼膏。新生儿：全身口服红霉素（每日按体重分次给药，连服14天），局部使用红霉素眼膏。7.过敏性结膜炎诊疗过敏性结膜炎是结膜对过敏原的超敏反应，发病率逐年上升。根据临床表现和病理机制，主要分为季节性过敏性结膜炎（SAC）、常年性过敏性结膜炎（PAC）、春季角结膜炎（VKC）和特应性角结膜炎（AKC）。7.1季节性与常年性过敏性结膜炎SAC主要由空气中的花粉、孢子等引起，有明显的季节性；PAC主要由尘螨、动物皮屑等引起，常年发作。临床表现：双眼奇痒，眼睑红肿，结膜充血，乳头增生，分泌物呈黏稠丝状。治疗阶梯：一线治疗：避免接触过敏原。局部使用抗组胺药（如0.1%奥洛他定、0.05%依美斯汀）或双效作用药物（抗组胺+肥大细胞稳定剂，如帕坦洛）。每日2次，起效快。二线治疗：若症状控制不佳，可加用肥大细胞稳定剂（如色甘酸钠）或短期低浓度糖皮质激素（如0.1%氟米龙，每日2次，连用1周）。人工泪液：稀释过敏原，冲刷炎性介质。7.2春季角结膜炎（VKC）多见于儿童和青少年，男性多见，季节性加重，常累及角膜，严重影响视力。临床表现：眼部极度瘙痒、畏光、流泪。特征性体征为巨大乳头（铺路石样）多见于上睑结膜，或角膜缘胶样结节（Trantasdots）。角膜受累可出现点状上皮炎、盾状溃疡甚至角膜斑翳。治疗方案：抗过敏药物：0.1%奥洛他定或0.1%他克莫司滴眼液（对于激素依赖者效果显著）。糖皮质激素：用于控制严重的角膜炎症和溃疡，需短期、足量、顿减。常用0.1%地塞米松或醋酸泼尼松龙。免疫抑制剂：对于顽固性病例或长期使用激素有副作用风险者，推荐使用0.05%或0.1%环孢素A滴眼液，每日2次，可有效控制炎症并减少激素用量。物理治疗：冷敷缓解症状；巨大乳头可行冷冻治疗或乳头切除联合羊膜移植。7.3特应性角结膜炎（AKC）多见于中年特应性皮炎患者，双眼慢性迁延，预后较差。临床表现：睑缘炎、结膜充血、下方睑结膜乳头增生。常伴有睑球粘连、角膜血管化、慢性融解性角膜溃疡。治疗：除抗过敏治疗外，需积极处理睑缘炎和干眼。对于角膜融解，需停用激素，使用胶原酶抑制剂（如乙酰半胱氨酸）并促进上皮修复。环孢素A是维持治疗的关键药物。8.免疫性及干眼相关结膜炎诊疗8.1眼瘢痕性类天疱疮（OCP）这是一种严重的慢性自身免疫性大疱病，主要累及黏膜。临床表现：早期表现为慢性非特异性结膜炎，随后出现结膜瘢痕、睑球粘连、倒睫、干眼，最终导致角膜混浊、盲眼。诊断：主要依靠病理活检（直接免疫荧光检查见基底膜带有线状IgG、C3沉积）。治疗：需全身联合局部治疗。全身治疗：首选糖皮质激素联合免疫抑制剂（如环磷酰胺、硫唑嘌呤、氨甲蝶呤）。Dapsone（氨苯砜）对轻中度病例有效。局部治疗：人工泪液润滑，抗生素眼膏防治感染，处理倒睫和睑球粘连（手术分离+羊膜移植）。8.2干眼相关性结膜炎干眼不仅是泪液缺乏或蒸发过强，其本质是眼表炎症。泪液渗透压升高及炎症因子释放导致结膜充血、乳头增生。临床表现：干涩、异物感、视疲劳、波动性视物模糊。结膜充血，有时可见丝状分泌物。治疗：抗炎是核心。基础治疗：补充人工泪液（首选不含防腐剂），睑缘清洁，热敷按摩（针对MGD）。抗炎治疗：轻中度使用0.05%环孢素A或0.1%他克莫司；重度可短期使用低浓度激素（如0.1%氟米龙）。其他：泪点栓塞减少泪液流失，佩戴绷带镜促进上皮修复。9.特殊类型及并发症处理9.1接触镜相关性红眼（CLARE）常因佩戴过夜、镜片污染或缺氧引起。包括急性红眼、微生物性角膜炎（MK）等。处理：立即停戴接触镜。根据严重程度治疗。若仅为单纯红眼，可使用抗生素预防感染；若怀疑角膜炎，按感染性角膜炎处理。需教育患者严格护理镜片，避免过夜佩戴。9.2滤泡性结膜炎与乳头性结膜炎这是病理形态描述，而非独立疾病。滤泡：主要由淋巴细胞反应，见于病毒、衣原体、药物毒物刺激。乳头：主要由慢性炎症及增生反应，见于细菌、过敏、春季角结膜炎、干眼。