中国重症患者血糖管理指南（2026版）

中国重症患者血糖管理指南（2026版）1.前言与制定背景随着重症医学的飞速发展，血糖管理已成为重症患者救治过程中不可或缺的关键环节。大量循证医学证据表明，危重症患者的血糖异常，包括应激性高血糖、低血糖以及血糖波动，均与不良预后密切相关。自上一版指南发布以来，关于血糖监测技术、胰岛素输注策略、目标血糖设定值以及新型降糖药物在重症领域的应用研究均取得了突破性进展。特别是连续血糖监测（CGM）技术的成熟与普及，以及人工智能（AI）辅助决策系统在临床的初步探索，使得重症患者的血糖管理向着更精准、更个体化、更安全的方向迈进。本指南旨在基于最新的临床研究证据，结合我国临床实践特点，为成人重症患者的血糖管理提供全面、规范且具有可操作性的推荐意见。指南的核心原则从单一的“严格控制”转向了“安全、有效、个体化”的综合管理策略，强调在避免低血糖和减少血糖波动的前提下，实现合理的血糖控制目标。2.重症患者血糖生理与病理机制2.1应激性高血糖的发病机制危重症患者在创伤、感染、手术等应激状态下，机体发生强烈的神经内分泌反应，导致反向调节激素（如儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、生长激素）分泌显著增加。这些激素通过促进糖原分解、糖异生以及抑制外周组织对葡萄糖的利用，导致血糖升高。此外，细胞因子（如TNF-α、IL-6）的释放会诱发胰岛素抵抗，进一步加重高血糖状态。这种胰岛素抵抗涉及胰岛素受体后信号转导通路的障碍，使得即使内源性胰岛素水平正常甚至升高，仍无法有效控制血糖。2.2血糖异常对预后的影响高血糖可通过多种机制加重器官损伤：免疫抑制：高血糖损害中性粒细胞和巨噬细胞的吞噬及杀菌功能，增加感染风险。炎症反应：诱发氧化应激和炎症介质的产生，导致全身炎症反应综合征（SIRS）加剧。微循环障碍：导致内皮细胞功能障碍，增加血液粘滞度，影响组织灌注。凝血功能：促进高凝状态，增加深静脉血栓（DVT）和微血栓形成的风险。相反，低血糖在重症患者中同样致命，可导致脑能量代谢障碍、心律失常、心肌缺血，甚至直接诱发猝死。近年来，血糖波动（GV）被证实是独立于高血糖和低血糖之外的死亡预测因子，大幅度的血糖波动会加重氧化应激，导致内皮损伤。3.血糖监测策略与技术选择3.1监测方法的选择与评估准确的血糖监测是实现安全血糖控制的前提。目前临床常用的监测方法包括动脉血气分析、静脉血浆血糖、毛细血管血糖（POCT）以及连续血糖监测（CGM）。监测方法采样部位优点缺点适用场景动脉血气分析动脉血准确度高，反映动脉血氧合与酸碱状态，结果稳定侵入性操作，有动脉损伤风险，无法连续监测休克、严重循环衰竭或需频繁血气分析的患者中心静脉血中心静脉准确度较高，受外周循环影响小侵入性强，需留置中心静脉导管，感染风险已建立中心静脉通路的危重患者毛细血管血(POCT)指尖/耳垂/足跟操作简便，出结果快，非侵入性（相对）易受水肿、休克、低灌注、操作手法影响，误差大血流动力学稳定、无严重水肿的筛查患者连续血糖监测(CGM)皮下组织间液提供连续、实时的血糖趋势图谱，发现隐匿性低血糖存在生理性滞后（约5-15分钟），需校准，成本较高血糖波动大、使用胰岛素泵、无法频繁采血的患者3.2连续血糖监测（CGM）的规范化应用随着2026版指南对精准管理的重视，CGM技术在ICU的应用得到强烈推荐。使用CGM时应注意以下几点：传感器植入：应选择皮下组织丰富、且不易受压的部位（如腹部、上臂），避开水肿区域、输液穿刺点及系带区域。数据校准：尽管现代CGM系统已具备免校准功能，但在读数与动脉血气偏差较大（>20%）时，必须使用动脉或静脉血浆血糖进行校正。报警设置：应设置高低血糖报警，特别是针对“预测性低血糖”报警，以便在血糖跌入危险区间前进行干预。滞后性处理：在解读CGM数据时，需考虑组织间液与血浆血糖的生理滞后。当血糖快速下降或上升时，CGM数值可能略滞后于真实情况，此时治疗决策应结合趋势而非单纯依赖瞬时值。3.3监测频率对于未使用CGM的患者，监测频率应根据血糖稳定程度及胰岛素输注速度进行调整：血糖稳定且在目标范围内：每4-6小时监测一次。