中耳炎诊疗指南（2020年版）

汇报人:XXXX2026.04.27中耳炎诊疗指南

（2020年版）CONTENTS目录01

中耳炎概述02

病因与发病机制03

临床表现04

诊断流程与检查CONTENTS目录05

治疗原则与方法06

并发症防控07

患者管理与随访中耳炎概述01定义与解剖结构中耳炎的定义中耳炎是累及中耳（包括咽鼓管、鼓室、鼓窦及乳突气房）全部或部分结构的炎性病变，好发于儿童，可分为非化脓性及化脓性两大类。中耳的解剖组成中耳包括咽鼓管、鼓室、鼓窦及乳突气房，各结构相互连通，共同参与声音传导及中耳通气引流功能。儿童咽鼓管解剖特点儿童咽鼓管较成人短、宽、平，且咽鼓管肌肉收缩无力，软骨弹性较差，在吞咽、打哈欠等动作时，咽鼓管不能正常开放，易导致中耳分泌物排出不畅。临床分型与特点

急性中耳炎（AOM）以中耳积液和急性炎症表现为特征，常见于儿童，典型症状包括耳痛、发热、听力下降及鼓膜充血膨隆，多由细菌或病毒感染引起。

分泌性中耳炎（OME）以中耳积液为主但无急性感染症状，表现为持续性听力减退、耳闷胀感，常继发于上呼吸道感染或咽鼓管功能障碍。

慢性化脓性中耳炎（CSOM）病程超过3个月，鼓膜穿孔伴持续性或间歇性耳漏，可导致听骨链破坏和传导性耳聋，需警惕胆脂瘤形成风险。

中耳炎特殊类型包括结核性中耳炎、放射性中耳炎等，需结合病史和病理检查明确诊断。年龄分布特点高发于6个月至3岁儿童，70%儿童在3岁前至少经历1次急性中耳炎，5岁后发病率逐渐下降；成人中耳炎多与解剖异常或免疫缺陷相关。季节性发病规律冬季和早春为发病高峰，与呼吸道病毒感染（如流感、RSV）流行期重叠，潮湿气候地区分泌性中耳炎发病率显著升高。主要危险因素包括早产、人工喂养、被动吸烟、腺样体肥大、过敏性鼻炎及群体看护环境（如幼儿园）暴露史。全球疾病负担中耳炎是发展中国家儿童听力损失的首要原因，全球每年约2.1亿病例，其中慢性化脓性中耳炎致残率高达30%。流行病学特征病因与发病机制02感染因素细菌感染最常见的致病菌为肺炎链球菌（35%）、流感嗜血杆菌（25%）和卡他莫拉菌（15%），可通过咽鼓管途径感染中耳，例如儿童患上呼吸道感染时，鼻腔和咽部的细菌易逆行进入中耳引发炎症。病毒感染常见病毒包括流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等，病毒感染可导致咽鼓管黏膜肿胀，影响其正常功能，进而增加细菌感染的机会，常与细菌形成协同致病作用。混合感染特征临床中中耳炎常表现为细菌与病毒混合感染，病毒感染破坏中耳黏膜屏障后，细菌更容易定植繁殖，加剧炎症反应，需结合病原学检测结果制定针对性治疗方案。咽鼓管功能障碍解剖结构与功能特点咽鼓管连接鼻咽部与中耳腔，成人全长约35mm，儿童咽鼓管具有短、宽、平的解剖特点，且咽鼓管肌肉收缩无力，软骨弹性较差，易导致功能障碍。机械性阻塞因素常见病因包括腺样体肥大、慢性鼻窦炎、鼻息肉等疾病，可压迫或堵塞咽鼓管咽口，导致中耳内空气无法正常更新，形成负压，引发中耳积液。功能异常表现在吞咽、打哈欠等动作时，咽鼓管不能正常开放，导致中耳分泌物排出不畅，增加中耳炎发病风险，儿童因咽鼓管结构特点更易出现此类问题。与中耳炎的关联机制咽鼓管功能障碍使中耳内长期处于负压状态，黏膜肿胀、黏液分泌增加及纤毛运动障碍，易引发非化脓性中耳炎（如分泌性中耳炎），同时增加细菌感染机会，诱发化脓性中耳炎。免疫与环境因素01免疫系统发育与中耳炎易感性儿童免疫系统发育不完善，抵抗力较弱，易受病原体侵袭。全身性疾病如营养不良、贫血、糖尿病等会影响免疫功能，增加中耳炎发病几率。02中耳局部免疫防御机制中耳局部免疫功能异常，防御机制受损，导致病原体易在中耳内滋生繁殖，使慢性炎症持续存在，这是慢性中耳炎的重要病因之一。03环境因素对发病的影响被动吸烟、居住环境拥挤、群体看护环境暴露等环境因素会增加中耳炎发病风险。冬季和早春为发病高峰，与呼吸道病毒感染流行期重叠，潮湿气候地区分泌性中耳炎发病率显著升高。04变态反应与中耳炎关联过敏性鼻炎、哮喘等变态反应性疾病与分泌性中耳炎密切相关。过敏反应引发鼻黏膜水肿压迫咽鼓管，炎症介质释放增加中耳黏膜渗出，导致鼓室积液，约30%分泌性中耳炎患儿合并过敏性疾病。临床表现03急性中耳炎症状与体征

