2025年护理文书书写规范考试试题附答案

2025年护理文书书写规范考试试题附答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.下列哪项不符合护理文书“客观”书写原则？A.记录患者主诉“今晨8点出现持续性上腹痛”B.描述体征“右下肢手术切口可见少量渗液，色淡红”C.评价“患者配合度良好”D.记录测量值“血压145/90mmHg（10:00）”2.住院患者体温单中，脉搏短绌时应如何绘制？A.心率以红圈标记，脉搏以红点标记，两者之间用红线连接B.心率以蓝圈标记，脉搏以蓝点标记，两者之间用蓝线连接C.心率以红圈标记，脉搏以红点标记，两者之间用蓝线连接D.心率以蓝圈标记，脉搏以红点标记，两者之间用红线连接3.护理记录中，“患者术后6小时未解小便”属于哪类内容？A.健康问题（Problem）B.干预措施（Intervention）C.效果评价（Outcome）D.病情观察（Observation）4.电子护理文书中，实习护士录入的记录需经何人审核并电子签名后生效？A.责任护士B.带教老师C.护士长D.主管医生5.患者因“急性阑尾炎”入院，首次护理记录应在患者入院后多久内完成？A.30分钟B.1小时C.2小时D.4小时6.体温单中，大便次数记录为“3/E”表示？A.3天未解大便B.灌肠后解大便3次C.自行解大便3次D.人工取便后解大便3次7.护理文书中，对过敏药物的记录要求是？A.仅在首次记录中注明，后续无需重复B.用红笔标注药物名称，括号内注明“过敏”C.标注“青霉素过敏”即可，无需具体时间D.在体温单、医嘱单、护理记录单中同步标注，并用红笔框出8.抢救患者时，未及时记录的护理措施应在抢救结束后多久内补记？A.30分钟B.1小时C.2小时D.6小时9.下列哪项属于护理文书“完整”原则的要求？A.记录时间精确到分钟B.避免使用“大致”“可能”等模糊词汇C.手术患者需记录术前准备、术中配合、术后交接全流程D.电子记录需设置自动保存功能10.护理记录中，“遵医嘱予莫西沙星0.4g静脉滴注”属于？A.健康问题B.干预措施C.效果评价D.病情描述11.体温单中，物理降温后复测体温应如何表示？A.蓝圈“○”，虚线连接至降温前体温B.红圈“○”，虚线连接至降温前体温C.蓝点“●”，实线连接至降温前体温D.红点“●”，虚线连接至降温前体温12.患者拒绝某项护理操作时，正确的记录方式是？A.“患者拒绝吸痰，已告知风险”B.“患者不配合治疗”C.“家属不同意执行”D.“解释后仍拒绝，后果自负”13.电子护理文书的修改应遵循“痕迹保留”原则，具体指？A.删除错误内容后，在空白处重新填写B.覆盖原错误内容，标注修改人及时间C.保留原记录内容，通过“修订”功能标记修改部分D.打印纸质版修改后重新扫描上传14.护理交班报告中，新入院患者应重点记录？A.既往史及过敏史B.入院方式及主诉C.家属陪护情况D.费用缴纳状态15.关于护理文书的保存期限，下列说法正确的是？A.门诊护理记录保存至少5年B.住院护理记录保存至少15年C.电子护理记录需备份至云端，无需保存纸质版D.死亡患者的护理记录需永久保存二、多项选择题（每题3分，共15分。少选、错选均不得分）16.护理文书的法律意义包括？A.作为医疗纠纷的证据B.反映护理质量和责任C.体现患者知情同意过程D.仅用于科室内部质量检查17.体温单中需填写的底栏内容包括？A.血压B.出入量C.手术日期D.疼痛评分18.护理记录“PIO”模式中的“O”应包含？A.患者症状改善情况B.生命体征变化C.患者及家属反馈D.下一步护理计划19.电子护理文书的优势包括？A.提高记录效率B.减少书写错误C.便于数据统计分析D.完全替代纸质记录20.护理文书书写中，禁止出现的行为有？A.提前记录未执行的护理措施B.复制粘贴前一日记录内容C.使用医学术语缩写（如“q8h”）D.