口腔种植医疗服务合同

《口腔种植医疗服务合同》

甲方（患者）：

姓名：［患者姓名］

性别：［患者性别］

身份证号：［身份证号码］

联系地址：［详细地址］

联系电话：［联系电话］

电子邮箱：［邮箱地址］

乙方（口腔医疗机构）：

名称：［医疗机构名称］

法定代表人：［法定代表人姓名］

地址：［医疗机构地址］

联系电话：［联系电话］

电子邮箱：［邮箱地址］

鉴于甲方因口腔牙齿缺失等问题需要乙方提供口腔种植医疗服务，乙

方具备提供此类医疗服务的资质、技术和设备，经双方友好协商，依

据《中华人民共和国民法典》、《医疗纠纷预防和处理条例》等相关

法律法规的规定，就乙方为甲方提供口腔种植医疗服务事宜达成如下

合同:

一、医疗服务内容

1.口腔种植方案

-乙方应根据甲方的口腔状况（包括但不限于牙齿缺失情况、□

腔健康状况、牙槽骨条件等），在本合同签订后的凶个工作日内，为

甲方制定个性化的口腔种植方案。该方案应包括种植体的品牌、型

号、种植位置、种植数量、手术方式、预期治疗效果、治疗周期以及

可能存在的风险等内容。

-乙方应向甲方详细解释口腔种植方案的各个环节，包括不同种

植体的特点、不同手术方式的优劣、治疗过程中的注意事项等，确保

甲方对种植方案有充分的了解。

2.口腔种植手术及后续治疗

-乙方应按照双方确定的口腔种植方案为甲方实施口腔种植手

术。手术应由具备相应资质和经验的口腔种植医生进行操作，使用符

合国家医疗器械标准的种植设备和材料。

-在口腔种植手术后，乙方应根据甲方的恢复情况为甲方提供必

要的后续治疗，如术后复查、拆线（如有）、愈合期的护理指导、安

装牙冠（在种植体与牙槽骨达到良好结合后）等服务。

二、医疗服务费用

1.费用明细

-本口腔种植医疗服务的总费用为人民币（大写）［大写金额］元整

（小写：¥［具体金额］元）。费用明细如下：

一种植体费用：［种植体品牌及型号］种植体，单价为凶元/

颗，共凶颗,计凶元。

-牙冠费用：［牙冠材料及类型］牙冠，单价为凶元/颗，共凶

颗，计凶元。

-手术费用：包括口腔种植手术、局部麻醉、切开缝合（如

有）等相关手术操作费用，共计凶元。

-检查、诊断及其他费用：包括术前口腔检查（如X光片、

CT扫描等）、血常规检查、术后复查等费月，共计凶元。

-上述费用为预估费用，如在治疗过程中因甲方口腔状况发生变

化（如发现额外的牙齿问题需要处理、需要增加种植体数量等）或其

他不可预见的因素导致费用增加，乙方应及时告知甲方，并说明增加

费用的原因和金额，经甲方书面同意后，方可进行相应的治疗。

2.付款方式

・预付款：本合同签订后的凶个工作日内，甲方支付总费用的

［X%］作为预付款，即人民币（大写）［大写金额］元整（小写：¥［具休

金额］元）。乙方在收到预付款后开始安排口腔种植治疗相关工作。

-中间付款（如有）：在口腔种植手术完成后的凶个工作日内，

甲方支付总费用的［X%］作为中间付款（具体金额根据实际总费用和预

付款金额计算），即人民币（大写）［大写金额］元整（小写：¥［具体

金额］元）。

-尾款：在完成全部口腔种植医疗服务（包括安装牙冠且经乙方

确认甲方口腔种植达到预期效果）后的凶个工作日内，甲方支付剩余

费用，即人民币（大写）［大写金额］元整（小写：¥［具体金额］元）。

乙方应在收到每笔款项后及时为甲方开具合法有效的发票。

三、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利

-有权要求乙方按照本合同约定提供口腔种植医疗服务，包括要

求乙方使用符合约定的种植体、牙冠等材料，以及由具备资质的医生

进行手术操作。

-有权了解自己的口腔健康状况、种植方案、治疗过程、治疗风

险以及预期效果等信息，乙方应如实告知。

-在乙方的医疗行为违反相关法律法规、医疗规范或本合同约定

时，有权向乙方提出异议，并要求乙方采取补救措施或承担相应的违

约责任。

2.义务

-在签订本合同前，如实向乙方告知自己的健康状况（包括但不

限于是否患有高血压、糖尿病、心脏病等系统性疾病，是否有药物过

敏史等），以便乙方制定合适的种植方案。

