院感科室度工作计划(2篇)

院感科室度工作计划(2篇)第一篇本年度院感科将围绕医院高质量发展核心目标，严格落实国家卫健委《医疗机构感染预防与控制基本制度》《医院感染管理办法》相关要求，结合上年度院感监测、质量督导发现的问题，从监测体系优化、重点部门管控、重点环节干预、人员能力提升、应急体系完善、科研宣教推进、质量持续改进七个维度推进全年度感控工作，全力保障医疗安全，降低院感发生率，避免重大院感暴发事件发生。优化院感监测体系，细化监测粒度提升预警精准度。上年度我院全院院感发病率为2.31%，较全国三级医院平均水平高0.2个百分点，其中综合ICU呼吸机相关性肺炎千日感染率为9.1‰，高于国家基线水平1.2个千分点，血液透析中心感染筛查漏报率为1.2%，手卫生依从性整体为82%，其中工勤人员仅为68%，暴露出监测覆盖不全、预警滞后、重点人群监测缺失等问题，本年度将从常规监测、目标性监测、重点项目监测三个层面优化监测体系：一是常规监测实现全院全覆盖，对接现有HIS系统与院感监测信息系统，设置院感病例自动预警规则，对手术患者术后3天体温≥38.5℃、白细胞计数异常升高、病原学检测阳性、抗菌药物使用超过3天的病例自动推送预警信息至管床医师与院感科，改变过去月度汇总上报的滞后性，要求临床医师接到预警后24小时内完成病例判定与上报，本年度要求院感病例上报准确率≥95%，漏报率≤5%。常规监测同步覆盖多重耐药菌监测，对所有临床分离的MRSA、CRE、泛耐药鲍曼不动杆菌、耐万古霉素肠球菌等重点多重耐药菌，做到一株一登记，每月统计各科室多重耐药菌分离率，对分离率连续两个季度超过10%的科室启动现场督导，分析耐药菌增长原因，落实干预措施。环境物表与消毒效果监测方面，重点部门包括手术室、ICU、NICU、产房、新生儿室、内镜中心、血液透析中心每季度开展一次监测，普通病房、门诊每半年开展一次监测，要求消毒合格率100%，对不合格的样本立即追溯原因，重新消毒后再次监测，直至合格。二是聚焦高风险领域开展目标性监测，本年度确定三个核心目标监测项目：第一是综合ICU、NICU的器械相关感染监测，对所有留置呼吸机、中心静脉导管、留置导尿管的患者，每日登记留置时间，每月统计千日感染率，与国家三级医院院感基线数据对比，分析差异原因，落实针对性干预，要求本年度VAP千日感染率控制在8‰以下，CRBSI控制在2‰以下，CAUTI控制在3‰以下；第二是三级清洁手术部位感染监测，对全髋/膝关节置换术、开颅手术、心脏手术、脊柱手术等NNIS分级≥1级的清洁手术，实现监测覆盖率100%，按手术风险分级统计手术部位感染率，分析术前准备、术中操作、术后护理各个环节的危险因素，本年度要求清洁手术手术部位感染率控制在1.5%以下；第三是血液透析中心感染监测，对所有维持性透析患者，要求每三个月开展一次乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒标志物筛查，筛查覆盖率要求100%，漏报率控制为0，每两周开展一次透析出水口微生物监测，每月开展一次透析液内毒素监测，对监测超标的立即停止使用该透析管路，追溯消毒流程问题落实整改。三是强化手卫生专项监测，每季度分层抽查不同岗位人员的手卫生依从性与正确率，统计医生、护士、规培生、工勤人员、陪护的手卫生数据，建立手卫生依从性月度公示制度，针对上年度工勤人员手卫生依从性偏低的问题，本年度增加对工勤人员的抽查频次，要求每季度抽查不少于100人次，本年度全院手卫生整体依从性提升至90%以上，正确率不低于95%。强化重点部门与重点人群感控管控，堵塞管理漏洞。