全身症状表现轻重不一，可有畏寒、发热、倦怠、食欲减退。小儿全身症状较重，常伴呕吐、腹泻等消化道症状。鼓膜一旦穿孔，体温即逐渐下降，全身症状明显减轻。

耳部局部症状耳深部痛，逐渐加重，如搏动性跳痛或刺痛，可向同侧头部或牙齿放射，吞咽及咳嗽时耳痛加重，耳痛剧烈者夜不能眠。鼓膜穿孔流脓后，耳痛顿减。开始感耳闷，继则听力渐降，伴耳鸣。耳痛剧烈者，听觉障碍常被忽略。有的患者可伴眩晕。鼓膜穿孔后耳内有液体流出，初为血水样，以后变为黏液脓性或纯脓性。

典型体征特点耳镜检查早期鼓膜松弛部充血，锤骨柄及紧张部周边可见放射状扩张的血管。继之鼓膜弥漫性充血、肿胀、向外膨出，正常标志难以辨识。鼓膜穿孔前，局部出现小黄点。开始穿孔一般甚小，不易看清，彻底清洁外耳道后，方可见到鼓膜穿孔处有闪烁搏动的亮点，有脓液自该处涌出。坏死型者鼓膜迅速融溃，形成大穿孔。耳部触诊乳突部可有轻微压痛，鼓窦区较明显。分泌性中耳炎症状与体征

核心症状表现以中耳积液和听力下降为主要特征，患者常主诉耳内闷胀感或堵塞感，按压耳屏后可暂时减轻；听力下降程度不一，头位前倾时可能改善；部分患者伴低调间歇性耳鸣，如"劈啪"声或流水声，头部运动或擤鼻时可出现气过水声。

儿童特殊表现儿童常因表述不清，表现为对声音反应迟钝、注意力不集中、学习成绩下降，婴幼儿可出现抓耳、摇头、哭闹不安或对父母呼唤不理睬等行为异常，部分患儿看电视时要求过大音量。

鼓膜特征性体征急性期鼓膜松弛部或全鼓膜充血、内陷，光锥缩短、变形或消失，锤骨柄向后上移位，锤骨短突明显外突；鼓室积液时鼓膜失去正常光泽，呈淡黄、橙红或琥珀色，慢性者可呈灰蓝或乳白色，透过鼓膜可见液平面（凹面向上弧形线）或气泡，头位变动时液平面与地面平行关系不变。

