中国肿瘤相关性贫血诊治指南（2026版）

中国肿瘤相关性贫血诊治指南（2026版）肿瘤相关性贫血是恶性肿瘤患者常见的并发症，不仅严重影响患者的生活质量，还可能导致化疗药物剂量减少、治疗延迟甚至生存期缩短。随着肿瘤治疗技术的进步及对肿瘤患者生存质量关注度的提升，肿瘤相关性贫血的规范化诊治已成为肿瘤支持治疗的重要组成部分。本指南旨在基于循证医学证据，结合中国临床实践特点，为肿瘤相关性贫血的诊断、治疗及监测提供详细的指导建议。一、流行病学与临床影响肿瘤相关性贫血的发生率较高，其程度与肿瘤类型、分期、治疗方案及患者基础状态密切相关。流行病学数据显示，在接受化疗的肿瘤患者中，贫血发生率可达30%至90%，其中重度贫血（血红蛋白<80g/L）占比约为10%至20%。肺癌、消化道肿瘤、生殖系统肿瘤及血液系统肿瘤患者的贫血发生率尤为显著。贫血对肿瘤患者的临床影响是多维度的。首先，贫血会导致组织缺氧，引起疲劳、乏力、头晕、心悸、气短等症状，显著降低患者的身体功能状态和生活质量。其次，严重的贫血会损害重要脏器功能，特别是心脏，诱发或加重缺血性心脏病，导致心力衰竭风险增加。再者，在肿瘤治疗方面，贫血是导致化疗药物剂量强度降低、化疗周期延迟甚至中断的独立危险因素。多项研究表明，血红蛋白水平与患者的预后存在一定的相关性，未纠正的严重贫血可能缩短患者的总生存期和无进展生存期。此外，贫血还会导致肿瘤组织缺氧增加，而缺氧环境不仅降低放疗敏感性（因为氧是放射线产生自由基固定DNA损伤的关键），还可能诱导肿瘤细胞产生基因突变，增加侵袭性和转移风险，甚至导致耐药性的产生。二、病因学与发病机制肿瘤相关性贫血的病因复杂，通常不是单一因素作用的结果，而是多因素共同参与的病理过程。深入理解其发病机制对于精准治疗至关重要。（一）肿瘤本身引起的贫血1.慢性病贫血（ACD）：这是肿瘤相关性贫血最常见的类型之一。肿瘤细胞可激活机体的免疫系统，导致单核-巨噬细胞系统活化，释放大量的炎症因子，如白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白细胞介素-1（IL-1）。这些炎症因子不仅抑制骨髓红系造血祖细胞的增殖和分化，缩短红细胞的寿命，更重要的是，它们通过上调肝脏hepcidin（铁调素）的合成和分泌。Hepcidin是铁代谢的关键调节因子，它能与膜铁转运蛋白结合，导致其内吞降解，从而阻断肠道铁的吸收和巨噬细胞铁的释放，引起“功能性缺铁”，即铁被扣留在巨噬细胞内无法被造血利用。2.骨髓浸润：某些实体瘤（如乳腺癌、前列腺癌、肺癌）发生骨转移时，以及血液系统恶性肿瘤（如白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤）可直接浸润骨髓，破坏造血微环境，占据造血空间，导致造血功能衰竭。3.肿瘤出血：消化道肿瘤（如胃癌、结直肠癌）、泌尿系肿瘤（如膀胱癌、肾癌）或妇科肿瘤（如宫颈癌）常并发由于肿瘤破溃引起的急慢性失血，直接导致红细胞容量减少。4.营养缺乏：肿瘤患者常因食欲减退、摄入不足或消化吸收功能障碍，导致铁、叶酸、维生素B12等造血原料缺乏，引起巨幼细胞性贫血或缺铁性贫血。（二）治疗相关贫血1.化疗引起的骨髓抑制：绝大多数细胞毒化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时，也会损伤快速分裂的骨髓造血干细胞。特别是铂类药物（如顺铂、卡铂），其不仅直接抑制骨髓，还具有肾脏毒性，导致促红细胞生成素（EPO）产生减少。烷化剂（如环磷酰胺）和抗代谢类药物（如吉西他滨、氟尿嘧啶）也是常见的导致骨髓抑制的药物。化疗后贫血通常呈剂量依赖性，且随着化疗周期数的增加，贫血程度往往加重且恢复时间延长。2.放疗引起的骨髓抑制：放射治疗照射野内的造血组织（如骨盆、脊柱、胸骨等红骨髓集中区域）受到直接损伤，导致造血功能抑制。