中国强直性脊柱炎诊治指南（2026版）

中国强直性脊柱炎诊治指南（2026版）前言强直性脊柱炎是一种慢性炎症性免疫介导的疾病，主要累及中轴骨骼，特征是骶髂关节炎、脊柱炎及附着点炎。随着医学研究的深入，特别是生物制剂和小分子靶向药物的广泛应用，该疾病的诊疗策略在过去几年发生了革命性的变化。本指南旨在整合最新的循证医学证据与临床实践经验，针对中国人群的疾病特征，提出系统化、规范化的诊治建议，以改善患者预后，降低致残率，提高生活质量。一、流行病学与发病机制1.1流行病学特征中国强直性脊柱炎的患病率约为0.25%至0.3%，意味着约有数百万受累者。本病好发于青壮年，发病高峰年龄通常在20至30岁之间，男性显著多于女性，比例约为2:1至3:1。然而，女性患者往往因症状更不典型、影像学进展较慢而导致诊断延迟。遗传因素在发病中起主导作用，与HLA-B27基因呈强相关性，中国AS患者HLA-B27阳性率高达90%以上。此外，环境因素如肠道菌群失调、感染及机械应力等也在疾病触发中扮演重要角色。1.2病理生理机制AS的核心病理改变是肌腱端炎和滑膜炎。炎症细胞浸润导致骨破坏，随后伴随异常的骨修复过程，即新骨形成。IL-23/IL-17轴是近年来的研究热点，被认为是驱动中轴骨骼炎症的关键通路。炎症阶段：TNF-α、IL-6、IL-17等促炎因子释放，激活破骨细胞，引起骨髓水肿和骨侵蚀。结构进展阶段：Wnt信号通路异常激活，导致成骨细胞分化，产生韧带骨赘，最终导致脊柱“竹节样”改变。肠道-关节轴：相当一部分AS患者伴有亚临床肠道炎症，肠道通透性增加及菌群失调可能通过免疫循环加剧关节病变。二、临床表现与分类标准2.1临床特征AS的临床表现具有高度异质性，早期诊断往往依赖于对典型症状的敏锐捕捉。症状类型详细描述临床意义炎性腰背痛隐匿起病，持续超过3个月；晨起僵硬明显，活动后改善，休息后不缓解；夜间痛（尤其是下半夜）。诊断的关键入口，是鉴别AS与机械性腰痛的核心指标。附着点炎常见于足跟（跟腱炎）、足底（足底筋膜炎）、坐骨结节、髂嵴等处。表现为局部肿痛。是脊柱关节炎家族特征之一，对早期诊断提示性强。外周关节炎呈非对称性、下肢大关节（髋、膝、踝）受累为主。髋关节受累是预后不良的指标，需积极干预。关节外表现急性前葡萄膜炎（最常见，复发率高）、炎症性肠病、银屑病、少见的心肺肾病变。提示全身性炎症控制不足，需多学科协作（MDT）。2.2诊断与分类标准目前国际通用的是2009年ASAS推荐的中轴型SpA分类标准，该标准旨在早期识别尚未出现明确放射学骶髂关节炎的患者。对于典型的放射学阳性AS，修订后的纽约标准（1984年）仍适用。ASAS中轴型SpA分类标准应用要点：1.影像学路径：影像学显示骶髂关节炎（X线或MRI）+≥1个SpA特征。2.临床路径：HLA-B27阳性+≥2个SpA特征。注：SpA特征包括炎性腰背痛、关节炎、附着点炎、葡萄膜炎、指/趾炎、银屑病、IBD、对NSAIDs反应良好、SpA家族史、CRP升高、MRI显示骶髂关节活动性炎症。注：SpA特征包括炎性腰背痛、关节炎、附着点炎、葡萄膜炎、指/趾炎、银屑病、IBD、对NSAIDs反应良好、SpA家族史、CRP升高、MRI显示骶髂关节活动性炎症。三、影像学评估与病情监测精准的影像学评估是确诊、分期及监测病情进展的基石。本指南强调MRI在早期诊断中的不可替代作用，以及低剂量CT在评估结构损伤中的补充价值。3.1骶髂关节影像学X线检查：仍然是基础筛查手段。典型表现为骶髂关节面模糊、侵蚀、硬化、关节间隙变窄及融合。根据纽约标准分为0-IV级。MRI检查：对于X线阴性（即怀疑非放射学中轴型SpA）的患者，MRI是必须的。STIR序列显示骨髓水肿（骨炎）提示活动性炎症；T1序列可见脂肪化生（慢性病变）。