（2025）ESTES建议：多发伤的治疗解读

2025年ESTES多发伤治疗建议解读一、ESTES多发伤建议更新背景ESTES即欧洲创伤急诊外科学会，是全球创伤领域影响力最大的专业学术组织之一，会定期结合最新循证医学证据更新多发伤诊疗共识建议。2025版ESTES多发伤治疗建议针对近年多发伤诊疗中存在的争议问题，结合大样本临床研究结果优化了诊疗路径，进一步明确分层治疗原则，对提升多发伤诊疗规范化水平具有重要指导意义。二、核心诊疗建议更新解读（一）院前急救与初始复苏2025ESTES延续了损伤控制复苏（DCR）的核心地位，更新了允许性低血压的适应证范围：对于未合并颅脑创伤的失血性休克多发伤患者，建议维持收缩压在80-90mmHg，避免过度补液造成凝血因子稀释、出血加重；对于合并中重度颅脑创伤（格拉斯哥昏迷评分GCS<9分）的患者，建议维持平均动脉压≥80mmHg，兼顾脑灌注灌注需求与出血控制，推翻了既往“所有合并颅脑创伤患者必须维持更高血压”的绝对要求，提出可根据颅内压监测结果动态调整血压目标，更符合个体化诊疗原则。在氨甲环酸的使用建议上，本次更新明确：所有疑似大出血的多发伤患者，建议在伤后1小时内早期给予1g静脉推注、后续1g静脉维持8小时，无需等待凝血功能检查结果；对于伤后超过3小时但仍存在活动性出血的患者也推荐使用，更新了既往仅推荐伤后3小时内使用的限制，扩大了适用人群范围。（二）影像学评估策略2025ESTES再次明确，对于血流动力学稳定的多发伤患者，全身多层螺旋CT（全躯干CT）为首选评估方案，较分步局部CT检查可缩短诊断时间、提高隐匿损伤检出率，降低漏诊率，使患者更早获得确定性治疗；对于血流动力学不稳定无法转运至CT室的患者，建议采用床旁快速超声（FAST）联合创伤重点超声评估（eFAST）初步筛查胸腹腔大出血、气胸等致命损伤，待循环稳定后尽早补充全身CT检查，不推荐常规使用床旁X线片替代超声筛查。（三）大出血与凝血功能障碍管理多发伤患者伤后早期死亡的首要原因是大出血与创伤性凝血病，本次更新中2025ESTES强烈推荐采用黏弹性凝血功能检测（TEG/ROTEM）替代常规凝血试验指导血制品输注，该方案可显著降低总出血量与输血量，改善患者远期预后；对于大出血患者，推荐依据凝血检测结果调整血浆、血小板、红细胞的输注比例，不再强制要求固定1:1:1比例，强调个体化输注，对于没有黏弹性检测条件的中心，仍可采用1:1:1的经验性输注方案作为替代。此外，建议对于严重创伤凝血病患者，若纤维蛋白原<1.5g/L，需尽早补充纤维蛋白原或冷沉淀，不推荐经验性使用氨甲环酸以外的抗纤溶药物，避免增加血栓事件风险。（四）手术治疗策略的分层更新本次更新最大的理念变化是提出了“精准分层损伤控制”，不再对所有严重多发伤一概推荐损伤控制外科（DCS），而是根据患者生理状态分层选择方案：对于存在低体温、酸中毒、凝血病三联征的生理不稳定多发伤患者，首选损伤控制，仅行快速止血、控制污染、临时固定骨折，待生理状态稳定后再行二期确定性手术；对于生理稳定的严重多发伤患者，推荐直接行确定性手术，可减少住院时间与手术次数，不推荐常规行损伤控制，避免过度治疗。对于骨科损伤，明确了早期确定性骨折固定的安全指征：年龄<65岁、无严重基础合并伤、血流动力学稳定、凝血功能正常的患者，可在伤后24小时内行确定性内固定；对于生理不稳定的患者，首选早期外固定支架固定，待生理状态稳定后（通常24-72小时后）再行二期内固定，降低多器官功能障碍的发生风险。针对临床最具争议的颅脑创伤合并其他部位大出血的处理，2025ESTES推荐多学科协作术前评估，若存在颅内血肿合并脑疝同时合并胸腹腔大出血，建议双手术团队同时开展手术，优先同时处理两处致命损伤，不再要求先处理颅脑创伤再处理胸腹腔出血，该方案可显著降低总体死亡率，改善患者预后。（五）腹腔与胸部损伤的特殊处理建议对于腹部多发伤，推荐常规监测腹内压，对于确诊腹腔间隔室综合征（ACS）、腹内压持续>25mmHg且合并器官功能障碍的患者，建议尽早行开腹减压；对于创伤后临时开腹的患者，推荐伤后3-7天内尽早行腹壁确定性修补，可降低肠瘘、腹壁疝等远期并发症发生率，治疗效果优于晚期修补。对于胸部多发伤合并连枷胸，推荐早期（伤后72小时内）行肋骨骨折内固定，可降低急性呼吸窘迫综合征（ARDS）发生率，缩短机械通气时间，治疗效果优于保守治疗，对于合并严重肺挫伤、呼吸功能不稳定的患者获益更显著。三、2025ESTES建议的临床意义总结本次2025ESTES多发伤治疗建议的核心变化，是从既往的“标准化损伤控制”转向“个体化分层诊疗”，基于大样本循证医学证据明确了多个既往临床存在争议的问题，