其他辅助体征鼓气耳镜检查示鼓膜活动度降低；耳部触诊乳突部一般无压痛，婴幼儿乳突发育不全更不明显；少数患者可出现轻微耳痛，急性发作期或继发感染时耳痛可能加重。耳溢液特征耳溢液可为间歇性或持续性，分泌物性质多为黏液性、黏脓性或脓性。非危险型流脓较稀薄、无臭味；危险型（如胆脂瘤型）流脓量不多但较稠，多为纯脓性并伴有异臭味，合并肉芽组织生长时可能混有血迹。听力下降表现听力下降程度不一，可为传导性聋、混合性聋或感音神经性聋，且呈进行性加重。因多为单耳发病，儿童常表现为对声音反应迟钝、注意力不集中或看电视时要求过大音量，易被忽视。耳鸣与全身症状部分患者可出现低调间歇性耳鸣，如“嗡嗡”声或“轰轰”声。全身症状多不明显，急性发作时可有怕冷、发热、乏力、食欲减退等，小儿全身症状可能较重，伴呕吐、腹泻等消化道症状。鼓膜穿孔特点鼓膜穿孔可分为紧张部穿孔和松弛部穿孔。紧张部穿孔包括中央性穿孔（位于鼓膜紧张部中央区域）和边缘性穿孔（穿孔边缘与鼓沟相连）；松弛部穿孔常见于胆脂瘤型中耳炎，鼓室内可见白色豆腐渣样胆脂瘤上皮。鼓室黏膜及相关体征鼓室黏膜可表现为充血、肿胀、肥厚或有肉芽组织生长，肉芽组织呈红色或粉红色，表面不光滑，触之易出血。耳部触诊时，乳突部可有轻微压痛，鼓窦区较明显，急性发作时压痛加剧。慢性化脓性中耳炎症状与体征特殊类型中耳炎表现结核性中耳炎

为特异性炎症，临床少见，需结合病史和病理检查明确诊断，可表现为中耳黏膜的慢性炎症及骨质破坏。放射性中耳炎

属于特殊类型中耳炎，多与头颈部放疗相关，需结合放疗病史及临床表现综合判断，可出现中耳黏膜损伤及功能障碍。真菌性中耳炎

由真菌感染引起，常表现为耳部瘙痒、流脓，分泌物可呈豆腐渣样，需进行真菌培养及药敏试验以明确诊断和治疗。诊断流程与检查04核心病史要素采集重点采集发病诱因（如近期上呼吸道感染、过敏史）、症状持续时间（急性病程通常<3周，慢性>3个月）、耳痛性质（急性多为剧烈跳痛，慢性多为钝痛或无明显疼痛）、耳流脓特点（颜色、黏稠度、气味）、听力下降程度及既往中耳炎发作史、治疗反应等。儿童患者行为特征观察儿童患者常无法准确表述症状，需询问家长其行为变化，如是否频繁抓耳、摇头、哭闹不安、对声音反应迟钝、注意力不集中或看电视时要求过大音量等，婴幼儿还需关注有无拒奶、呕吐等表现。典型症状识别要点急性化脓性中耳炎表现为突发耳痛、发热（儿童可达39℃以上）、鼓膜穿孔后耳流脓（初为血水样，后为黏脓性）；分泌性中耳炎以耳闷胀感、听力下降（头位前倾时可改善）、低调间歇性耳鸣（如“嗡嗡”声）为主要特征；慢性化脓性中耳炎则有长期耳流脓（可呈黏液性、黏脓性或脓性，胆脂瘤型伴恶臭）、听力进行性下降等表现。全身症状与并发症预警评估是否伴随全身症状，如畏寒、发热、倦怠、食欲减退（小儿可伴呕吐、腹泻等消化道症状）。重点关注有无提示并发症的高危症状，如剧烈头痛、喷射性呕吐、颈项强直（颅内并发症），眩晕、面瘫（颅外并发症）等，一旦出现需紧急处理。病史采集与症状评估耳镜检查与鼓膜评估

01急性中耳炎鼓膜特征早期鼓膜松弛部充血，锤骨柄及紧张部周边可见放射状扩张血管；继之鼓膜弥漫性充血、肿胀、向外膨出，正常标志难以辨识；穿孔前局部出现小黄点，穿孔后可见搏动性溢脓亮点。

