急诊患者的护理

急诊患者的护理一、总则1.1急诊护理特点急诊护理工作是医院医疗服务的重要组成部分，具有急、危、重、杂、不可预测性强等特点。护理人员必须具备高度的责任心、敏锐的观察力、熟练的急救技能和良好的心理素质，在第一时间内对患者的病情做出准确判断，并实施有效的救护措施。急诊护理的核心原则是“生命第一，时效为先”。所有护理操作必须围绕抢救生命、缓解症状、稳定病情展开，严格遵循先救命后治病、先重伤后轻伤、先复苏后固定的原则。1.2护理人员资质要求从事急诊护理的人员必须具备以下条件：持有有效的护士执业证书。完成急诊专科护士培训或具备两年以上临床护理工作经验。定期参加急救技能培训及考核，熟练掌握心肺复苏（CPR）、除颤术、气管插管配合、止血包扎等急救技能。具备良好的沟通能力和危机应对能力。二、急诊分诊与预检2.1分诊原则分诊是急诊工作的首要环节，目的是快速识别危重患者，合理安排就诊顺序，确保医疗资源利用最大化。分诊护士需在患者到达后的2-5分钟内完成初步评估。2.2分诊标准根据患者的病情危急程度，通常采用四级或五级分诊标准：级别颜色标识病情描述响应时间处置区域I级红色濒危、危及生命，需立即抢救立即抢救室II级橙色危重，生命体征不稳定，有潜在致死风险<10分钟抢救室/红区III级黄色急症，生命体征相对稳定，病情可能恶化<30分钟诊室/黄区IV级绿色非急症，病情轻微，无生命危险<120分钟诊室/绿区2.3分诊评估内容分诊评估应包括但不限于以下内容：主观资料：主诉、现病史、既往史、过敏史、用药史。客观资料：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）、意识状态、瞳孔反应、疼痛评分。快速筛查：心电图（针对胸痛患者）、快速血糖（针对意识障碍患者）。三、急救护理流程3.1呼吸道管理保持呼吸道通畅是急救的首要措施。体位管理：若无颈椎损伤，患者取去枕平卧位，头偏向一侧；意识不清者应取复苏体位。清理异物：迅速清除口鼻分泌物、呕吐物、血块或异物，必要时使用吸引器。给氧策略：低流量吸氧（1-2L/min）：适用于COPD患者。中流量吸氧（2-4L/min）：适用于一般缺氧患者。高流量吸氧（4-6L/min）：适用于急性缺氧、休克、严重创伤患者。面罩给氧或无创呼吸机：适用于严重呼吸衰竭患者。人工气道建立：对于呼吸骤停或严重呼吸困难且无法自主排痰者，配合医生立即行气管插管或气管切开，并做好固定与护理。3.2循环系统护理维持有效的循环血量是保证组织灌注的关键。静脉通道建立：遵循“先近心端后远心端、先浅后深”的原则。优先建立两条以上大孔径静脉通路（18G或20G留置针）。遇到静脉穿刺困难时，应立即协助医生进行深静脉置管（如锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉）或骨髓腔内输液。液体复苏：遵医嘱快速补液，首选晶体液（如平衡盐溶液、生理盐水）。根据血压、中心静脉压（CVP）、尿量调整输液速度。准确记录出入量，评估液体复苏效果。用药护理：严格执行查对制度，抢救时口头医嘱需复述两遍确认无误后方可执行。密切观察药物疗效及不良反应，如使用血管活性药物（多巴胺、去甲肾上腺素）时，需严密监测血压变化，并使用微量泵精确控制速度。3.3基础生命支持（BLS）当患者发生心脏骤停时，护理人员应立即启动BLS流程：判断意识与呼吸：轻拍重唤，观察胸廓起伏，时间不超过10秒。启动急救反应系统：立即呼叫医生或其他医护人员，携带除颤仪及急救车。胸外按压：部位：两乳头连线中点（胸骨中下1/3处）。深度：5-6cm。频率：100-120次/分。比例：按压与通气比30:2（单人或双人）。质量：每次按压后胸廓充分回弹，尽量减少中断。除颤护理：一旦除颤仪到达，立即分析心律。若为室颤（VF）或无脉性室速（VT），立即遵医嘱进行最大能量非同步除颤。