大面积放疗或全身照射（TBI）引起的贫血尤为严重。3.靶向治疗与免疫治疗：部分靶向药物（如抗血管生成生成的酪氨酸激酶抑制剂）可抑制血管生成，影响骨髓供血，或引起高血压、蛋白尿等并发症间接导致贫血。免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂）虽然较少引起严重的骨髓抑制，但可能诱发自身免疫性溶血性贫血或再生障碍性贫血，虽然发生率低，但临床需高度警惕。三、诊断与评估肿瘤相关性贫血的诊断应遵循全面、系统的原则，不仅要明确贫血的存在及其严重程度，更要深入探究贫血的具体病因，为后续治疗提供依据。（一）诊断标准与分级贫血的诊断主要依据外周血血红蛋白（Hb）浓度。根据世界卫生组织（WHO）和中国的临床实践，成年男性Hb<120g/L，成年女性（非妊娠）Hb<110g/L，孕妇Hb<100g/L即可诊断为贫血。为了评估贫血的严重程度并指导治疗决策，通常采用以下分级标准：分级血红蛋白浓度(g/L)临床表现与处理建议0级正常值无需处理，定期监测。1级（轻度）90~正常值下限患者通常耐受良好，无明显症状。需寻找病因，观察。2级（中度）60~89活动后有心悸、气短、乏力。需根据病因及治疗计划进行干预，如EPO治疗或补充铁剂。3级（重度）30~59静息状态下亦有明显症状，甚至并发代偿性心力衰竭。通常需要输血治疗，并积极联合EPO及铁剂。4级（危及生命）<30极度危险，随时可能发生休克或心力衰竭。必须立即输血，加强生命支持。（二）实验室检查1.血常规检查：这是最基础的检查，需重点关注Hb、红细胞压积（HCT）、平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白含量（MCH）、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）以及网织红细胞计数。网织红细胞是反映骨髓造血功能的重要指标，网织红细胞降低提示骨髓造血功能受抑或原料缺乏，升高则提示溶血或失血性贫血。2.铁代谢指标：包括血清铁（SI）、总铁结合力（TIBC）、转铁蛋白饱和度（TSAT）、血清铁蛋白（SF）。这是鉴别缺铁性贫血和慢性病贫血的关键。绝对性缺铁：SF<30μg/L，TSAT<20%。功能性缺铁：SF≥30μg/L（但在肿瘤患者中，由于SF作为急性时相反应蛋白会升高，通常将界值调整为<800μg/L或<100μg/L结合临床），TSAT<20%。3.叶酸和维生素B12测定：对于大细胞性贫血（MCV>100fl）或正常细胞性贫血患者，应检测这两项指标以排除巨幼细胞性贫血。4.其他检查：包括外周血涂片（观察红细胞形态、有无幼稚细胞、疟原虫等）、Coombs试验（排除自身免疫性溶血）、肝肾功能、甲状腺功能、促红细胞生成素（EPO）水平检测（有助于鉴别EPO相对缺乏或绝对不足）、大便潜血试验（排除消化道出血）以及骨髓穿刺检查（当怀疑骨髓浸润或骨髓增生异常综合征时）。（三）评估流程对于确诊的肿瘤患者，应在治疗前、治疗中及治疗后定期监测血常规。一旦发现贫血，首先应排除非肿瘤因素（如出血、营养不良、溶血等），然后结合化疗方案评估治疗相关性贫血的可能性。对于不明原因的重度贫血或进行性加重的贫血，应及时请血液科会诊，必要时进行骨髓检查。四、治疗原则与策略肿瘤相关性贫血的治疗目标是改善患者症状、提高生活质量、保证抗肿瘤治疗的顺利进行，并延长生存期。治疗策略应根据贫血的严重程度、病因、患者的体能状态（ECOG评分）、预后以及是否正在进行化疗等因素综合制定。（一）治疗阈值与目标值1.治疗启动阈值：并非所有肿瘤相关性贫血都需要立即干预。一般认为，当Hb<100g/L时，应考虑开始治疗；当Hb<80g/L时，必须进行治疗。