针对不同重点部门的感染风险特点，落实差异化管控措施：一是手术室感控，严格落实新版《手术室感染预防与控制规范》，按手术间洁净级别对应开展相应级别的手术，严禁越级使用低洁净度手术间开展高风险手术，每月监测手术间空气洁净度，落实器械清洗消毒灭菌全流程管控，要求每锅进行工艺监测，每日进行化学监测，每周进行生物监测，生物监测合格率要求100%，针对外来器械管理不规范的问题，明确要求供应商至少提前1天将手术器械送至消毒供应中心，预留足够的清洗灭菌时间，严禁未经清洗灭菌的外来器械直接进入手术间，所有外来器械灭菌信息全部纳入追溯系统，做到可查可追溯。二是ICU感控，严格落实三管防控核心措施，要求对所有留置机械通气的患者，每日评估拔管指征，尽早脱机，抬高床头30-45度，每日进行口腔护理，预防VAP发生；对中心静脉置管患者，优先选择贵要静脉等中上臂大血管置管，推广超声引导穿刺，减少穿刺次数，每日评估导管留置必要性，尽早拔管，定期更换穿刺点敷料，预防CRBSI；对留置导尿管患者，严格掌握留置指征，每日评估，尽早拔除，保持密闭引流，预防CAUTI，同时落实ICU环境清洁消毒，高频接触物表包括床栏、监护仪按钮、输液泵按钮每日消毒不少于2次，每月开展多重耐药菌环境抽样监测，及时发现环境定植风险。三是内镜中心感控，针对上年度监测发现2例肠镜消毒后菌落数超标的问题，本年度严格落实内镜清洗消毒全流程规范，要求每一条内镜使用后必须完成测漏、手工清洗、机械清洗、消毒、漂洗、干燥、储存全流程，每一步都落实登记，实现内镜追溯，每季度对所有在使用内镜进行抽样监测，要求消毒合格率100%，增加内镜储存环境的消毒频次，每周对储存柜进行彻底清洁消毒，避免储存过程中的二次污染，本年度计划新增1台内镜自动清洗消毒机，缓解内镜洗消能力不足的问题，降低交叉感染风险。四是新生儿病房与产房感控，落实新生儿感染防控，要求暖箱、蓝光箱每次使用后进行彻底终末消毒，每周更换暖箱，对配奶间环境每日消毒2次，奶具一人一用一灭菌，严禁共用奶具，对助产过程中的所有器械严格灭菌，落实母婴同室感染防控，要求探视人员必须经过手卫生消毒、佩戴口罩才能进入母婴同室，避免交叉感染。五是消毒供应中心感控，落实器械分类处置，对污染器械、清洁器械、灭菌器械分区放置，避免交叉污染，采用带光源放大镜检查器械清洗质量，对清洗不合格的器械重新清洗，生物监测合格率要求100%，对灭菌不合格的批次全部召回重新处理。针对重点人群，本年度重点关注免疫力低下人群、陪护与探视人员的感控管理：对肿瘤化疗患者、器官移植患者、老年卧床患者等免疫力低下人群，落实保护性隔离措施，对入住层流病房的患者严格落实进出人员的消毒隔离要求，降低感染风险；针对陪护流动性大、感控意识薄弱、已经成为院感传播重要渠道的问题，本年度严格落实陪护管理制度，要求所有陪护必须固定，一人一陪护，凭健康证明进入病区，所有陪护必须接受院感宣教，掌握手卫生、口罩佩戴、不串病房的基本要求，院感科每季度抽查陪护的感控知识掌握情况，对不合格的重新培训，推广非接触式线上探视，线下探视限时限人，每个患者每次探视不超过2人，时间不超过30分钟，降低探视带来的感染风险。落实重点环节感染干预，从细节降低感染风险。一是协同推进抗菌药物合理使用管理，院感科联合药学部、检验科每季度开展抗菌药物临床应用监测与细菌耐药监测，建立耐药预警机制，对细菌耐药率超过30%的抗菌药物发布预警，超过40%提示临床慎重经验用药，超过50%建议参照药敏试验结果用药，超过75%暂停该类抗菌药物的临床使用，直至耐药率下降后恢复，针对清洁手术预防性抗菌药物使用不规范的问题，每月抽查不少于20例清洁手术的抗菌药物使用情况，要求术前0.5-1小时给药，术后24小时内停药，对不规范使用的案例点名通报，纳入科室绩效考核，本年度要求清洁手术预防性抗菌药物使用规范率达到95%以上。