中心静脉导管相关血流感染临床实践标准-肖

中心静脉导管相关性血流感染相关临床实践肖惠萍目录1234CLABSI的发病机制CLABSI的危险因素CLABSI的诊断标准CLABSI的防控1CLABSI的发病机制

CLABSI

的定义

是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。美国CDC2008年启用此定义为导管相关血流感染的监测定义

导管的血流感染率计算方法：每1000个中心静脉导管日的导管相关性感染数CLABSI发病率=

感染例数同期中心静脉导管留置总日数*1000‰

流行病学美国疾病预防与控制中心统计数据显示，美国每年发生CLABSI的人数约25万例，其中ICU患者约8万例。每例CLABSI感染患者的治疗费用高达3700～29000美元，患者因CLABSI而导致的死亡率增加了10%～20%，平均住院日延长了7d2004年美国CLABSI的发生率为4.6%～7.4%，我国CLABSI发生率为5.7％～12.0%

显著增加医院支出；显著增加住院时间；显著增加患者病死率O'GRADYNP,ALEXANDERM,BURNSLA,etal.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheter-relatedinfections［J］.AmJInfectControl,2011,39(4Suppl1):S1-S34.龙检，程青虹，王海霞，等.集束化护理预防ICU患者中心静脉导管相关性血流感染的效果［J］.护理实践与研究，2016,13(4):128-129.

感染途径

腔外途径污染：皮肤定植菌迁移所致。

腔内途径污染：血栓形成、接头及液体污染、内源性污染。R.O.Darouiche,I.Raad,S.O.Heard,etal.fortheCatheterStudyGroup,Acomparisonoftwoantimicrobialimpregnatedcentralvenouscatheters,NewEngl.J.Med.1999;340(1):1–8注：导管相关性感染分别来源于皮肤(65％)、导管接头污染(30％)及其他途径(5％)CRBSI发病机制腔外途径污染：大多数CVC的感染是皮肤定植菌迁移所致；细菌来自皮肤穿刺处周围，因穿刺道毛细血管作用使细菌具有向体内渗入趋势,静电作用将细菌吸附在导管外壁；据报道，插管后7-9天内就可以有细菌移位生长。Raad,II,HannaHA.ArchInternMed.2002;162:871-878

发病机制腔内途径污染：血栓形成：导管植入后，体表创面被血浆组织蛋白包裹，纤维蛋白在导管内壁沉积，细菌可粘附其上，并迅速形成生物膜包裹，免受机体吞噬，形成血栓，发展为细菌移位生长和感染。接头及液体污染：内源性污染：细菌来自体内其他部位的感染灶，细菌可经血流种植在管尖形成的纤维套中而导致感染叶文,张建平,黄国良,等.中国急救复苏与灾害医学杂志2008.3(8):505-507．

发病机制发病机制：生物被膜的形成从导管生物膜分离出的最常见的病原体为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和粪肠球菌。病原菌的黏附特性是导管相关性感染发病的重要机理。生物被膜的形成是导管相关性感染治疗困难的主要原因DonlanRM.Biofilmsanddevice-associatedinfections.EmergInfecnDis,2001,7:277-281.

细菌生物被膜的作用耐药性提高--细菌形成BF之后，使得抗生素透过速度减慢，数量减少，内部的细菌就会有充足的时间培养耐药性。可以使细菌的耐药性大大提高。免疫逃逸--BF可以抑制细菌抗原性的表达，使细菌不受机体免疫系统的伤害。

CLABSI

致病菌革兰氏阴性菌、真菌革兰氏阳性菌主要如凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌其次如铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌）及真菌（如念珠菌）

NagaoM,HottaG,YamamotoM,etal.PredictorsofCandidaspp.ascausativeagentsofcatheter-relatedbloodstreaminfections[J].DiagnMicrobiolInfectDis,2014,80(3):200-203.