对于无症状或症状轻微的轻度贫血（Hb>100g/L），可仅观察。但对于伴有严重心肺疾病、对缺氧耐受性差的患者，治疗阈值应适当提高。2.治疗目标值：药物治疗的目标通常是将Hb提升至110~120g/L，不宜超过130g/L。多项研究提示，将Hb水平纠正至正常范围（>130g/L）可能增加血栓栓塞事件的风险，甚至可能刺激肿瘤生长，因此应避免过度纠正。（二）治疗方法的选择治疗方法主要包括红细胞生成刺激剂（ESA）、铁剂补充和输血治疗。五、红细胞生成刺激剂（ESA）的应用ESA是治疗肿瘤化疗相关贫血的核心药物，主要包括重组人促红细胞生成素和长效制剂如达依泊汀α。（一）适用人群与时机ESA主要用于治疗化疗导致的贫血。对于预计化疗疗程较长、且Hb≤100g/L的患者，建议尽早使用ESA。对于不伴有化疗的贫血，ESA的使用需谨慎，因为存在促进肿瘤进展的风险。对于非铂类化疗方案，ESA的使用证据等级略低于铂类方案，但在临床实践中仍广泛应用。（二）药物种类与剂量方案1.重组人促红细胞生成素：常用剂量为每周40,000IU，皮下注射。若治疗2-4周后Hb上升不足10g/L，可增加剂量至每周60,000IU。当Hb达到120g/L时，应暂停使用，待Hb降至安全范围后再重启，以维持Hb在目标水平。2.达依泊汀α：这是一种长效ESA，半衰期长，可每2-3周给药一次。常用剂量为每3周500μg，皮下注射。其便利性有利于提高患者的依从性。（三）疗效评估与监测在治疗期间，应每2周监测一次Hb。若治疗4-6周后Hb上升不足10-15g/L，或Hb仍维持在低水平，应评估治疗反应。若无反应，需检查是否存在铁缺乏、失血、溶血或骨髓纤维化等因素，并考虑停止治疗。若治疗有效，应继续维持治疗直至化疗结束。（四）风险与注意事项1.血栓风险：ESA治疗可能增加高血压和血栓栓塞事件的风险。对于既往有血栓病史、高风险患者（如多发性骨髓瘤使用沙利度胺/来那度胺联合治疗时），应慎用ESA，并加强预防性抗凝治疗。2.肿瘤进展风险：虽然目前的指南认为在化疗背景下使用ESA是安全的，但仍有部分研究提示ESA可能通过刺激EPO受体表达阳性的肿瘤细胞促进生长。因此，ESA的使用应严格掌握适应症，避免用于治愈性意图的肿瘤患者或未接受化疗的患者。3.纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）：极少数患者在使用EPO制剂后可能产生抗EPO抗体，导致PRCA。一旦发生，应立即停药并输血支持，避免再次使用任何EPO制剂。六、铁剂补充治疗铁是合成血红蛋白的必需原料。在肿瘤患者中，无论是绝对性缺铁还是功能性缺铁，都会影响ESA的疗效，甚至导致无效。因此，铁剂管理是肿瘤相关性贫血治疗的重要组成部分。（一）铁缺乏的诊断如前所述，功能性缺铁在肿瘤患者中极为普遍。当TSAT<20%和/或SF<100ng/mL（也有指南建议<800ng/mL结合TSAT判断）时，即诊断为铁缺乏，需要补铁。（二）补铁途径与药物选择1.静脉铁剂：对于肿瘤患者，尤其是正在接受化疗或ESA治疗的患者，静脉补铁优于口服补铁。原因在于：肿瘤患者常伴有胃肠道反应，口服铁耐受性差；炎症因子通过hepcidin阻断肠道铁吸收，口服铁生物利用度极低；静脉补铁能迅速动员铁进入造血系统，显著提高ESA的疗效，缩短起效时间。常用的静脉铁剂包括蔗糖铁、低分子右旋糖酐铁、异麦芽糖酐铁和羧基麦芽糖铁等。2.口服铁剂：仅适用于轻度贫血且不伴有炎症的缺铁性贫血患者，或作为静脉补铁后的维持治疗。常用药物包括琥珀酸亚铁、硫酸亚铁、多糖铁复合物等。（三）静脉铁剂的使用方案推荐的总补铁剂量通常根据患者体重和Hb缺失量计算（公式：体重×0.24×（目标Hb-实际Hb）+500mg）。临床上常采用分次给药或单次大剂量给药方案。