CT检查：在X线显示不清且MRI禁忌时，或需精确评估骨侵蚀及融合程度时使用。3.2脊柱影像学X线全脊柱正侧位：用于评估脊柱竹节样改变、骨折、椎体方形变及韧带骨赘。MRI脊柱：用于发现椎角炎症（Roman病灶）、椎间盘炎及背侧骨赘形成，对预测新骨形成有潜在价值。3.3病情活动度评估体系临床评估需结合主观症状与客观指标，推荐使用以下标准化工具：评估工具全称适用场景与解读BASDAI强直性脊柱炎病情活动指数基于患者主观感受的6项视觉模拟评分（VAS）。≥4分提示高疾病活动度。ASDAS强直性脊柱炎疾病活动度评分结合患者主观症状与CRP/ESR客观指标。更精准，<1.3为缓解，≥2.1为高活动度。BASFI强直性脊柱炎功能指数评估功能障碍程度，反映身体功能状态。ASQoL强直性脊柱炎生活质量问卷评估生活质量，用于综合评价治疗效果。mSASSS修订的斯托克强直性脊柱炎脊柱评分基于X线评估脊柱结构损伤（椎体侵蚀、骨赘、硬化），是评估结构进展的金标准。四、治疗目标与策略4.1治疗目标（T2T，TreattoTarget）遵循“达标治疗”原则，AS的治疗目标不仅是缓解症状，更是控制炎症、抑制结构进展、维持功能并改善长期预后。近期目标：ASDAS缓解（<1.3）或低疾病活动度（ASDAS<2.1）；BASDAI改善50%以上或绝对值<4；物理功能恢复正常或最大程度改善。远期目标：抑制新骨形成，维持脊柱活动度，预防并发症（如骨折、心血管疾病），保持就业能力和社会参与度。4.2总体治疗策略治疗应是个体化、多模式且终身的。1.患者教育：使患者成为疾病管理的共同决策者，了解疾病性质、治疗依从性重要性及定期随访必要性。2.非药物治疗：贯穿全程，包括戒烟（吸烟与骨赘形成及药物疗效差相关）、康复锻炼、物理治疗、姿势维持。3.药物治疗：根据疾病活动度、预后不良因素及合并症选择药物阶梯。五、药物治疗方案详解药物治疗是控制AS的核心，2026版指南在药物选择顺序和具体应用上进行了精细化更新。5.1非甾体抗炎药NSAIDs是AS的一线治疗药物，具有快速缓解腰背痛、晨僵和改善关节功能的作用。药物类别推荐用法注意事项传统NSAIDs如双氯芬酸、塞来昔布、依托考昔等。建议足量、按需使用或持续使用。需关注胃肠道、心血管及肾脏风险。建议加用最低有效剂量的质子泵抑制剂（PPI）保护胃黏膜。应用原则至少使用2种不同种类的NSAIDs，每种足量使用4周以上无效，方可判定为NSAIDs应答不佳。持续使用可能比按需使用更能抑制影像学进展（需权衡风险）。5.2生物制剂对于NSAIDs治疗失败、存在预后不良因素（如基线CRP高、MRI显示明显骨炎、吸烟、髋关节受累）或合并关节外表现（如反复发作葡萄膜炎）的患者，应尽早启动生物制剂治疗。5.2.1肿瘤坏死因子抑制剂TNF抑制剂是循证医学证据最充分的一类生物制剂，包括英夫利西单抗、阿达木单抗、依那西普及其生物类似药。适应症：中轴型及外周型AS、葡萄膜炎、炎症性肠病。疗效：约60%-70%患者可获得显著临床缓解，MRI显示的骨髓水肿可迅速消退。用药前筛查：必须排除潜伏性结核（行PPD或T-SPOT试验及胸部CT）、乙型肝炎（HBV）和丙型肝炎（HCV）。对于HBsAg阳性患者，需在预防性抗病毒治疗下使用。5.2.2IL-17抑制剂如司库奇尤单抗、依奇珠单抗等。对于TNF抑制剂应答不佳或禁忌的患者，IL-17抑制剂是重要的二线选择。优势：在抑制新骨形成方面可能具有潜在优势（基于动物模型及部分临床数据），对银屑病皮损疗效极佳。禁忌：禁用于活动性炎症性肠病（IBD）患者，因可能诱发或加重克罗恩病。5.3靶向合成改善病情抗风湿药JAK抑制剂（如托法替布、乌帕替布）作为口服小分子药物，为不愿接受注射治疗或生物制剂治疗失败的患者提供了新选择。