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文档简介
中医腹针治疗服务合同甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定,本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则,就乙方接受甲方提供的中医腹针治疗服务事宜,经友好协商,达成如下协议:第一条服务内容与范围甲方同意为乙方提供中医腹针治疗服务。具体治疗目的/适应症初步为【请填写乙方告知的主要治疗目的或疾病/症状,例如:缓解腰痛、改善消化不良等】,甲方将根据乙方每次治疗时的具体情况制定和调整治疗方案。治疗服务包括但不限于望闻问切、腹部分区诊断、针刺操作及相关健康指导。治疗频率初步约定为【请填写,例如:每周一次】,总疗程/次数初步约定为【请填写,例如:10次】,具体以实际治疗情况为准。服务地点为甲方【请填写甲方机构或诊所名称及地址】。第二条服务费用与支付方式1.甲方提供中医腹针治疗服务的收费标准为:每次【请填写具体金额】元人民币。2.治疗费用按【请填写支付方式,例如:每次治疗前一次性支付/每次治疗后支付/按疗程包付】方式支付。3.乙方应在本协议约定的支付节点前/后【请填写具体时间,例如:当日】向甲方支付相应费用。4.支付方式为【请填写具体方式,例如:现金/银行转账/微信支付/支付宝支付】,甲方收款账户信息:【请填写完整的收款账户信息,包括户名、账号、开户行】。5.本费用【包含/不包含】医保/商业保险报销部分。如包含,乙方应在支付时扣除预计可报销金额,甲方负责办理报销手续;如不包含,则全额支付。甲方应向乙方提供相关费用清单。6.若治疗过程中需要增加治疗次数或调整方案导致费用变更,双方应另行协商并签订补充协议。第三条双方权利与义务1.甲方权利与义务:*甲方应确保提供服务的医师具备合法的执业资格和相应的中医腹针治疗技能。*甲方有权要求乙方提供真实、全面的个人健康信息、病史、过敏史、正在服用的药物等,乙方有义务如实告知。*甲方应根据乙方病情,遵循中医腹针诊疗规范,提供专业、规范的治疗服务,并有权在治疗过程中根据病情变化调整治疗方案。*甲方应保证治疗环境整洁、安全、符合卫生标准。*甲方有义务向乙方告知中医腹针治疗的相关知识、注意事项、可能出现的正常反应及潜在风险。*在治疗过程中,甲方应尽到安全保障义务,防止意外事件发生。2.乙方权利与义务:*乙方有权了解自己的病情、治疗方案、治疗费用、预期效果及可能存在的风险。*乙方有权要求甲方提供与其资质相符的、符合规范的中医腹针治疗服务。*乙方应积极配合甲方的诊疗,遵守治疗过程中的各项指示。*乙方应按时足额支付治疗费用。*乙方应爱护治疗环境,遵守甲方的规章制度。*乙方应遵守甲方的医嘱,治疗结束后按要求进行复查或随访。第四条医疗风险与免责1.甲方已向乙方告知中医腹针治疗可能存在的正常生理反应(如治疗部位轻微不适、酸胀感等)及潜在风险(如晕针、出血、感染、不适加重等)。2.乙方理解并同意,在接受治疗服务前,已充分了解并自愿承担可能发生的风险。3.甲方在严格遵守中医腹针诊疗规范和操作流程的前提下提供服务,对于因乙方未如实告知重要健康状况(如严重出血倾向、对针具严重过敏、特殊心脏病等)、乙方不遵从医嘱、乙方自身不可预见的特殊情况或第三方原因等导致的治疗效果不佳、病情延误或产生的不良后果,甲方不承担责任。4.如在治疗过程中发生意外情况,双方应立即采取必要的救治措施,并协商处理后续事宜。第五条隐私保护双方同意对在履行本协议过程中获悉的对方隐私信息(包括但不限于乙方的健康信息、个人信息等)承担保密义务。非经对方书面同意,任何一方不得向任何无关第三方泄露。甲方对乙方提供的健康信息仅用于提供医疗服务和病历管理,并遵守国家有关保护个人隐私的法律、法规和规定。第六条合同的变更、解除与终止1.本协议的变更,须经双方协商一致,并签订书面补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。2.发生下列情形之一,本协议可解除:*双方协商一致解除;*因不可抗力导致协议目的无法实现;*一方严重违反本协议约定,经另一方书面催告后【请填写具体天数,例如:15日】内仍未纠正的;*甲方服务严重不符合规范且经乙方指出拒不改正的;*乙方出现严重不配合治疗或违反治疗安全要求,可能危及自身或他人安全的。3.协议解除或终止后,双方应结清所有未付费用,甲方应将乙方持有的个人健康信息资料按照规定进行保管或销毁,并办理相关手续。第七条疗效预期与争议解决1.乙方理解并确认,中医腹针治疗属于中医特色疗法,其疗效具有个体差异性和不确定性,甲方不保证治疗能达到任何特定疗效或治愈目标。双方对本协议项下的治疗服务效果应有合理预期。2.因履行本协议发生的争议,双方应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向【请填写具体法院名称,例如:甲方所在地有管辖权的人民法院】提起诉讼。第八条通知与送达双方在本协议首页载明的地址、电话或电子邮箱为有效联系方式。任何书面通知按此地址邮寄(以挂号信或快递发出后【请填写具体天数,例如:3日】视为送达)或发送至电子邮箱(以进入对方系统视为送达)。一方变更联系方式,应提前【请填写具体天数,例如:7日】书面通知对方。第九条法律适用与文本本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。本协议一式【请填写份
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