2026年医保稽核管理试题(附答案)

2026年医保稽核管理试题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共20分）1.医疗保障稽核的核心法律依据是：A.《社会保险法》B.《医疗保障基金使用监督管理条例》C.《医疗机构管理条例》D.《基本医疗保险用药管理暂行办法》答案：B2.下列哪类机构不属于医保稽核的重点检查对象？A.近三年有违规记录的定点医疗机构B.新纳入医保定点未满1年的零售药店C.年度医保基金支出增长率低于5%的医院D.参保人员投诉集中的社区卫生服务中心答案：C3.根据《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，对实名举报查证属实且符合奖励条件的，最高奖励金额为：A.10万元B.20万元C.30万元D.50万元答案：D4.医保智能审核系统的主要数据来源不包括：A.医院HIS系统诊疗数据B.参保人员医保电子凭证消费记录C.药品生产企业出厂价格信息D.医保结算系统费用明细数据答案：C5.跨统筹区域医保稽核协作中，发起地医保部门需向协作地提供的核心材料是：A.被稽核对象营业执照复印件B.具体稽核事项及数据需求清单C.当地医保基金收支分析报告D.稽核人员的执法资格证书答案：B6.下列行为中，属于“重复收费”的是：A.同一患者一次住院中，收取两次“二级护理”费用B.急诊患者同时收取“急诊诊查费”和“普通门诊诊查费”C.手术中使用的一次性耗材单独计价D.住院期间每日收取“床位费”答案：A7.医保基金的性质是：A.参保人员个人财产B.医疗机构运营收入C.社会公共财产D.政府财政专项基金答案：C8.医保稽核文书送达时，若被稽核对象拒绝签收，可采取的法定方式是：A.电话通知视为送达B.由稽核人员在送达回证上注明情况，拍照录像留存C.直接通过微信发送电子文书D.委托被稽核对象的竞争对手转交答案：B9.对定点零售药店的稽核中，重点关注的行为不包括：A.串换医保目录外药品为目录内药品B.为参保人员套取现金提供便利C.按规定陈列非药品类商品D.虚构药品销售记录答案：C10.稽核结论作出后，被稽核对象提出书面复核申请的，医保部门应在多少个工作日内完成复核？A.10B.15C.20D.30答案：D二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.医保稽核前需完成的准备工作包括：A.收集被稽核对象的医保结算数据、财务报表B.分析历史违规线索和投诉记录C.制定详细的稽核方案，明确重点检查项目D.提前3个工作日书面通知被稽核对象答案：ABC（注：部分突击检查可不提前通知）2.下列行为中，属于医保基金使用违规行为的有：A.医院为未住院患者虚构“挂床住院”记录并申报费用B.医生根据患者病情开具超量但符合临床指南的药品C.药店将保健品标注为“中药饮片”进行医保结算D.医疗机构诱导参保人员重复检查无关项目答案：ACD3.医保智能监控的关键指标包括：A.次均住院费用增长率B.药品费用占比C.检查检验项目阳性率D.参保人员年龄分布答案：ABC4.医保稽核过程中可作为有效证据的材料有：A.医院收费系统导出的原始费用明细电子数据B.患者住院期间的护理记录单原件C.对医护人员的询问笔录（经被询问人签字确认）D.参保人员匿名投诉的书面材料答案：ABC5.医保部门与其他部门的协作机制包括：A.与卫生健康部门共享医疗机构执业许可信息B.与市场监管部门联合检查药品价格合规性C.与公安机关协作查处欺诈骗保刑事案件D.与税务部门核对医疗机构发票开具情况答案：ABCD三、判断题（每题2分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.医保稽核人员开展检查时，必须由2名以上具有执法资格的人员共同进行。（）答案：√2.对匿名举报的医保违规线索，因无法核实举报人身份，可不予受理。（）答案：×（注：匿名举报仍需调查核实）3.智能审核系统筛选出的异常数据可直接作为定案依据，无需现场核查。（）答案：×4.跨统筹区域稽核协作中，协作地医保部门应在收到请求后15个工作日内反馈结果。（）答案：√（注：依据《医疗保障稽核管理办法》第二十三条）5.定点医疗机构因违规被暂停医保结算的，暂停期限最长不得超过12个月。（）答案：√四、案例分析题（共25分）2025年12月，某市医保局接到参保人举报，反映A三级医院存在“虚增检查项目”问题。经初步筛查，该医院2025年1-11月CT检查费用较上年同期增长40%，但同期住院人数仅增长15%。医保局随即开展现场稽核，调取了100份住院病历及对应的医保结算数据，发现以下问题：（1）32份病历中，患者实际只做了“胸部CT平扫”，但结算清单中申报了“胸部CT增强扫描”（费用高出2倍）；（2）15份病历中，患者未做“心脏彩超”，但结算清单中虚构了该项目；（3）20份病历中，同一患者在7日内重复做“全腹部CT”（临床指南建议间隔至少14天）。问题：1.上述三种行为分别属于哪类医保违规行为？（6分）2.认定违规的法律依据是什么？（9分）3.医保部门可采取哪些处理措施？（10分）答案：1.（1）属于“串换药品、医用耗材、诊疗项目”（将平扫串换为增强扫描）；（2）属于“虚构医药服务项目”（虚构心脏彩超检查）；（3）属于“重复收费”（无合理理由重复检查）。2.法律依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，明确禁止定点医药机构“串换药品、医用耗材、诊疗项目”“虚构医药服务项目”“重复收费”等行为；第二十条规定，定点医药机构应按照规定提供医药服务，如实记录并留存相关资料。3.处理措施：（1）责令改正并退回违规使用的医保基金；（2）处违规金额2