开始胰岛素静脉输注或调整剂量期间：每30分钟-1小时监测一次，直至连续两次血糖在目标范围内。经肠内或肠外营养支持：营养启动或停止时，应增加监测频率至每1-2小时一次。4.血糖控制目标本指南摒弃了“一刀切”的血糖控制目标，强调基于患者病情的分层管理。控制目标的设定需权衡高血糖危害与低血糖风险。4.1推荐的目标血糖范围患者分层目标血糖范围(mmol/L)目标血糖范围理由与说明普通重症患者7.8-10.0140-180大多数ICU患者的推荐目标，平衡疗效与安全性，避免低血糖。严格控制目标人群6.1-7.8110-140适用于部分外科术后年轻患者、无严重并发症的卒中患者，需在严密监测下实施。宽松控制目标人群10.0-13.9180-250包括预期寿命有限、合并严重心脑血管疾病、难以纠正的低血糖倾向或既往无糖尿病史的患者。糖尿病合并重症患者7.8-13.9140-250对于有长期糖尿病史且合并严重并发症的患者，相对宽松的目标更为安全。4.2特殊人群的目标设定神经重症患者：对于严重脑外伤、大面积脑梗死或出血的患者，建议维持相对较高的血糖水平（<10.0mmol/L或<180mg/dL），以避免脑组织能量供应不足导致的继发性脑损伤。低血糖对缺血脑组织的损害往往是不可逆的。心血管手术患者：体外循环心脏术后患者，高血糖与切口感染、房颤发生率相关。建议目标控制在6.1-10.0mmol/L（110-180mg/dL），但需极力避免低血糖。脓毒症与感染性休克：早期复苏阶段允许较高的血糖，待血流动力学稳定后，应逐步将血糖控制在7.8-10.0mmol/L。接受营养支持患者：接受肠内或肠外营养（EN/PN）的患者，由于持续输入葡萄糖，血糖波动较大。建议目标设定在7.8-10.0mmol/L，并需配合胰岛素持续输注。5.胰岛素治疗策略5.1胰岛素给药途径与制剂选择静脉输注胰岛素：是ICU内血糖控制的首选途径。静脉胰岛素半衰期短（<5分钟），起效快、代谢快，便于根据血糖变化实时调整剂量，能有效应对重症患者剧烈的血糖波动。推荐使用短效人胰岛素或速效胰岛素类似物。皮下注射胰岛素：仅适用于病情稳定、已停止静脉输注胰岛素、开始进食或过渡到皮下注射降糖治疗的患者。在休克、皮下水肿或使用血管活性药物的患者中，皮下吸收极不稳定，严禁作为控制重症高血糖的主要手段。5.2静脉胰岛素输注方案的启动与调整推荐使用经过验证的标准化胰岛素输注方案，避免凭经验盲目调整。以下为通行的胰岛素输注调整原则：启动时机：当连续两次血糖>10.0mmol/L(180mg/dL)时，应启动静脉胰岛素治疗。当连续两次血糖>10.0mmol/L(180mg/dL)时，应启动静脉胰岛素治疗。若既往有糖尿病史，可考虑在血糖>7.8mmol/L(140mg/dL)时启动。若既往有糖尿病史，可考虑在血糖>7.8mmol/L(140mg/dL)时启动。初始剂量设定：若无糖尿病史且血糖在10.0-13.9mmol/L，起始泵速通常为0.5-1.0U/h。若无糖尿病史且血糖在10.0-13.9mmol/L，起始泵速通常为0.5-1.0U/h。若有糖尿病史或血糖>13.9mmol/L，起始泵速通常为1.0-2.0U/h。若有糖尿病史或血糖>13.9mmol/L，起始泵速通常为1.0-2.0U/h。若血糖>20.0mmol/L，可考虑给予负荷剂量后（如静脉推注胰岛素0.1U/kg），再以2.0-4.0U/h开始泵入。若血糖>20.0mmol/L，可考虑给予负荷剂量后（如静脉推注胰岛素0.1U/kg），再以2.0-4.0U/h开始泵入。剂量调整原则（示例）：血糖<3.9mmol/L：停止胰岛素输注，处理低血糖，待血糖>5.6mmol/L后以原泵速的50%重新启动。血糖3.96.1mmol/L：减少泵速0.5-1.0U/h。血糖6.17.8mmol/L：减少泵速0.1-0.5U/h。血糖7.810.0mmol/L：维持当前泵速。血糖10.113.9mmol/L：增加泵速0.5-1.0U/h。血糖>13.9mmol/L：增加泵速1.0-2.0U/h。注：具体的调整幅度应根据各医院ICU的胰岛素敏感性及患者体重进行个体化微调。注：具体的调整幅度应根据各医院ICU的胰岛素敏感性及患者体重进行个体化微调。