2026年度集中整治医疗质量安全排查整治行动方案

2026年度集中整治医疗质量安全排查整治行动方案一、总则1.1指导思想为深入贯彻落实健康中国战略，进一步规范医疗服务行为，保障医疗安全，提高医疗质量，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《医疗质量管理办法》等法律法规及国家卫生健康委员会关于医疗质量安全管理的最新工作部署，结合本地区/本单位实际，制定本行动方案。坚持“以患者为中心”的服务理念，坚持问题导向、目标导向、结果导向，全面排查并整治医疗质量安全隐患，健全医疗质量安全管理体系，为人民群众提供安全、优质、高效的医疗服务。1.2工作目标通过开展为期一年的集中整治行动，全面摸清并消除医疗质量安全隐患，强化医疗机构主体责任，落实医疗质量安全核心制度，提升医疗服务规范化水平。具体实现以下目标：安全隐患清零：对排查发现的医疗质量安全风险隐患建立台账，整改率达到100%。制度落实到位：十八项医疗质量安全核心制度知晓率、执行率显著提升，关键环节管理实现制度化、规范化。服务能力提升：急危重症救治能力、医院感染防控能力、合理用药水平明显提高。长效机制建立：构建全员参与、覆盖全程、持续改进的医疗质量安全长效管理机制。1.3整治范围本方案适用于辖区内各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、中医医院、妇幼保健院、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室、门诊部、诊所等。重点整治二级以上公立医院及社会办医规模较大的医疗机构。1.4工作原则全面覆盖，突出重点：覆盖所有临床科室、医技科室及职能部门，重点整治急诊、重症、手术、介入、输血、透析、新生儿等高风险科室和部门。标本兼治，重在治本：既要解决当前存在的突出问题，又要深挖根源，完善制度建设，堵塞管理漏洞。属地管理，分级负责：按照行政管理权限，各级卫生健康行政部门负责组织实施和监督指导，各医疗机构是落实排查整治行动的责任主体。闭环管理，注重实效：建立“排查-登记-整改-销号-复查”的闭环管理机制，确保整改措施落地见效。二、组织领导2.1领导小组架构为确保行动顺利开展，成立2026年度医疗质量安全排查整治行动领导小组。组长：由卫生健康行政部门主要负责人或医疗机构法定代表人担任。副组长：由分管医疗、护理、院感、药事的负责人担任。成员：医务部、护理部、院感科、药剂科、质控办、门诊部、设备科、信息科等相关职能部门负责人。2.2工作职责领导小组下设办公室，设在医务部（或质控办），负责日常协调、信息汇总、督导检查等工作。各成员部门职责如下：责任部门主要职责医务部/质控办牵头组织排查整治工作；负责医疗核心制度、病历质量、医疗技术临床应用等专项检查；汇总整改台账。护理部负责护理质量安全、护理核心制度、优质护理服务、护理文书规范等专项排查与整改。院感科负责医院感染预防与控制、手卫生、消毒隔离、医疗废物处置、多重耐药菌管理等专项排查与整改。药剂科负责药事管理、合理用药、药品储存养护、抗菌药物使用、毒麻精放药品管理等专项排查与整改。检验/影像科负责科室质量控制、危急值报告、生物安全、设备维护等专项排查与整改。后勤/设备科负责医疗设备安全、特种设备安全、水电气暖保障、消防设施等后勤安全保障排查。三、整治重点内容3.1医疗核心制度落实情况重点排查十八项医疗质量安全核心制度的执行情况，确保制度落地生根。首诊负责制：严禁推诿拒诊患者，特别是急危重症患者。检查首诊医师对患者的诊疗全过程负责情况。三级查房制度：严格落实住院医师、主治医师、副主任/主任医师查房规范，查房记录应真实、完整、及时。会诊制度：检查会诊申请流程、会诊及时性、会诊记录书写质量及会诊意见的执行情况。分级护理制度：根据患者病情及护理级别落实护理措施，严禁护理级别与病情不符。值班和交接班制度：严查值班人员在岗在位情况，床头交接班执行情况，特别是急危重症患者的交接。疑难病例讨论制度：对确诊困难或疗效不佳病例，必须组织全科或全院讨论，记录内容详实。急危重患者抢救制度：检查抢救流程、绿色通道畅通情况、抢救设备完好率及抢救记录的时效性。术前讨论制度：除紧急手术外，所有手术病例必须进行术前讨论，明确手术指征、术式及风险。死亡病例讨论制度：患者死亡后一周内必须进行死亡病例讨论，分析原因，总结经验。查对制度：在诊疗活动中，严格执行“查对患者姓名、床号、性别、年龄、住院号/门诊号”等身份识别措施，确保对正确的人、做正确的操作。手术安全核查制度：严格执行麻醉实施前、手术开始前、患者离开前三步安全核查，防止手术部位、术式错误及异物遗留。手术分级管理制度：严格执行手术分级管理，严禁超权限开展手术。新技术和新项目准入制度：检查新技术临床应用的伦理审查、技术评估及备案情况。危急值报告制度：检查检验检查危急值报告的及时性（通常在10分钟内）和规范性，以及接获后的处置记录。病历书写与管理制度：重点排查病历书写的及时性、真实性、完整性和规范性，严禁篡改、伪造病历。抗菌药物分级管理制度：严格落实抗菌药物分级授权使用，越级使用必须有相应记录和审批。临床用血审核制度：严格执行输血前评估、输血申请、交叉配血和输血后效果评价。信息安全管理制度：保护患者隐私，严禁非法泄露、买卖患者信息。