二是强化侵入性操作感控管理，要求所有侵入性操作必须严格执行无菌技术操作规程，院感科每季度抽查穿刺、置管、换药等侵入性操作的无菌执行情况，对不规范操作当场指出，限期整改，推广无菌操作可视化监督，要求重点科室对侵入性操作开展内部自查，每月上报自查结果。三是规范医疗废物管理，针对上年度少数科室存在医疗废物分类不清、损伤性废物与感染性废物混放的问题，本年度每月抽查各科室的医疗废物分类收集、转运、暂存情况，要求分类准确率达到95%以上，落实交接登记制度，做到来源可查、去向可追，严禁医疗废物泄漏、流失，每季度对医疗废物转运人员、暂存人员开展培训，落实个人防护要求，对暂存点每日消毒，避免异味与环境污染。四是落实职业暴露防护，上年度全院共上报针刺伤等职业暴露12例，其中8例为临床护士，3例为规培医务人员，1例为工勤人员，暴露出职业防护意识薄弱、操作不规范的问题，本年度完善职业暴露上报处置流程，建立24小时响应机制，对发生职业暴露的人员免费提供检测、阻断药物与定期随访，每半年开展一次职业防护专项培训，要求所有接触血液体液的人员都掌握针刺伤后的局部处理、上报、随访流程，本年度逐步推广安全型注射器具，要求安全型注射器具使用率提升到80%以上，降低针刺伤发生率，本年度要求职业暴露上报率100%，处置率100%。分层分类开展院感培训，提升全员感控意识与能力。本年度改变过去大水漫灌的培训方式，针对不同岗位人员开展精准培训：一是新入职人员岗前培训，所有新入职的医生、护士、规培生、工勤人员、保安，岗前培训必须包含不少于8学时的院感内容，培训后考核合格才能上岗，考核不合格的重新培训，本年度要求新入职人员院感培训覆盖率100%，考核合格率100%。二是在职医务人员全员培训，每季度开展一次全员培训，本年度培训重点内容为新版《医疗机构感染预防与控制基本要求》、多重耐药菌防控、器械相关感染防控、职业暴露处置，每次培训后采用线上答题考核，要求考核合格率不低于90%，对不合格的重新补考。三是重点科室专项培训，对ICU、手术室、内镜中心、消毒供应中心、血液透析中心等重点部门的医务人员，每月开展一次专项培训，每半年开展一次操作考核，要求人人掌握本部门的感控规范，考核不合格的暂停独立上岗，重新培训合格后上岗。四是工勤与陪护人员培训，针对工勤人员文化水平较低的特点，采用图文演示、现场实操、短视频教学的方式开展培训，每两个月培训一次，培训内容为手卫生、环境消毒、医疗废物分类、个人防护，培训后现场实操考核，合格才能上岗，本年度要求工勤人员培训覆盖率100%。此外，在5月15日世界手卫生日开展全院手卫生宣传周活动，组织手卫生知识竞赛、实操比赛，对获胜的科室与个人给予奖励，营造全员参与感控的氛围，提升医务人员手卫生依从性。完善院感应急处置体系，有效应对突发公共卫生事件与聚集性院感事件。一是修订完善应急预案，结合近年院感暴发案例与公共卫生事件处置经验，修订完善《医院感染暴发应急预案》《呼吸道传染病聚集性感染处置预案》《职业暴露应急预案》《多重耐药菌暴发处置预案》，明确各部门的责任分工与处置流程，确保预案可操作可落地。二是定期开展应急演练，本年度上半年组织一次呼吸道传染病聚集性院感应急演练，下半年组织一次职业暴露应急演练，通过实战演练查找预案与处置流程中的漏洞，及时修订完善，提升应急处置队伍的响应能力。三是建立聚集性院感早预警早处置机制，明确规定同一个临床科室一周内发生2例及以上同源性院感病例，科室必须立即报告院感科，院感科12小时内到达现场开展流行病学调查，落实隔离、消毒、溯源、干预等措施，一周内发生3例及以上院感病例立即启动应急预案，上报医院感控委员会与卫健委医政部门，本年度要求不发生重大院感暴发事件，一般聚集性院感处置及时率100%。四是落实常态化传染病感控，对发热门诊、急诊、呼吸科落实预检分诊制度，发热患者闭环管理，发热门诊环境每日消毒，每两周开展一次环境物表监测，医护人员防护等级符合要求，落实呼吸道传染病感控措施，避免医院内传播。