02分泌性中耳炎鼓膜表现鼓膜内陷，光锥缩短、变形或消失，锤骨柄向后上移位，锤骨短突明显外突；鼓室积液时鼓膜呈淡黄、橙红或琥珀色，可见凹面向上的弧形液平面，头位变动时与地面平行关系不变，部分可见气泡。

03慢性化脓性中耳炎鼓膜分型单纯型可见鼓膜紧张部中央性穿孔，鼓室黏膜充血或苍白；骨疡型多为紧张部大穿孔或边缘性穿孔，鼓室内有肉芽或息肉；胆脂瘤型表现为鼓膜松弛部或紧张部后上边缘性穿孔，穿孔处可见白色胆脂瘤上皮。

04鼓膜活动度评估方法使用鼓气耳镜进行检查，通过挤压橡皮球改变外耳道压力，观察鼓膜活动情况。正常鼓膜活动良好，分泌性中耳炎时活动度降低，鼓膜穿孔时可见鼓膜振动。听力功能检查

纯音测听与听力损失评估通过标准听力计检测气导和骨导阈值，明确听力损失类型（传导性、感音神经性或混合性）及程度。急性中耳炎多为传导性聋，气导下降轻、中度不等；慢性化脓性中耳炎听力损失程度与病变范围相关，可呈传导性或混合性聋。

声导抗测试与中耳功能判断声导抗检测鼓室压力图，平坦型（B型）为分泌性中耳炎典型曲线，提示中耳积液；高负压型（C型）示咽鼓管功能不良，部分有鼓室积液。该检查对分泌性中耳炎诊断具有重要价值，可动态评估中耳压力及顺应性变化。

儿童行为测听技术应用针对婴幼儿采用视觉强化测听或游戏测听法，确保年龄适应性评估的准确性。儿童患者常因表述不清，需结合行为观察（如对声音反应迟钝、注意力不集中）进行听力功能判断，为后续治疗方案制定提供依据。

言语识别率与沟通功能评估采用标准化词表测试患者在安静及噪声环境下的言语理解能力，量化听力障碍对沟通功能的影响。尤其对于长期听力下降患者，言语识别率评估可反映其实际交流能力受损程度，指导康复干预策略。颞骨高分辨率CT扫描颞骨高分辨率CT扫描（层厚1mm）是评估中耳骨质结构的首选方法，可清晰显示乳突气房密度增高、听骨链破坏、胆脂瘤范围及周围骨质侵蚀情况，对慢性化脓性中耳炎、胆脂瘤型中耳炎及颅内并发症的诊断具有重要价值。鼓室积液的影像学特征分泌性中耳炎患者CT可见中耳系统气腔不同程度密度增高，部分病例可显示液平面；鼓膜内陷、鼓室黏膜增厚等改变也可通过CT明确，有助于与其他中耳疾病鉴别。并发症评估的影像学应用对于怀疑合并乳突炎、迷路炎、面神经麻痹或颅内并发症（如脑膜炎、脑脓肿）的患者，颞骨CT可明确感染扩散范围及骨质破坏程度，为手术干预提供关键依据，必要时需结合MRI进一步评估软组织病变及颅内情况。影像学检查实验室检查血常规检查急性化脓性中耳炎时，白细胞总数及中性粒细胞比例常升高，可反映感染的严重程度，鼓膜穿孔后血象通常逐渐恢复正常。分泌物培养与药敏试验鼓膜穿孔后，可取外耳道或鼓室脓液进行细菌培养及药敏试验，常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等，结果可指导敏感抗生素的选择。鼓室液体检查对于分泌性中耳炎，诊断性鼓膜穿刺抽出的积液可进行相关检查，如含糖量检测等，有助于与脑脊液耳漏等疾病相鉴别。治疗原则与方法05急性中耳炎治疗

抗感染治疗原则细菌感染明确或症状较重时，需尽早使用抗生素。首选口服阿莫西林，儿童剂量80-90mg/kg/d，成人500-1000mg/次，3次/日，疗程7-10天。青霉素过敏者可选用头孢类或大环内酯类抗生素。