例如，蔗糖铁每次100-200mg，每周2-3次，直至补足总量。新型静脉铁剂如异麦芽糖酐铁耐受性更好，可单次给予更高剂量（如500-1000mg），减少就诊次数。（四）安全性监测静脉铁剂的主要不良反应为过敏反应，虽然发生率低，但严重时可危及生命。因此，首次给药时应缓慢滴注，并配备急救设施。非严重不良反应包括一过性的金属味觉、恶心、头痛等。七、输血治疗输血是纠正严重贫血最迅速、最有效的手段，但不应作为常规治疗手段。（一）适应症1.急性贫血或Hb急剧下降：如肿瘤破裂大出血、骨髓严重抑制导致的快速Hb下降。2.重度贫血：Hb<60g/L，或Hb在60-80g/L之间但伴有明显的缺氧症状（如心绞痛、心力衰竭、严重呼吸困难、意识改变等）。3.ESA治疗无效或禁忌：对于ESA耐药、预计生存期极短、急需改善症状以完成关键治疗的患者。（二）输血目标与限制输血的目标是缓解症状，而非将Hb纠正至正常水平。通常输血后Hb达到80-100g/L即可满足机体代谢需求。应避免输注过多的红细胞悬液，以免造成容量负荷过重，诱发急性肺水肿。对于老年患者或心功能不全患者，应控制输注速度，必要时给予利尿剂。（三）输血风险输血存在感染风险（如病毒感染）、输血相关性急性肺损伤（TRALI）、溶血反应、发热过敏反应以及同种异体免疫反应。此外，反复输血可导致铁过载，需监测铁蛋白水平，必要时进行去铁治疗。输血还可能抑制免疫系统，理论上可能增加肿瘤复发风险，尽管临床数据尚有争议。八、新型药物与未来展望随着对贫血发病机制认识的深入，新型药物不断涌现，为肿瘤相关性贫血的治疗提供了新的选择。（一）低氧诱导因子-脯氨酰羟化酶抑制剂HIF-PHI是一类口服的小分子药物，通过抑制脯氨酰羟化酶，稳定HIF-α亚基，模拟机体缺氧状态，从而内源性增加EPO的产生，同时改善铁代谢（下调hepcidin，增加铁吸收和利用）。目前罗沙司他等药物已在肾性贫血中广泛应用。在肿瘤相关性贫血领域，早期研究显示HIF-PHI能有效提升Hb水平，且具有口服便利的优势。然而，由于HIF通路涉及血管生成和肿瘤代谢，其在肿瘤患者中的长期安全性（特别是肿瘤进展风险）仍需大规模III期临床试验进一步验证。在2026年的展望中，HIF-PHI可能在部分低风险肿瘤患者中作为ESA的替代药物。（二）新型长效EPO制剂除了达依泊汀α，更多超长效EPO类似物（如CERA）正在研发中，旨在进一步延长给药间隔，实现每月甚至更久给药一次，极大地方便了长期门诊患者。（三）Hepcidin抑制剂针对炎症性贫血的核心机制——Hepcidin升高，开发抗Hepcidin抗体或Hepcidin拮抗剂是当前的研究热点。这类药物有望特异性阻断炎症导致的铁锁定，恢复铁的利用，对于功能性缺铁具有极高的针对性。九、特殊人群的诊治（一）老年肿瘤患者老年患者心肺储备功能差，合并症多，对贫血的耐受性低。因此，治疗阈值应适当放宽（如Hb<100g/L即考虑干预）。在使用ESA时，需更严密地监测血压和血栓形成风险。补铁首选静脉铁剂，以快速纠正铁储备。（二）骨髓增生异常综合征（MDS）患者MDS患者的贫血治疗较为复杂。对于低危MDS，可参照本指南使用ESA和铁剂。但对于ESA无效的高输血依赖患者，可考虑使用免疫调节剂（如来那度胺）、去甲基化药物（如阿扎胞苷）或luspatercept（针对无效红细胞生成的靶向药物）。（三）卵巢癌及妇科肿瘤患者妇科肿瘤常伴有盆腔转移、腹水及营养不良，贫血发生率高。且该类患者常使用紫杉醇+铂类方案，骨髓抑制明显。在治疗贫血时，需特别注意血栓风险，因为妇科肿瘤本身及手术均是血栓的高危因素，联合ESA可能进一步叠加风险，需评估获益与风险比。十、护理与支持治疗除了药物和输血，护理干预在贫血管理中同样重要。1.健康教育：向患者及家属普及贫血的相关知识，解释乏力、头晕的原因，指导患者自我监测症状，识别需要紧急就医的指征（