3.2医疗技术临床应用管理限制性医疗技术：检查是否按照备案要求开展限制性医疗技术，人员、设备、设施是否符合技术规范。手术分级管理：核查手术医师授权动态管理情况，是否存在超范围、超级别手术。高风险技术操作：重点检查介入、内镜、血液净化等高风险技术操作的并发症监测及预防措施。3.3医院感染防控重点重点部门管理：对手术室、ICU、新生儿室、内镜中心、血液透析室、口腔科、消毒供应室等重点部门进行拉网式排查。手卫生依从率：现场抽查医务人员手卫生依从率及正确率，要求不低于标准值。消毒隔离：检查重复使用诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌流程是否符合标准。医疗废物管理：严查医疗废物分类收集、交接登记、暂存、转运等环节的合规性，严禁流失、泄露。多重耐药菌管理：检查多重耐药菌监测、隔离措施执行及环境清洁消毒情况。医院感染监测：检查医院感染病例上报及时性、暴发预警机制的敏感性。3.4药品与医疗器械安全管理药事管理：检查“毒、麻、精、放”药品及放射性药品的管理是否符合“五专”管理要求。合理用药：重点整治抗生素、激素、静脉输液、辅助用药的不合理使用现象。药品储存：检查药房、科室小药柜药品储存条件（温湿度）、效期管理及分类摆放情况。医疗器械：重点检查急救生命支持类设备（呼吸机、除颤仪等）的维护保养、校准及应急调配机制。不良反应监测：检查药品不良反应和医疗器械不良事件的上报情况。3.5护理质量安全患者身份识别：严格落实腕带佩戴制度和双向核对机制。安全用药：重点排查静脉输液配置、给药途径、给药速度及过敏试验等环节的风险。压力性损伤与跌倒坠床：检查高危患者风险评估率及预防措施落实情况。管路护理：检查各类导管（深静脉置管、导尿管、胃管等）的固定、标识及维护规范，预防非计划性拔管。3.6急诊与院前急救管理绿色通道：检查急危重症患者“先诊疗后结算”流程执行情况，确保院内急救反应时间达标。院前急救：检查救护车车载设备、药品配置及院前急救规范性。急诊分诊：检查预检分诊准确率，确保濒危、危重患者优先救治。3.7病历质量管理时效性：严查入院记录、首次病程记录、手术记录、抢救记录等关键文书的书写时限。内涵质量：重点排查病历记录的逻辑性、诊疗方案的合理性、知情同意书签署的规范性。电子病历：检查电子病历系统的权限管理、痕迹保留及数据备份情况。3.8医疗纠纷预防与处理投诉管理：检查投诉接待流程、记录及反馈机制，落实“首诉负责制”。风险排查：建立医疗安全不良事件上报系统，鼓励主动上报，分析根本原因（RCA）。应急处置：检查医疗纠纷应急预案，特别是群体性事件和恶性事件的应对准备。四、实施步骤4.1动员部署阶段（2026年1月—2月）制定方案：各医疗机构结合实际，制定具体实施方案，明确任务分工和时间节点。动员大会：召开全院职工动员大会，传达整治行动精神，统一思想认识。学习培训：组织全员学习医疗质量安全相关法律法规、核心制度及诊疗规范，开展考核测试。4.2自查自纠阶段（2026年3月—4月）科室自查：各临床、医技科室对照整治重点内容，逐条逐项进行自查，建立问题清单。职能部门督查：医务、护理、院感、药剂等职能部门对分管领域进行拉网式排查，发现问题现场反馈。建立台账：对排查出的问题进行分类汇总，形成《医疗质量安全问题整改台账》，明确整改措施、责任人和整改时限。4.3督导检查阶段（2026年5月—8月）机构互查：卫生健康行政部门组织专家团队，开展跨机构交叉检查，互学互鉴。飞行检查：针对重点科室、薄弱环节和投诉较多的领域，开展不预先通知的飞行检查。回头看：对自查阶段发现问题的整改情况进行复查，确保整改到位，防止反弹。4.4整改提升阶段（2026年9月—10月）集中攻坚：对整改难度大、牵涉面广的深层次问题，由主要领导牵头，集中力量攻坚克难。制度修订：根据排查整治情况，修订完善医院规章制度、诊疗流程和操作规范。流程优化：针对发现的系统性风险，优化医疗服务流程，利用信息化手段加强质控。4.5总结巩固阶段（2026年11月—12月）总结评估：各医疗机构对整治行动进行全面总结，评估行动成效，提炼经验做法。长效机制：将整治行动中行之有效的做法常态化、制度化，构建医疗质量安全持续改进的长效机制。表彰问责：对在行动中表现突出的集体和个人予以表彰；对排查不力、整改不到位、发生重大医疗安全事件的，严肃追究责任。五、工作要求5.1提高政治站位，加强组织领导各单位要充分认识医疗质量安全工作的极端重要性，将其作为“一把手”工程来抓。主要负责人要亲自部署、亲自过问、亲自协调、亲自督办。要成立专门工作班子，配强人员力量，提供必要的经费和物资保障，确保行动顺利推进。5.2压实主体责任，确保整改实效医疗机构是医疗质量安全管理的责任主体。要严格落实科室主任/护士长是科室质量安全第一责任人的制度。对排查发现的问题，要立行立改；不能立即整改的，要制定路线图和时间表，限期整改。坚决杜绝形式主义、官僚主义，严禁走过场、搞虚假整改。5.3强化监督执法，严肃追责问责卫生健康行政部门要加大监督检查力度，综合运用行政检查、飞行检查、专项督查等手段。对整治行动中发现的违法违规行为，要依法依规严肃处理；对发生重大医疗质量安全事件、造成严重社会不良影响的，要依法依规追究相关单位和人员的责任。5.4建立长效机制，注重源头治理要坚持“当下改”与“长久立”相结合。在解决