局部用药规范鼓膜穿孔前可用2%酚甘油滴耳消炎止痛；鼓膜穿孔后立即停止使用，改用3%双氧水清洗外耳道脓液，再用0.3%氧氟沙星滴耳液等抗生素水溶液滴耳，每日3次。

对症支持治疗耳痛剧烈者可短期使用非甾体抗炎药，如布洛芬（成人400mg/次，每6-8小时1次）；体温超过38.5℃者进行退热治疗。全身症状重者给予补液等支持疗法。

手术干预指征与方式经规范药物治疗48-72小时症状无缓解（如持续高热、耳痛加剧、鼓膜膨隆明显），需行鼓膜切开术，切开位置选择鼓膜前下象限以利脓液引流。分泌性中耳炎治疗病因治疗积极治疗鼻咽或鼻腔疾病，如腺样体切除术、鼻中隔矫正术、下鼻甲手术、鼻息肉摘除术等。扁桃体特别肥大，且与分泌性中耳炎复发有关者，应作扁桃体摘除术。药物治疗抗生素：急性期可根据病变严重程度选用合适的抗生素，一般可用青霉素类、头孢菌素类等药物。糖皮质激素：地塞米松或泼尼松等口服，作短期治疗。黏液促排剂：可调节咽鼓管及鼓室内黏膜生理功能，促进鼓室内积液排除，改善黏膜黏液毯的清理作用，常用药物有桉柠蒎肠溶软胶囊等。减充血剂：可改善咽鼓管通气功能，常用药物有麻黄碱滴鼻液等，但使用时间一般不超过7天。咽鼓管吹张可采用捏鼻鼓气法、波氏球法或导管法。尚可经导管向咽鼓管咽口吹入泼尼松龙，隔日1次，每次每侧1ml，共3-6次。手术治疗鼓膜穿刺抽液：成人用局麻。以针尖斜面较短的7号针头，在无菌操作下从鼓膜前下方刺入鼓室，抽吸积液。必要时可重复穿刺，亦可于抽液后注入糖皮质激素类药物。鼓膜切开术：液体较黏稠，鼓膜穿刺不能吸尽；小儿不合作，局麻下无法作鼓膜穿刺时，应作鼓膜切开术。鼓膜置管术：病情迁延不愈或反复发作者；中耳积液过于黏稠不易排出者；头部放疗后咽鼓管功能短期内难以恢复正常者，均应考虑鼓膜置管术，以改善通气引流，促使咽鼓管恢复功能。通气管留置时间一般为6-8周，最长可达半年至1年。慢性化脓性中耳炎治疗