四、常见急症专科护理4.1急性心肌梗死（AMI）护理急性心肌梗死患者起病急、死亡率高，需分秒必争。绝对卧床休息：发病后12小时内绝对卧床，限制探视，减少心肌耗氧量。心电监护：持续监测心率、心律、血压、血氧饱和度变化，注意有无恶性心律失常（如室颤、室速）发生。建立静脉通路：留置静脉套管针，保持通畅，以备急救用药。缓解疼痛：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意监测呼吸抑制情况。给予硝酸甘油舌下含服或静脉泵入，监测血压变化，防止低血压。溶栓及介入治疗护理：溶栓前：询问有无出血史、近期手术史，快速查出凝血时间。溶栓中：严密观察过敏反应及低血压。溶栓后：观察有无再灌注心律失常、皮肤黏膜出血、血尿、黑便等出血并发症。饮食与排便：发病前4小时禁食，随后给予低脂、易消化流质饮食。保持大便通畅，必要时使用缓泻剂，避免用力排便诱发心律失常或心脏破裂。4.2急性脑卒中护理快速评估：使用FAST评分（面部Face、手臂Arm、语言Speech、时间Time）快速识别卒中。体位管理：平卧位，头部抬高15°-30°，避免随意搬动头部。若为昏迷患者，头偏向一侧。气道保护：防止舌后坠，及时吸痰，防止误吸。对于缺氧患者给予吸氧，维持血氧饱和度在95%以上。血压管理：除非收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg，否则在急性期不急于降压，以维持脑灌注压。静脉溶栓护理：严格掌握时间窗（发病3-4.5小时内）。建立独立静脉通道，避免与其他药物共用通路。溶栓期间及24小时内严密监测生命体征、神经功能变化，特别注意有无皮肤黏膜出血、牙龈出血、颅内出血征象（如剧烈头痛、呕吐、意识障碍加重）。血糖管理：血糖超过10mmol/L时，应给予胰岛素治疗，避免低血糖发生。4.3严重创伤护理严重创伤常涉及多器官、多系统，病情复杂，易发生创伤性休克和脂肪栓塞综合征。伤情评估：按照ABCDE顺序进行快速评估（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环、Disability残疾、Exposure暴露）。控制活动性出血：立即使用敷料加压包扎止血。若为四肢大出血，可使用止血带（需记录上带时间，每隔1小时放松5-10分钟）。封闭开放性气胸：使用无菌敷料封闭胸壁伤口，变开放性气胸为闭合性气胸，随后行胸腔闭式引流。固定骨折部位：尤其是怀疑有脊柱损伤时，必须使用颈托及脊柱板固定，避免二次损伤。抗休克护理：快速补充血容量，必要时输血。保暖，但避免局部过热导致血管扩张加重休克。监测并发症：密切观察生命体征、尿量、意识状态，警惕腹腔内脏器破裂（如肝脾破裂）、迟发性颅内出血及脂肪栓塞（呼吸窘迫、神志不清、皮下出血点）。4.4急性中毒护理切断毒源：立即脱离中毒环境，脱去被污染的衣物，清洗接触毒物的皮肤（酸性毒物用肥皂水，碱性毒物用醋，敌百虫禁用肥皂水）。清除未吸收毒物：催吐：仅适用于清醒、合作患者，禁用于昏迷、惊厥、强酸强碱中毒者。洗胃：服毒后6小时内效果最佳。应先抽后灌，每次灌入量约300-500ml，直至洗出液澄清无味。注意观察出入量平衡，防止水中毒或胃穿孔。导泻：洗胃后注入硫酸钠或硫酸镁导泻。灌肠：适用于口服毒物超过6小时且未排泻者。促进已吸收毒物排出：利尿：静脉滴注葡萄糖溶液或使用利尿剂。血液净化：配合医生进行血液透析、血液灌流或血浆置换。特效解毒剂应用：如有机磷中毒使用阿托品、解磷定；安眠药中毒使用纳洛酮等。需注意观察“阿托品化”指征与“阿托品中毒”的区别。对症支持：保持呼吸道通畅，维持呼吸循环功能，防治感染，保护重要脏器功能。五、病情监测与护理记录5.1严密监测指标急诊患者病情变化快，护理人员必须实施动态、连续的监测。生命体征：血压：监测休克指数（脉率/收缩压），指数>1.0提示休克，>2.0为严重休克。