机制：阻断JAK-STAT信号通路，阻断多种细胞因子（包括IL-6、γ干扰素等）的信号转导。地位：适用于对一种或多种TNF抑制剂应答不足或不耐受的患者。安全性监测：需密切监测血常规、肝肾功能及血脂，带状疱疹病毒再激活风险相对较高，高危人群建议预防性抗病毒。5.4传统合成改善病情抗风湿药柳氮磺吡啶（SSZ）：主要适用于伴有外周关节炎的患者。对中轴病变疗效有限，不推荐单独用于单纯中轴型AS的治疗。甲氨蝶呤（MTX）：主要用于外周关节炎，对中轴炎症无效。沙利度胺：对部分难治性AS可能有效，但因致畸性及神经毒性风险，需严格知情同意并监控神经病变。5.5中国医药特色治疗鉴于中国国情，指南特别纳入了中医药治疗建议，强调中西医结合治疗模式。雷公藤多苷：具有抗炎和免疫抑制作用，可用于部分患者，但需严格关注生殖毒性（尤其是年轻男性）及肝毒性。白芍总苷：作为辅助调节免疫药物，安全性较好。中成药：如尪痹胶囊、腰痛宁胶囊等，具有补益肝肾、强筋壮骨、祛风除湿功效。建议在辨证论治基础上使用。六、非药物治疗与康复管理非药物治疗与药物治疗同等重要，是维持关节功能、防止畸形的关键。6.1物理治疗与康复锻炼康复锻炼应贯穿疾病全程，其核心在于维持脊柱活动度、胸廓扩张度及肌力。运动处方：推荐每日进行深呼吸运动（胸廓扩张）、脊柱伸展运动（如猫式伸展）、游泳（尤其是蛙泳，对脊柱有益）、太极拳等低冲击性运动。禁忌：避免高冲击性剧烈运动、过度负重及可能导致脊柱过度屈曲扭转的动作。物理因子治疗：热疗、水疗、经皮神经电刺激（TENS）可缓解疼痛和肌肉痉挛。6.2心理干预慢性疼痛和致残风险常导致患者出现焦虑、抑郁情绪。心理评估与必要的心理咨询是综合管理的一部分。6.3外科治疗当药物无法控制疼痛或出现严重结构性并发症时，需考虑外科干预。全髋关节置换术（THA）：是AS患者致残的主要原因。对于出现难治性疼痛或功能障碍的髋关节受累，THA效果显著，能极大改善生活质量。脊柱截骨矫形术：适用于严重的脊柱后凸畸形（“折刀人”畸形），导致视野受限、平视困难或严重影响日常生活者。手术风险高，需在经验丰富的中心进行。七、特殊人群管理7.1妊娠与哺乳期管理AS多发于育龄期，妊娠管理至关重要。备孕期：停用可能致畸的药物（如MTX、来氟米特、雷公藤）。NSAIDs在备孕期可谨慎使用，排卵后建议停用。妊娠期：可使用对乙酰氨基酚及部分安全性确证的生物制剂（如培塞利珠单抗、certolizumab，因其通过胎盘极少）。TNF抑制剂在妊娠早中期相对安全，晚期通常建议停用。哺乳期：大多数生物制剂及NSAIDs在哺乳期风险较低，但需个体化评估。7.2合并葡萄膜炎患者反复发作的前葡萄膜炎是AS常见的关节外表现。药物选择：TNF抑制剂（尤其是单抗类，如阿达木单抗、英夫利西单抗）对葡萄膜炎有预防和治疗作用。依那西普可能诱发或加重葡萄膜炎，不建议选用。IL-17抑制剂对葡萄膜炎疗效不确切甚至可能有害。7.3合并炎症性肠病患者药物选择：优先选择TNF抑制剂或托法替布。禁用IL-17抑制剂。NSAIDs可能加重肠道症状，需慎用。八、随访与预后评估8.1随访频率随访频率应根据疾病活动度确定。稳定期：每3-6个月随访一次，评估症状、体征及实验室指标。活动期或调整药物期：每4-8周随访一次，以便快速评估疗效并调整方案。影像学复查：无症状且病情稳定者，X线检查每1-2年一次；MRI仅在评估病情复发或诊断存疑时进行。8.2预后不良因素预警临床上需特别关注以下具有预后不良特征的患者，建议更积极的治疗（如早期启动生物制剂）：1.发病年龄<16岁（幼年型）。2.髋关节受累（尤其是双侧）。3.基线ESR或CRP持续高水平。4.基线MRI显示广泛骨髓水肿或严重骨炎。5.吸烟者。6.对N