推进院感科研与宣教工作，提升感控专业水平。本年度院感科计划申报一项市级卫生健康委科研课题，选题为《综合ICU多重耐药菌感染的危险因素分析及感控干预效果研究》，结合我院临床监测数据开展研究，为多重耐药菌防控提供本地数据支持，鼓励科室专职人员撰写学术论文，本年度计划发表核心期刊论文1篇，普通期刊论文2篇，提升我院感控科研水平。承担医学院临床医学、护理学专业的院感教学任务，完成实习医学生、规培医生的院感理论与实践教学，今年计划接收2-3名基层医疗机构的感控进修人员，带教提升基层感控人员能力，同时配合市级院感质控中心开展基层医疗机构感控帮扶，组织专职人员每季度到对口帮扶的乡镇卫生院开展感控督导与培训，帮助基层提升感控管理水平。落实质量持续改进，完善感控考核激励机制。建立院感科分片包干督导制度，每个专职感控人员分管5-6个临床科室，每月至少到分管科室开展1次现场督导，发现问题下达整改通知书，明确整改时限，整改完成后跟踪复查，整改不到位不销号，建立月度督导、季度通报、年度考核的管理机制，每季度在院感管理委员会上通报全院各科室的院感指标完成情况，对排名靠后的科室约谈科室主任与护士长。将院感指标纳入科室绩效考核，明确院感发病率、手卫生依从性、多重耐药菌管控合格率、医疗废物分类准确率等指标的权重，占科室绩效考核的5%，对完成指标的给予奖励，对未完成的扣除相应绩效，发生重大院感暴发事件的取消科室年度评优资格，约谈科室负责人。本年度申请新增感控设备投入，为所有普通病房床旁配置速干手消毒剂，为内镜中心新增1台自动洗消设备，为ICU新增2台环境消毒机，解决感控设施不足的问题，每季度召开一次院感管理委员会会议，研究解决感控工作中的重大问题，推进感控工作持续改进。第二篇本年度院感科以落实国家感控规范、降低医院感染发生率、保障医疗安全、助力医院DRG付费改革平稳落地为核心目标，针对上年度院感管理暴露出的三级感控网络不健全、非重点科室感控意识薄弱、院感风险隐患排查不到位、多重耐药菌管控落实率偏低等问题，从组织体系建设、风险隐患排查、精细化管控、能力提升、应急管理、多部门协同持续改进六个维度推进全年度工作，确保全院院感发病率较上年度下降10%，不发生重大院感暴发事件。健全三级感控防控网络，夯实感控管理基础。上年度我院部分临床科室兼职感控人员身兼数职，每周投入感控工作的时间不足2小时，导致科室感控自查、隐患排查等工作落实不到位，12%的科室没有按要求每月开展内部感控自查，暴露出三级网络建设不完善的问题，本年度从三个层面完善三级感控网络：第一层面是院感管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗的副院长担任副主任委员，成员涵盖医务部、护理部、后勤、设备、信息、检验科、药学部等相关部门负责人，明确每季度召开一次全体会议，研究解决感控工作中的重大问题，落实感控工作经费，要求感控工作经费不低于全院业务收入的0.5%，满足感控监测、培训、设备购置、应急处置的需求。第二层面是院感科，按照国家卫健委每250张开放床位配置1名专职感控人员的要求，我院现有开放床位1500张，现有专职感控人员5名，本年度申请新增1名专职感控人员，充实感控管理力量，明确分片包干责任制，每个专职人员分管6-8个临床科室，对分管科室的感控工作负总责，落实每月督导、每月汇总、每季度上报的要求。第三层面是科室感控管理小组，要求每个临床科室必须由科主任担任组长，护士长担任副组长，指定1名医师和1名护士担任兼职感控医师与感控护士，明确要求兼职感控人员每周至少投入4小时开展科室感控工作，每月至少组织1次科室内部感控自查，上报自查结果与问题，院感科每季度对兼职感控人员开展专项培训与考核，对考核合格的兼职感控人员给予每月200元的绩效补贴，调动兼职人员的工作积极性，本年度要求所有临床科室感控管理小组组建完成率100%，兼职感控人员培训合格率100%。