（2025版）肥胖患者围手术期呼吸管理重庆专家共识解读

肥胖患者围手术期呼吸管理重庆专家共识（2025版）解读随着我国居民饮食结构改变与生活方式转变，成人肥胖患病率已突破18%，合并肥胖的手术患者占比逐年升高。肥胖患者因体脂堆积改变胸廓顺应性、降低功能残气量，且常合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）、肺动脉高压等基础呼吸疾病，围手术期发生低氧血症、肺不张、急性呼吸衰竭等并发症的风险是普通患者的3~5倍。《肥胖患者围手术期呼吸管理重庆专家共识（2025版）》（以下简称2025版共识）结合近年国内肥胖患者围术期呼吸管理的循证医学证据与本土临床实践，对旧版共识内容进行了更新细化，为临床医师提供更具操作性的规范化指导，本文对核心内容与更新要点进行解读。一、术前呼吸风险分层评估与预康复优化2025版共识明确提出对肥胖手术患者开展术前分层风险评估，替代了旧版笼统的风险分级方法，核心评估维度包括三方面：基础疾病相关评估：除体重指数（BMI）外，新增颈围、Mallampati分级作为常规评估项目，明确男性颈围≥40cm、女性颈围≥38cm为OSAHS高风险临界值，推荐对所有BMI≥28kg/m²的患者术前常规采用STOP-Bang问卷进行OSAHS筛查，评分≥3分者建议完善多导睡眠监测（PSG），对合并中重度OSAHS的患者提前调整呼吸管理方案。肺功能评估：推荐静息指脉氧饱和度、屏气试验作为门诊常规筛查项目，对BMI≥35kg/m²或合并慢性呼吸系统疾病的患者，常规完善肺通气功能检查与动脉血气分析，不推荐常规行胸部CT作为术前筛查，仅对怀疑存在肺间质病变、肺动脉高压的患者选择性开展。风险分层：将患者分为低危（BMI<28kg/m²，无OSAHS及慢性呼吸疾病）、中危（BMI28~34.9kg/m²，轻度OSAHS，无肺功能异常）、高危（BMI≥35kg/m²，中重度OSAHS，合并中重度慢性阻塞性肺疾病/间质性肺疾病/肺动脉高压）三个层级，不同层级对应不同的术前预康复强度。在术前预康复方面，2025版共识新增了多项明确推荐：明确术前戒烟至少2周可显著降低术后肺部并发症风险，对术前合并呼吸道感染的患者建议感染控制后1~2周再行择期手术；对中重度OSAHS患者，推荐术前进行3~7天的持续气道正压通气（CPAP）预适应治疗，可改善患者氧合储备，降低围术期呼吸抑制风险；推荐高危患者术前开展3~7天的呼吸功能锻炼，包括缩唇呼吸、腹式呼吸、肺活量训练等，可有效改善术后肺功能；对于重度肥胖（BMI≥40kg/m²）的择期手术患者，推荐术前开展2~4周的低能量饮食干预，减轻体重5%~10%可显著降低手术相关呼吸风险。二、术中呼吸管理策略更新术中呼吸管理是预防肥胖患者术后肺部并发症的核心环节，2025版共识针对不同阶段的管理要点进行了更新优化：麻醉诱导期管理：明确推荐对所有中高危肥胖患者采用预给氧后快速顺序诱导，预给氧时推荐患者取25°~30°头高斜坡位，该体位可延长呼吸暂停后的安全缺氧时间，比平卧位预给氧的安全时间延长约2分钟；推荐诱导后即刻采用手法肺复张，预防诱导后肺不张的发生，对存在困难气道风险的患者，建议采用可视化气道管理技术，降低首次插管失败后的缺氧风险。机械通气策略：2025版共识明确推荐肥胖患者术中采用肺保护性通气策略，核心内容包括：潮气量设置为6~8ml/kg预测体重（PB）而非实际体重，避免大潮气量导致的肺过度膨胀；推荐常规设置个体化PEEP，替代了旧版统一PEEP的推荐，明确建议PEEP滴定应在诱导后、手术开始前完成，最佳PEEP为维持驱动压≤15cmH₂O时的最低PEEP，通常中高危患者PEEP需要5~10cmH₂O，重度肥胖患者可调整至8~12cmH₂O；推荐每30~60分钟实施一次肺复张操作，维持肺泡开放状态，FiO₂推荐设置为能够维持指脉氧饱和度≥94%的最低浓度，避免高氧血症导致的肺损伤。术中监测：推荐常规监测气道压、驱动压、指脉氧饱和度，对高危患者推荐连续监测呼气末二氧化碳分压，不推荐常规监测有创动脉血压，仅对合并肺动脉高压、循环不稳定的患者选择性开展，新增推荐对重度肥胖患者术中监测超声下肺滑动征与肺不张评分，可早期发现肺不张并及时调整通气参数。三、术后呼吸管理与并发症预防2025版共识进一步细化了术后呼吸管理的分层方案：苏醒期与拔管管理：推荐拔管前常规吸痰清理气道，拔管前再次实施肺复张，推荐中高危患者拔管时保留口咽/鼻咽通气道，拔管后即刻采取半坐卧位，提高功能残气量；明确不推荐对中重度OSAHS患者常规拔管后送入普通病房，建议中重度OSAHS患者拔管后至少在PACU观察2小时以上，无缺氧发作方可转回普通病房，高危患者建议术后送入ICU监护12~24小时。术后镇痛与呼吸支持：推荐采用多模式镇痛，优先使用区域阻滞镇痛，减少阿片类药物的用量，降低阿片类药物导致的呼吸抑制风险；对合并中重度OSAHS的患者，术后不推荐常规使用阿片类药物静脉镇痛泵，建议改用非阿片类药物为主的多模式镇痛；明确推荐术后对中高危患者常规进行吸氧，对OSAHS患者术后建议继续CPAP治疗至少3~7天，可显著降低术后低氧血症的发生风险。早期活动与并发症处理：推荐肥胖患者术后6小时即可在床上进行翻身、四肢活动，术后24小时内下床活动，可有效预防肺不张与深静脉血栓；对术后发生轻度肺不张的患者，推荐采用胸部物理治疗、深呼吸训练、无创通气治疗，对严重低氧血症、急性呼吸衰竭的患者，推荐早期气管插管机械通气，避免延误治疗。四、2025版共识核心更新要点总结相较于旧版共识，2025版共识主要有以下几方面更新：建立了基于BMI、合并症、肺功能的分层评估体系，替代了旧版笼统的评估方法，提高了风险预测的准确性；明确了肥胖患者机械通气参数设置依据预测体重而非实际体重，推荐以驱动压为导向的个体化PEEP滴定，相较于旧版统一PEEP的推荐更符合肥胖患者的病理生理特点；新增了术前预康复的具体推荐，包括远程预康复方案、短期减重干预、OSAHS术前预适应治疗等，进一步强调了术前优化对降低术后并发症的作用；细化了不同风险层级患者的术后管理流程，明确了多模式镇痛、术后CPAP延续治疗的指征，降低了术后呼吸抑制与低氧血症的发生率；新增了减重代谢手术、脊柱手术等特殊肥胖手术患者的呼吸管理推荐，针对不同手术类型