脉搏：注意速率、节律、强弱。呼吸：观察频率、深度、节律，有无呼吸困难、发绀。体温：监测有无发热或体温不升。血氧饱和度（SpO2）：维持在95%以上。意识状态：使用GCS评分（格拉斯哥昏迷评分）进行评估，记录睁眼、语言、运动反应。瞳孔：观察瞳孔大小、形态、对光反射是否灵敏。双侧瞳孔散大常见于脑疝晚期、阿托品中毒；双侧瞳孔缩小常见于有机磷中毒、吗啡中毒；一侧瞳孔散大固定提示脑疝形成。尿量：尿量是反映肾脏灌注及休克纠正情况的敏感指标，需每小时记录，保持尿量>30ml/h。5.2护理文书书写急诊护理记录是医疗纠纷处理中的重要法律依据，必须做到客观、真实、准确、及时、完整。记录时间：精确到分钟。记录内容：患者到达时间、方式、主诉。生命体征数据、意识状态、瞳孔变化。抢救措施（如给药、吸氧、插管、除颤、CPR等）的具体时间、剂量、效果。医护人员到达时间及会诊意见。患者转归（入院、手术、离院、死亡）及转出时间。书写要求：字迹工整，术语规范，无涂改。抢救结束后应在6小时内据实补记。六、心理护理与沟通6.1患者心理护理急诊患者常伴有焦虑、恐惧、濒死感等负面情绪，这些情绪可加重应激反应，影响病情稳定。建立信任：护理人员应保持镇定、自信的态度，操作熟练，给患者以安全感。信息告知：在不影响抢救的前提下，适当告知患者病情及治疗措施，减少未知带来的恐惧。情绪疏导：鼓励患者表达感受，倾听其诉求，给予安慰和支持。对于疼痛剧烈的患者，除药物止痛外，可给予非药物干预（如按摩、深呼吸引导、音乐疗法）。6.2家属沟通与支持急诊是医患矛盾高发区，良好的家属沟通至关重要。及时告知：在实施高风险操作或有病情变化时，及时向家属通报，并履行书面告知签字手续。提供知情权：解释病情的危重程度、治疗方案的必要性及预后，帮助家属理解医疗决策。应对情绪：理解家属的焦急、愤怒情绪，避免与其发生正面冲突。安排专门人员在候诊区提供信息，维持秩序。死亡告知：患者经抢救无效死亡后，应委婉、诚恳地告知家属，给予必要的哀悼时间和空间，协助处理尸体及遗物。七、感染控制与安全管理7.1标准预防急诊环境病原体复杂，护理人员必须严格执行标准预防措施。个人防护装备（PPE）：接触血液、体液、分泌物时必须戴手套；进行可能产生喷溅的操作（如气管插管、洗胃）时需戴护目镜/面屏、穿隔离衣。手卫生：严格执行“洗手五时刻”，接触患者前后、无菌操作前、接触体液后、接触患者周围环境后均应洗手或使用速干手消毒剂。锐器伤防范：禁止回套针帽，使用后的锐器立即放入锐器盒，禁止徒手传递锐器。7.2环境管理区域划分：严格划分清洁区、半污染区、污染区。空气消毒：定时开窗通风，每日使用紫外线灯或空气消毒机进行消毒。物品消毒：听诊器、血压计、监护仪等一用一消毒。平车、轮椅、诊床等物体表面每日擦拭消毒，遇污染随时消毒。7.3急诊安全管理防跌倒/坠床：对于意识障碍、老年、躁动患者，必须使用床档，必要时使用保护性约束，并悬挂警示标识。防管路滑脱：妥善固定各种引流管、导尿管、氧气管，标识清晰，交代注意事项，防止牵拉滑脱。应急设备管理：抢救车、除颤仪、呼吸机等急救设备必须“五常法”管理（常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律），保持完好率100%，每日清点检查，确保处于备用状态。八、患者转运与交接8.1院内转运急诊患者常需进行CT、MRI等检查或转送至手术室、病房，转运过程中存在较高风险。转运前评估：评估患者的生命体征是否平稳，是否存在气道梗阻风险，是否需要呼吸支持。准备措施：告知家属转运风险并签字。清理呼吸道，确保给氧。检查静脉通路及管路连接是否牢固。携带急救箱（含简易呼吸器、急救药品）及监护设备随行。途中监护：护士始终在患者头侧，密切观察面色、呼吸、监护数据。若病情突变，立即就地抢救。交接规范：到达目的地后，与接收科室护士共同安置患者，按照SBAR沟通模式（Situ