-按照本合同约定的付款方式和时间及时支付医疗服务费用。

-按照乙方的要求，在治疗期间配合乙方进行各项检查、治疗和

护理工作，包括按时复诊、遵守术后护理注意事项等。

（二）乙方权利与义务

1.权利

-有权要求甲方如实提供个人健康信息，以便为甲方提供准确的

医疗服务。

-在按照本合同约定完成口腔种植医疗服务并经甲方验收合格

（以达到口腔种植预期效果为准）后，有权获得相应的医疗服务费

用。

-根据甲方的口腔状况和治疗进展，在必要时调整治疗方案，但

应及时通知甲方并说明理由，在甲方书面同意后实施调整后的方案。

2.义务

-按照国家相关法律法规、医疗规范以及木合同约定，为甲方毙

供口腔种植医疗服务。确保医疗行为的合法性、安全性和有效性，尽

力实现口腔种植的预期效果。

-使用合格的口腔种植材料和设备，种植体、牙冠等材料应符合

国家医疗器械质量标准，并向甲方提供材料的相关合格证明文件。

-向甲方告知口腔种植治疗过程中可能存在的风险（如种植失

败、感染、出血、祖经损伤等）以及术后可能出现的并发症，风险告

知应在手术前以书面形式进行，并由甲方签字确认。

-对甲方的个人信息、口腔健康状况以及治疗过程中的相关资料

予以保密，未经甲方书面同意，不得向任何第三方披露，但法律法规

另有规定或出于公共卫生安全等必要情况除外。

四、医疗风险及并发症

1.乙方已向甲方充分告知口腔种植手术及治疗过程中可能存在的风险

及并发症，包括但不限于种植体松动、脱落、折断，局部感染、出

血、肿胀，邻牙损伤，下唇麻木（下牙槽神经损伤可能），上颌窦穿

孔（上颌后牙种植时可能）等。

2.在治疗过程中，如出现上述风险或并发症，乙方应及时采取相应的

治疗措施进行处理。因乙方医疗行为导致的风险或并发症，乙方应承

担相应的医疗责任；如因甲方自身原因（如未按照乙方的术后护理要

求进行护理等）导致风险或并发症加重或出现新的问题，甲方应承担

相应的责任，但乙方应在能力范围内给予必要的医疗协助。

五、医疗服务质量及效果保障

1.乙方应保证所提供的口腔种植医疗服务符合国家和行业的相关标准

和规范，口腔种植后的牙齿应具备正常的咀嚼功能、外观自然美观，

并在合理的使用年限内保持稳定（具体使用年限因个体差异和种植

体、牙冠材料的不同而有所差异，乙方应在种植方案中向甲方说

明）。

2.在口腔种植后的质保期内（质保期为自口腔种植完成且达到预期效

果之日起凶个月），如出现种植体松动、脱落或其他与种植手术相关

的质量问题，乙方应免费为甲方进行修复或重新种植（根据具体情况

确定）。质保期过后，乙方应根据甲方的需求提供有偿的维修、保养

或重新种植等服务，并按照乙方当时的收费标准收取费用。

六、违约责任

1.若甲方未按照本合同约定的付款方式和时间支付医疗服务费用，每

逾期一日，应按照未支付金额的［X%］向乙方支付违约金；逾期超过凶

日的，乙方除有权要求甲方支付违约金外，还有权暂停医疗服务（未

完成的服务部分），并要求甲方支付已完成服务对应的费用。若甲方

逾期付款超过凶日且经乙方书面催告后仍未支付的，乙方有权解除本

合同，并要求甲方承担已发生的医疗费用以及因此给乙方造成的全部

损失。

2.若乙方未按照本合同约定提供口腔种植医疗服务，如使用不符合约

定的种植材料、由不具备资质的人员进行手术操作、未达到预期的治

疗效果等，乙方应按照医疗服务总费用的［X%］向甲方支付违约金，并

在甲方指定的合理期限内采取补救措施（如重新进行种植手术、更换

种植材料等）；如乙方未能在规定期限内采取有效补救措施或补救措

施仍不符合要求，甲方有权解除本合同，乙方应退还甲方已支付的款

项，并赔偿甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于甲方重新进行口

腔种植所产生的额外费用、误工费、精神损害抚慰金（如有）等。

3.任何一方违反本合同的保密条款，应向对方支付医疗服务总费用

[X%]的违约金，并赔偿对方因此遭受的全部损失。

七、争议解决

本合同在履行过程中发生的争议，由双方协商解决；协商不成的，任

何一方均有权向合同签订地有管辖权的人民法院提起诉讼。

八、其他条款

1.本合同自双方签字（