实习护士独立完成记录并签名三、填空题（每空1分，共20分）21.护理文书书写应遵循______、______、______、______、______五大原则。22.体温单中，口温以______标记，腋温以______标记，肛温以______标记。23.护理记录中，“跌倒高风险”患者需记录______、______及______。24.抢救患者时，口头医嘱执行前需______，执行后______。25.电子护理文书的访问权限应实行______管理，禁止______。26.手术患者护理记录需包含______、______、______三个阶段的重点内容。27.患者外出检查时，护理记录应注明______、______及______。四、判断题（每题1分，共10分。正确填“√”，错误填“×”）28.护理文书中可使用“患者一般情况好”“病情稳定”等概括性描述。（）29.体温单中，术后日数从手术当日开始计数，连续记录至拆线后3天。（）30.电子护理记录修改时，原内容需隐藏，仅显示最新版本。（）31.患者意识状态记录应使用“清醒”“嗜睡”“昏迷”等规范术语，避免“迷糊”“不太清醒”等表述。（）32.护理交班报告中，需重点交班“潜在并发症”患者的观察要点。（）33.输血护理记录应包含血型、血量、输血时间及输血反应观察结果。（）34.实习护士书写的护理记录，可由责任护士代签姓名。（）35.体温单中，大便失禁患者的记录符号为“”。（）36.护理记录中，“患者诉疼痛”需记录疼痛部位、性质、程度及持续时间。（）37.电子护理文书的保存期限应与纸质版一致。（）五、简答题（每题5分，共15分）38.简述护理文书“五及时”原则的具体内容。39.列出护理记录中需重点记录的“危急值”相关内容。40.说明电子护理文书中“三级审核”制度的层级及职责。六、案例分析题（共10分）41.患者张某，男，68岁，因“急性心肌梗死”收入CCU。21:00医生下达口头医嘱：“肾上腺素1mg静脉注射”，护士小王立即执行并记录“21:00遵医嘱予肾上腺素1mg静推”。22:30患者诉“胸痛缓解”，小王查看监护仪显示“心率85次/分，血压110/70mmHg”，遂记录“患者胸痛缓解，生命体征平稳”。次日晨，护士长检查记录时发现：（1）口头医嘱未补录；（2）生命体征记录未注明具体数值；（3）未记录患者胸痛缓解的具体程度（如NRS评分）。问题：指出案例中护理记录的3处错误，并说明正确做法。答案一、单项选择题1.C2.A3.A4.B5.C6.B7.D8.D9.C10.B11.B12.A13.C14.B15.B二、多项选择题16.ABC17.ABD18.ABC19.ABC20.ABD三、填空题21.客观、真实、准确、完整、及时22.蓝点“●”、蓝叉“×”、蓝圈“○”23.风险评估结果、预防措施、落实情况24.复述确认、及时补录医嘱25.分级、他人代登录26.术前准备、术中交接、术后观察27.离开病房时间、陪同人员、预计返回时间四、判断题28.×29.×30.×31.√32.√33.√34.×35.√36.√37.√五、简答题38.（1）及时观察：病情变化时立即观察并记录；（2）及时记录：护理措施执行后30分钟内完成记录；（3）及时交接：交班内容在患者转接前记录完毕；（4）及时补录：未及时记录的内容在6小时内补记并注明；（5）及时审核：上级护士在24小时内完成记录审核。39.（1）危急值项目名称及数值；（2）报告医生的时间及医生姓名；（3）医生处理意见及执行时间；（4）患者对处理措施的反应；（5）再次复查的时间及结果。40.（1）一级审核：责任护士（或执行护士），负责记录内容的准确性、及时性；（2）二级审核：组长或带教老师，负责审核记录的完整性、逻辑性及专业术语规范性；（3）三级审核：护士长或护理组长，负责审核高风险患者（如危重、手术、特殊治疗）记录的全面性及护理措施的有效性。六、案例分析题