药物治疗原则急性发作期根据分泌物培养及药敏试验结果选用敏感抗生素，局部用3%过氧化氢溶液清洁后滴用抗生素滴耳液；合并真菌感染时加用抗真菌药物。

手术治疗指征与方式鼓膜穿孔者可行鼓膜修补术；合并听骨链破坏者行鼓室成形术重建听力；胆脂瘤型中耳炎需尽早行乳突根治术彻底清除病灶，防止并发症。

局部用药规范流脓期用3%过氧化氢清洗外耳道及鼓室脓液，再用0.3%氧氟沙星滴耳液等抗生素滴耳液，每日3次；避免使用粉剂以免堵塞引流。

病因治疗与合并症处理积极治疗鼻腔、鼻窦、咽部与鼻咽部慢性疾病，如肥厚性鼻炎、慢性鼻窦炎、腺样体肥大、慢性扁桃体炎等，有助于防止中耳炎复发。鼓膜切开术指征适用于急性化脓性中耳炎鼓膜膨隆明显、全身症状重，或药物治疗48-72小时无缓解者，以通畅引流脓液。鼓膜置管术指征针对反复发作的分泌性中耳炎伴听力下降持续未缓解，或鼓室积液黏稠难以自行吸收者，通气管留置时间一般为6-12个月。鼓膜修补术指征用于慢性化脓性中耳炎单纯型干耳3个月以上、咽鼓管功能正常者，或遗留干性鼓膜穿孔影响听力者，常用自体颞肌筋膜移植。乳突根治术指征适用于慢性化脓性中耳炎胆脂瘤型、合并骨质破坏或颅内并发症者，需彻底清除胆脂瘤及病变组织，预防复发。鼓室成形术指征针对听骨链破坏的骨疡型或胆脂瘤型中耳炎患者，在清除病灶基础上重建听骨链，改善听力功能，可同期或分期进行。手术治疗指征与方式特殊人群治疗策略

儿童患者治疗要点儿童咽鼓管短、平、宽，易患中耳炎。需结合行为观察与检查鉴别分泌性中耳炎；抗生素疗程需足（10天），避免转为慢性；反复发作时评估腺样体，4岁以上可考虑手术。

孕妇患者用药规范孕妇禁用喹诺酮类（影响胎儿软骨发育）及氨基糖苷类（耳毒性）抗生素，首选阿莫西林或头孢类；局部用药可选择氧氟沙星滴耳液（吸收少，相对安全）。

糖尿病患者干预措施糖尿病患者因免疫力低下，感染易扩散（如坏死性外耳道炎），需严格控制血糖（空腹＜7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L），加强局部清创（每日2次），延长抗生素疗程至2-3周。

免疫缺陷患者处理原则免疫缺陷患者（如HIV感染者或化疗后儿童）易继发真菌或非典型病原体感染，需强化病原学检查并延长抗感染疗程，必要时联合免疫调节治疗。并发症防控06鼓膜穿孔表现为耳痛突然减轻伴耳道流脓，需通过耳镜检查确认穿孔范围及是否伴随感染扩散至乳突或颅内结构。脑膜炎头痛、颈强直伴高热提示可能发生颅内感染，需立即进行腰椎穿刺及脑脊液分析以明确病原体。迷路炎患者出现眩晕、恶心呕吐及听力急剧下降，需结合前庭功能检查和颞骨CT评估内耳受累程度。面神经麻痹同侧面部肌肉运动障碍可能提示炎症波及面神经管，需通过神经电生理检测确定损伤定位。常见并发症识别急症处理流程

脓液引流操作对鼓室积脓患者行鼓膜切开术，使用无菌吸引器清除脓液并留取标本培养，术后局部应用抗生素滴耳液。

激素冲击治疗针对突发性感音神经性耳聋患者，静脉注射地塞米松配合高压氧舱治疗以挽救听力功能。

颅内压监测疑似颅内并发症者需持续监测颅内压，必要时行去骨瓣减压术并联合广谱抗生素覆盖耐药菌。

多学科会诊机制建立耳鼻喉科、神经外科和感染科联合诊疗小组，对复杂病例进行实时病情评估和治疗方案调整。预防策略疫苗接种计划推广肺炎球菌疫苗和流感疫苗接种，特别针对反复发作中耳炎的儿童及免疫功能低下人群。5岁以下儿童优先接种13价或15价结合型肺炎球菌疫苗（PCV13/PCV15），2岁以上高危人群可联合接种23价多糖疫苗（PPV23），能有效降低肺炎链球菌导致中耳炎的发病率。环境控制措施建议保持室内湿度40-60%，避免二手烟暴露，对过敏性鼻炎患者进行脱敏治疗以减少中耳炎诱因。婴幼儿采用半坐位吸乳，避免平卧哺乳导致的乳汁反流；游泳或洗头时可佩戴耳塞，耳内进水后及时用干净棉签轻拭外耳道，鼓膜穿孔者禁止跳水或潜水。咽鼓管功能训练指导患者进行瓦尔萨尔瓦动作和吞咽训练，定期复查声导抗测试评估咽鼓管通气功能改善情况。积极治疗鼻腔、鼻窦、咽部与鼻咽部慢性疾病，如肥厚性鼻炎、慢性鼻窦炎、腺样体肥大