2CLABSI的危险因素

CLABSI的危险因素手污染：患者的疾病情况穿刺点皮肤细菌定值（60%）导管材料置管部位：感染危险性从大到小依次为股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、导管留置时间污染液体（<1%）其他：缺乏培训、置管及维护技术不到位3CLABSI的诊断标准

诊断

CLABSI诊断目前尚没有新标准！

临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握。

配对血培养阳性时间差是诊断CLABSI的简单方法。拔管后抗菌药物治疗在24小时内有效提示CLABSI。实验室诊断标准：保留导管

一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内，两份血源的采血时间应接近（不能大于5min）且同时送检且同时送检导管外周静脉条件结果判断++细菌种属相同CIABSI++导管较外周报阳时间快120分钟CIABSI导管细菌浓度较外周高3倍以上-+金黄色葡萄球菌或假丝酵母菌培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为CLABSI+-

导管定植菌或污染菌--

非CLABSI实验室诊断标准：不保留导管

从独立的外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管，剪下导管尖端5cm或近心端，一并送细菌室培养。导管尖端外周静脉1外周静脉2结果判断+++/-CLABSI-++/-培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为CLABSI+--导管定植菌或污染菌---非CLABSI

思考一考虑CLABSI时，如何采取血培养？如何采集血标本？尽可能在患者寒战或开始发热时采血在患者接受抗生素治疗前采血如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一最重要的因素成人一份标本2个培养瓶（需氧＋厌氧），每瓶8－10ml，共20ml；要求至少采两份标本，即40ml。婴幼儿及儿童采血量不应超过患者总血量的1%采血时间采血原则采血量保留导管：至少采集1套静脉外周血培养，同时应尽快采集等量的1套导管血培养拟拔出导管：至少采集1套静脉外周血培养，无菌操作拔除导管，剪切导管尖端5cm，采用Maki半定量培养

采血方法皮肤消毒程序（三步法/一步法）：第一步：75%乙醇擦拭静脉穿刺部位，等待30秒第二步：1-2%碘酊30秒或1%碘伏消毒60秒，从穿刺点向外画圈消毒,直径3cm以上.第三步：用75%乙醇消毒60秒（脱碘），待酒精挥发干燥后采血.注意：对于碘过敏的患者，只能使用75％乙醇消毒60秒，待酒精挥发干燥后采血.一步法：0.5%葡萄糖氯己定乙醇作用30秒（不适用于2个月以内的新生儿）或70%异丙醇消毒后自然干燥（适用于2个月以内的新生儿）血培养留取标本量

细菌是干死的，不是淹死的

采血量(ml)与检出率的关系：血培养物每增加一毫升，真性菌血症成年人微生物的检出率增加3％采血方法：培养瓶的消毒程序去掉培养瓶口的塑料瓶盖。75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞子。自然待干60秒。将标本注入培养瓶内。5.颠倒混匀标本与肉汤，以避免血液凝集。（儿童采血量少，更应注意颠倒混匀）

思考二采取好血标本，注入血培养瓶的顺序有要求吗？为什么？采血方法：培养瓶的注入顺序注射器采血，先注入厌氧瓶再注入需氧瓶采血针采血，先注入需氧瓶再注入厌氧瓶。需氧瓶厌氧瓶注：因为注射器中的血液注入培养瓶时，由于空气轻，注射器上部的血液中存在空气的可能性大采血方法标签应竖贴于瓶身上，同时不得遮盖瓶身原有标签，以免影响扫描瓶身上标注：“左侧”“右侧”或“导管血”“外周血”同时或短时间内采集2套血培养，因为体内巨细胞吞噬系统会在15～30min内清除掉进入人体内的细菌中心静脉导管患者拔出导管：2个外周V血，导管尖端5cm即送化验室，室温放置不超过12小时临床医生根据微生物学检测结果判断是否为CLABSI医生首先判断导管是否还有保留的必要性，按导管保留与否分别采取不同的送检方法通知感控护士和主管医生1、手清洁：洗手、无明显污染可使用速干乙醇消毒洗手液2、血培养瓶口消毒：75%乙醇消毒一遍，待干60秒3、抽血部位皮肤消毒：氯已定洗必泰，待干至少15秒4、采血量：每瓶10毫升1、发热，T≥38℃，寒战和/或低血压2、静脉穿刺部位有脓液/渗出物/弥漫性红斑3、沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑保留导管：外周V血1份，中心导管V血一份实验室提供培养结果临床护士每4小时观察穿刺部位，若发现疑似情况在患者寒战或发热前、使用抗菌素前采血诊断流程