全覆盖开展院感风险隐患排查，建立动态台账销号管理。本年度分三个阶段开展全院院感风险隐患拉网式排查，梳理风险建立台账，落实动态整改销号：第一阶段是一季度科室自查阶段，要求每个临床科室从布局流程、消毒灭菌、手卫生设施、多重耐药菌管控、医疗废物管理、个人防护六个方面开展全覆盖自查，每个科室梳理出风险清单，按风险程度分为红色风险（立即整改，可能引发院感暴发）、黄色风险（1个月内整改，存在较大感染隐患）、蓝色风险（持续监测，存在一般隐患）三个等级，上报院感科。第二阶段是二季度院感科复核阶段，院感科对所有科室的自查结果进行逐一复核，对重点部门的红色风险、黄色风险全部开展现场核查，补充梳理科室自查遗漏的风险隐患，形成全院统一的院感风险隐患台账。第三阶段是三季度到四季度整改落实阶段，对台账中的风险隐患逐一明确责任科室、责任人和整改时限，落实动态销号管理，整改完成一个销号一个，整改进度每两个月更新一次，向全院通报。本年度重点排查整改的风险隐患包括：一是重点部门布局流程问题，部分老病区普通病房没有实现洁污分流，部分门诊手术室洗手设施不符合感控要求，计划今年年底前完成老病区的改造，实现洁污分流，更新不符合要求的洗手设施；二是消毒灭菌设备老化问题，现有3台高压灭菌锅使用年限超过10年，生物监测不合格率较新设备高2个百分点，计划今年三季度完成设备更新，确保消毒灭菌质量；三是手卫生设施不足问题，现有30%的普通病房没有实现床旁配备速干手消毒剂，导致医护人员手卫生依从性偏低，计划二季度完成所有病房手卫生设施配置，满足手卫生需求；四是多重耐药菌隔离措施落实不到位问题，上年度抽查发现多重耐药菌隔离标识落实率仅为82%，接触隔离措施落实率仅为78%，要求所有科室今年二季度前完成整改，院感科复核，确保落实率提升到95%以上。精细化开展院感监测与管控，聚焦高风险领域降低感染率。本年度推行监测分类管理，常规监测全覆盖，目标性监测抓重点，结合DRG付费改革要求，新增高风险病种院感监测，具体内容为：一是常规监测全覆盖，要求所有临床科室院感病例上报准确率不低于95%，漏报率不高于5%，院感科每季度抽查10%的出院病例，核对院感病例上报情况，对漏报的科室点名通报，纳入绩效考核，多重耐药菌监测做到每株登记，对每一例多重耐药菌感染或定植患者，系统自动推送隔离提示到科室，提醒临床落实隔离措施，环境物表消毒效果监测重点部门每季度一次，普通科室每半年一次，合格率要求100%。二是目标性监测抓重点，除了传统的器械相关感染监测、手术部位感染监测，本年度新增两个目标监测项目：第一个是DRG高风险病种院感监测，DRG付费改革下，院感会显著延长住院日、增加医疗费用，导致科室DRG支付亏损，梳理出我院DRG分组中院感发生率高、费用变异大的12个高风险病种，包括全髋关节置换术、开颅肿瘤切除术、冠状动脉搭桥术、急性白血病化疗、重型颅脑损伤等，对这些病种开展全程院感监测，每个月统计这些病种的院感发生率，分析感染相关危险因素，制定针对性干预措施，要求本年度这些高风险病种的院感发生率降低10%以上，帮助科室实现DRG支付盈余；第二个是老年住院患者院感监测，我院老年住院患者占比已经达到42%，老年患者院感发生率是中青年患者的3.1倍，其中呼吸道感染、泌尿道感染占比超过70%，本年度对年龄≥75岁的住院患者开展院感危险因素监测，重点干预不必要的侵入性操作，减少不必要的留置导尿，加强口腔护理、翻身拍背，提升营养支持，降低老年患者院感发生率。