5.3营养支持期间的胰岛素管理营养支持是影响ICU血糖稳定性的最主要因素。肠内营养（EN）：建议将营养液持续泵入，避免分次推注造成的血糖大幅波动。对于营养液持续输注的患者，胰岛素应同步持续静脉输注。在停止EN前1-2小时，应适当减少胰岛素泵速，以防低血糖。肠外营养（PN）：PN液中葡萄糖浓度高，必须将胰岛素加入PN液袋中（“全合一”混合）或单独持续静脉输注。推荐使用单独静脉输注胰岛素，以便根据血糖灵活调整，而不影响PN的输注速度。若将胰岛素加入PN袋中，需注意胰岛素在袋中的吸附和稳定性问题，且调整血糖滞后，不推荐作为血糖波动大患者的首选。6.特殊临床情况的处理6.1糖皮质激素诱导性高血糖糖皮质激素通过促进糖异生和抑制外周利用导致血糖升高。其特点是午后和夜间升高明显，且停药后血糖可能迅速回落。管理策略：对于使用中到大剂量糖皮质激素的患者，应预见性增加胰岛素剂量。给药方式：推荐使用中效胰岛素（NPH）或基础-餐时方案配合静脉胰岛素。若患者无法进食，建议使用基础胰岛素（长效或中效）覆盖糖皮质激素作用高峰，必要时配合校正剂量。撤药管理：在糖皮质激素减量或停药时，必须及时减少胰岛素剂量，防范迟发性低血糖。6.2围手术期重症患者术前：择期手术应将HbA1c控制在<7.0%-8.0%。急诊手术入院后应立即监测血糖并纠正严重高血糖（>16.7mmol/L）及酮症酸中毒。术中：建议每1-2小时监测血糖。心脏手术及大血管手术推荐血糖控制在6.1-10.0mmol/L。术后：术后早期由于应激反应强烈，胰岛素需求量通常增加。随着经口进食的恢复，需及时从静脉胰岛素过渡到皮下胰岛素方案。6.3持续肾脏替代治疗（CRRT）患者CRRT通过清除葡萄糖和胰岛素，同时使用含糖置换液，对血糖影响极其复杂。影响因素：无糖置换液可能导致血糖急剧下降；含糖置换液则需额外增加胰岛素剂量。CRRT清除率的变化也会影响胰岛素代谢。管理策略：接受CRRT患者必须使用静脉胰岛素持续输注，并每小时监测血糖，特别是在更换置换液配方或调整CRRT参数（如血流速、置换液量）的初期。6.4重症患者的低血糖防治低血糖（<3.9mmol/L）是重症患者死亡的独立危险因素，必须“零容忍”。定义：血糖<3.9mmol/L为低血糖；<2.2mmol/L为严重低血糖，可导致意识障碍、癫痫发作。处理流程：1.立即识别：发现血糖<3.9mmol/L，立即确认监护仪报警和患者意识状态。2.停用胰岛素：暂停所有降糖治疗。3.补充葡萄糖：若患者清醒，给予口服葡萄糖（如含糖饮料）；若患者意识障碍或禁食，立即静脉推注50%葡萄糖溶液20-40g（即40-80ml50%GS）。4.复测：补充葡萄糖后15分钟复测血糖。5.后续调整：待血糖恢复至安全范围（>5.6mmol/L）后，以减量后的胰岛素重新开始治疗，并寻找低血糖原因（如营养中断、胰岛素过量、肾功能改善等）。7.血糖管理的质量控制与人员培训7.1建立血糖管理团队建议建立由重症医学科医师、内分泌科医师、专科护士、临床药师及营养师组成的多学科血糖管理团队。团队职责包括制定科室血糖管理流程、定期监测质量指标、处理疑难血糖病例及培训医护人员。7.2关键质量指标ICU应定期统计以下指标，以持续改进血糖管理质量：低血糖发生率：严重低血糖（<2.2mmol/L）发生率应作为核心安全指标，目标值接近0。目标范围内时间（TIR）：指血糖处于目标范围内的时间占总监测时间的百分比。对于重症患者，TIR应>70%。血糖波动度：可用血糖标准差（SD）或血糖变异系数（CV）来评估，目标是将CV控制在<20%-30%。高血糖发生率：统计血糖>10.0mmol/L或>13.9mmol/L的频次。7.3电子化管理与闭环系统鼓励ICU引入电子化胰岛素输注系统。通过将血糖仪直接连接至医院信息系统（HIS），并利用计算机算法自动计算胰岛素推荐泵速，可显著减少人为计算错误和转录错误。更高级的“闭环”人工胰系统可以连接CGM和胰岛素泵，根据血糖趋势自动调节胰岛素输注，这是未来重症血糖管理的发展方向。8.过渡期管理：从ICU到病房当重症患者病情好转，转出ICU或停止静脉胰岛素时，需进行平稳的过渡管理，防止血糖反跳或失控。8.1停止静脉胰岛素的时机当患者满足以下条件时，可考虑停止静脉胰岛素：血流动力学稳定。