思考三确诊CLABSI后，中心静脉导管拔还是不拔？导管相关血流感染治疗的难点多数抗菌药物作用于细菌繁殖期，静止期细菌难以杀灭。生物膜内细菌难以杀灭，容易产生耐药和持续感染。多数抗菌药物杀菌后造成细菌溶解，刺激炎性因子释放，导致机体更严重的炎性反应。血培养阳性率低，多数是临床诊断。拔管的优缺点优点快速去除细菌侵袭通道，恢复物理屏障去除可能的原发灶，减少菌负荷缺点血液病患者二次插管难度大，风险高，且仍有感染可能患者经济负担重影响原发病治疗方案保留导管的优缺点优点避免二次插管，减少创伤及风险保证原发病的治疗缺点存在抗生素治疗无效，延误病情的风险导管的处理临床拟诊导管相关感染时，应综合考虑临床相关因素后再做出是否拔除或者更换导管

导管的种类感染的程度和性质导管对于患者的意义再次置管的可能性及并发症更换导管产生的额外费用

导管的处理——参照美国感染性疾病协会《血管内导管相关性感染的临床实践指南》-2009更新版拔除导管出现与静脉导管相关的疼痛、硬结、红斑或分泌物时严重感染化脓性血栓性静脉炎感染性心内膜炎经72h抗菌药物治疗仍存在BSI或穿刺部位脓肿金葡菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、真菌以及分枝杆菌引起的感染保留导管在非复杂病例中,需要长期应用且静脉通路有限或有再次置管禁忌证的患者,可尝试保留导管,

思考四保留导管时抗菌药如何选择？导管相关感染的抗生素治疗如果保留导管，以下因素决定抗生素的选择：药物可渗透入生物被膜对生物被膜类的细菌有抗菌活性(c)对静止期病原菌有杀菌活性由于血流感染的病原学特点(革兰阳性菌分离率和耐药率高，容易形成生物被膜)，经验性治疗应选择杀菌活性强，容易穿透生物被膜且对耐药G+菌抗菌活性强的药物

思考五保留导管时抗菌药应该在静脉导管内或外周血管静滴？保留导管时的治疗若尝试维持导管，建议应用抗生素栓疗法(导管内)辅助全身疗法（外周静脉）[II,B]抗生素栓疗法用于预防和治疗CVC感染。用于治疗时不应存在出口点或隧道感染。建议治疗时间7-14周[III,B]。理想停留时间应≧12小时（最小8小时/天）[III,C],且不超过48小时。——参考ESMO指南委员会在AnnalsofOncology上发布了癌症患者中心静脉通路建立的临床实践指南导管出口感染导管隧道感染抗生素锁封技术研究现状使用方法单一，而且在国内临床应用较少。研究菌种缺乏代表性，在众多的研究当中，未见对引起血流感染的最常见菌种的系统研究.在抗生素锁封技术的使用当中，对所选的浓度和时间存在随意性，没有对有效、合理使用抗锁封液的浓度和时间做出循证规定。张章，陈宏吉1，刘怡宁，等，抗生素锁封技术用于防治导管相关性血流感染的研究进展【J】.中国消毒学杂志,2018,35(5):373-375.4CLABSI的防控CLABSI防控最佳护理实践专家共识

2018年中华护理学会医院感染护理专业委员会发布重点环节的防控建议

手卫生最大无菌屏障穿刺部位的选择皮肤消毒导管选择导管固定导管的日常评估与维护管理药液的配置

9.输液器、无针输液接头及附加装置的使用10.葡萄糖氯己定擦浴11.集数化措施12.特殊措施13.特殊人群的感染防控14.血标本的采集15.教育与培训16.质量管理手卫生