三是重点部门感控精细化管理，除了传统的ICU、手术室、内镜中心，本年度重点加强过去管理薄弱的老年医学科、康复科、肿瘤科、门诊科室的感控管理，这些科室多为长期住院患者、免疫力低下患者，多重耐药菌感染风险高，要求院感科每个月督导一次，重点检查多重耐药菌管控、手卫生、环境消毒，对口腔门诊、医美门诊、注射室、输液室等侵入性操作多的门诊部门，每两个月开展一次环境物表监测，每季度开展一次感控督导，落实无菌操作要求，杜绝门诊交叉感染。四是重点环节精细化管控，首先是手卫生，上年度全院手卫生依从性为85%，本年度要求提升到92%以上，重点提升临床医生、工勤人员、规培生的手卫生依从性，每个季度开展手卫生依从性暗访，对依从性排名靠后的科室通报批评，增加手卫生设施配置，实现每两个病房门口、每一张床旁都配备速干手消毒剂，满足手卫生需求；其次是三管防控，要求所有留置侵入性导管的患者，每日评估导管留置必要性，尽早拔管，本年度要求综合ICUVAP千日感染率控制在8‰以下，CRBSI控制在2‰以下，CAUTI控制在3‰以下，达到国家三级医院要求；第三是手术部位感染防控，落实术前即刻备皮，推广脱毛法替代剃刮法，减少皮肤损伤，预防性抗菌药物术前0.5-1小时给药，术后24小时内停药，控制手术间人员数量，I级切口手术参观人员不超过2人，本年度要求清洁手术手术部位感染率控制在1.5%以下；第四是多重耐药菌防控，落实接触隔离措施，对多重耐药菌感染或定植患者首选单间隔离，没有条件的实施床旁隔离，严禁将多重耐药菌感染患者与免疫力低下、留置侵入性导管的患者安置在同一房间，医护人员接触患者严格落实手卫生、戴手套、穿隔离衣的要求，患者出院后落实终末消毒，本年度要求多重耐药菌隔离措施落实率达到95%以上；第五是医疗废物与污水管理，落实分类收集要求，损伤性废物放入利器盒，感染性废物放入黄色垃圾袋，病理性废物单独收集转运，本年度要求医疗废物分类准确率达到95%以上，交接登记完整率100%，医院污水每季度监测一次，达标率100%；第六是职业防护，落实标准预防，推广安全型注射器具，本年度安全型注射器具使用率达到90%以上，完善职业暴露上报处置流程，对发生职业暴露的人员免费提供检测、阻断药物和随访，本年度要求职业暴露上报率100%，处置率100%。分层分类开展培训考核，提升全员感控能力。本年度推行精准分层培训，改变过去全员统一培训的模式，针对不同层级不同岗位人员制定培训内容：第一层级是科室管理层培训，对所有临床科室主任、护士长，本年度开展一次院感管理专项培训，内容包括院感相关法律法规、科室感控管理责任、院感暴发处置要求，明确科主任是科室感控工作第一责任人，提升管理层对感控工作的重视程度，落实主体责任。第二层级是专职感控人员培训，要求所有专职感控人员每年参加省级以上感控培训不少于2次，市级培训不少于4次，本年度安排1名专职人员到省级三甲医院感控科进修半年，学习先进的感控管理经验，提升专职人员的业务能力。第三层级是兼职感控人员培训，每月开展一次培训，内容包括科室感控监测方法、隐患排查要点、消毒隔离规范，每季度考核一次，考核不合格的重新培训，合格才能继续担任兼职感控人员。第四层级是普通医务人员培训，每季度开展一次全员培训，本年度培训重点为多重耐药菌防控、器械相关感染防控、职业暴露处置、手卫生规范，培训后开展线上考核，要求考核合格率不低于90%，不合格的补考。第五层级是工勤、陪护人员培训，每两个月开展一次培训，采用图文演示、现场实操、短视频教学的方式，内容通俗易懂，重点培训手卫生、环境消毒、医疗废物分类，培训后现场实操考核，合格才能上岗，本年度要求工勤陪护人员培训覆盖率100%。此外，在5月世界手卫生日开展“手牵手共防感”主题宣传活动，组织全院手卫生知识竞赛、实操比赛，对获胜的科室和个人给予奖励，营造全员参与感控的良好氛围。完善应急管理体系，有效应对突发院感事件。一是修订完善应急预案，