在评估穿刺部位前应进行手卫生。(IA)置管时，应在洗手或卫生手消毒后戴无菌手套。(IA)在更换敷料前后、采血前后以及在准备这些操作的用物前，应进行手卫生。(IA)在日常使用导管给予静脉药液前后。冲封管前后均应进行手卫生。(1A)拔管时应在洗手或卫生手清毒后戴清洁手套。(IA)脱手套后应进行手卫生。(IA)最大无菌屏障

在进行中央置管时使用最大无菌屏障，操作人员及助手都需要戴无菌手套、穿无菌手术衣、戴口罩和帽子，予患者全身覆盖无菌巾（同手术患者）。(IA)在导丝引导下更换导管时，应使用最大无菌屏障。(IIA)

穿刺部位的选择

多项研究显示：股静脉穿刺感染率最高，颈内静脉次之，锁骨下静脉最低。锁骨下静脉置管颈内静脉置管股静脉置管皮肤消毒——消毒剂的选择、浓度、范围

选择合格的皮肤消毒剂进行穿刺、维护,宜选用2%葡萄糖醇氯己定溶液(2个月以下的婴儿慎用)、有效碘浓度不低于0.5%的碘伏、2%碘酊溶液和75%乙醇。(IA)PICC置管时应以穿刺点为中心消毒皮肤,直径≥20cm。（IIIC）确保置管部位维护使用的消毒产品与导管材料兼容。(IA)导管固定

不能依赖敷料、弹性或非弹性绷带作为导管固定的唯一方法。(IA)推荐使用无缝线固定装置,减少中心静脉导管感染的风险。(II

B)避免使用胶布、缝合线固定中心静脉导管。(II

A)对于中央血管通路装置，使用缝合钉替代线缝合可减少接触到污染锐器的次数并缩短固定时间，但可能存在脱管的风险，仍需要更多研究进--步验证。(III

C)每次更换敷料时,需评估导管固定装置的完整性，并根据制造商的使用说明更换导管固定装置。(IIB)

导管选择根据治疗需要、血管条件、年龄、基础疾病、输液治疗史及患者意愿等情况，选择材质、类型适宜的导管。(II

B)使用能满足患者治疗需要的最少端口或管腔数量的CVC、PICC等。(IB)输液器、无针输液接头及附加装置的使用

没有明确某种类型的输液接头在有效预防CLABSI方面优于另外一种，但表面光滑的输液接头更容易消毒，透明结构的输液接头易于可视冲洗。（IIIC）接头消毒：使用葡萄糖氯己定乙醇、75％的乙醇或碘伏全方位擦拭接口5～60s，体时间和消毒剂的选择可根据厂商说明书。(IIB)接头更换：更换无针输液接头不应过于频繁，一般5～7d更换1次，如发现无针输液接头中有血液等其他残留物、接头或其他附加装置被取下并怀疑污染时，应立即更换无针输液接头。(IIIC)输液器更换：输注全血、成分血或生物制剂的输血器宜每4小时更换1次；输注丙泊酚时，每12小时更换1次输液器及药液。(IIIC)血标本的采集方法使用含交错管腔出口位.的多腔中心血管通路装置(如:CVC)时，应选择出口位距离心脏.最远的(下图标识为PROXIMAL/PROX)的管腔采集血样使用多腔中心血管通路装置(如:PICC)进行采血时，应使用最大的，且符合抽血相关使用说明的内腔血标本的采集方法弃废血法10ml-20ml预充冲管/单剂量小瓶非隧道式-6ml，隧道式-9ml,连同注射器丢弃抽取所需血量后，10ml-20ml预充式冲洗器冲管/单剂量小瓶血标本的采集方法血标本的采集方法血标本的采集方法死腔法通常抽取并废弃导管容积大小2倍大小的量的血液，对于导管官腔是肝素化的，或标本是用于凝血功能监测的，则宜弃去最初的5ml或6倍管腔体积的血液（连同注射器丢弃）抽取所需血量后，10ml-20ml预充式冲洗器冲管/单剂量小瓶血标本的采集方法常见静脉通路装置管腔体积血标本的采集方法推送法优点：不影响检验的准确性；不会造成血容量的丢失，使用器材少，减少血液的污染和血液暴露。缺点：可能因为来回推注造成溶血。弃废血法优点：不影响检验的准确性